Đặc điểm về tiền sử dùng thuốc dự phòng

II. Tiền sử:

2. Tiền sử gia đình:

4.1.10. Đặc điểm về tiền sử dùng thuốc dự phòng

Điều trị dự phòng kiểm soát HPQ ngoài cơn rất quan trọng, 85% các trường hợp tử vong có thể tránh được nếu gia đình, xã hội, thầy thuốc và bệnh nhân quan tâm hơn đến HPQ [71].

Trong bảng 3.15 cho thấy ở cả hai nhóm thì tỷ lệ bệnh nhân không dùng thuốc dự phòng cao hơn bệnh nhân có dùng thuốc dự phòng (tỷ lệ bệnh nhân không dùng thuốc dự phòng ở nhóm có VMDU: 64,7%, nhóm không VMDU: 68,8%). Kết quả này của chúng tôi gần tương tự với kết quả của Trần Thúy Hạnh, Nguyễn Văn Đoàn là 62,1% khi nghiên cứu ở lứa tuổi > 15 tuổi [72]; kết quả của Phạm Thị Thùy Dương là 70,9% và có thấp hơn so với kết quả nghiên cứu AIRIAP 1 được thực hiện vào năm 2000: không điều trị dự phòng hen ở Châu Á- Thái Bình Dương là 85,9%, còn ở Việt Nam là 78,7% [73]. Dựa vào kết quả trên chúng ta thấy có sự cải thiện trong việc điều trị dự phòng hen ở Việt Nam trong những năm gần đây, mặc dù tỷ lệ bệnh nhân có dùng thuốc dự phòng còn thấp. Điều này bắt nguồn từ nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó quan trọng nhất là sự thiếu hiểu biết của một số người

dân Việt Nam về HPQ và các thuốc điều trị hen như sợ tác dụng phụ của thuốc khi dùng thường xuyên hàng ngày nhất là khi không có cơn khó thở, tốn kém. Do vậy, cần đẩy mạnh hơn nữa việc tuyên truyền giáo dục nâng cao nhận thức của người dân trong việc phòng ngừa cơn hen là việc làm hết sức cần thiết.

Trong số bệnh nhân có dùng thuốc dự phòng thì ở cả hai nhóm loại thuốc dự phòng mà bệnh nhân chủ yếu là ICS + LABA và hầu hết bệnh nhân biết sử dụng thuốc đúng cách. Kết quả chúng tôi có cao hơn nghiên cứu của Điều này chứng tỏ vai trò của người thầy thuốc cũng như công tác tuyên truyền kiểm soát hen trong những năm gần đây của nước ta rất tốt trong việc điều trị dự phòng hen và việc hướng dẫn sử dụng bình xịt, hít dự phòng đối với những bệnh nhân quan tâm đến vấn đề sức khỏe của mình.

4.1.11. Đặc điểm về mức độ kiểm soát HPQ

Các nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy tỷ lệ bệnh nhân hen chưa được kiểm soát ở Việt Nam hiện còn khá cao và có nhiều điểm tương đồng với tình trạng chung trong khu vực. Theo nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng và Ngô Thị Xuân (2008), các tác giả đã sử dụng bộ câu hỏi ACT để đánh giá mức độ kiểm soát hen ở 72 trẻ em mắc hen, kết quả cho thấy có 52,8% số trẻ chưa đạt được kiểm soát hen. Trong nghiên cứu của Trần Thúy Hạnh, Nguyễn Văn Đoàn và cộng sự đã sử dụng bộ câu hỏi ACT để đánh giá mức độ kiểm soát hen trên 509 bệnh nhân mắc hen ở độ tuổi ≥ 12 tuổi thì có 60,3% số trường hợp không kiểm soát hen [72]. Theo nghiên cứu AIRIAP 2 được tiến hành vào năm 2006, trên tổng số 4805 bệnh nhân hen, tỷ lệ bệnh nhân không kiểm soát được hen theo tiêu chuẩn GINA là 34,7% và theo bộ câu hỏi ACT là 43,6%.

Những hạn chế trong kết qủa điều trị kiểm soát hen cũng xảy ra cả ở những khu vực có nền kinh tế phát triển như Mỹ, Tây Âu. Theo một nghiên cứu được thực hiện năm 2008 ở 5 nước Tây Âu là Pháp, Đức, Italy, Tây Ban Nha và Anh, có tới 56,6% trong số 3619 người bệnh hen ≥ 18 tuổi phỏng vấn chưa đạt được kiểm soát hen khi đánh giá bằng bộ câu hỏi ACT [74].

Trong nghiên cứu của chúng tôi khi khảo sát mức độ kiểm soát HPQ theo thang điểm ACT và CARAT (bảng 3.17, 3.18) thì đều có 100% bệnh nhân HPQ chưa được kiểm soát hen. Kết quả của chúng tôi cao hơn nhiều so với các nghiên cứu trên. Điều này có thể giải thích các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết là bệnh nhân phải nhập viện điều trị do chưa được kiểm soát được hen còn các đối tượng trong các nghiên cứu trên là những bệnh nhân ở cộng đồng, các đối tượng này có cả những bệnh nhân đã kiểm soát được hen.

4.2. Mối liên quan giữa viêm mũi dị ứng và hen phế quản

4.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân phế quản có viêm mũi dị ứng

Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 84 bệnh nhân HPQ thấy có 81% bệnh nhân có kèm theo VMDU.

Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước. Theo tác giả Nguyễn Thị Thu Oanh (2006) có 70% bệnh nhân hen có VMDU [75]. Theo A Navarro, A Valero, B Juliá, S Quirce (2008) nghiên cứu trên 942 bệnh nhân hen có 89.5% trường hợp có VMDU [76].

Người ta nhận thấy trong VMDU niêm mạc mũi là cơ quan quan trọng nhất, là cơ quan đầu tiên tiếp xúc với sự thay đổi khí hậu, độ ẩm, đồng thời cũng là cơ quan đầu tiên tiếp xúc với các dị nguyên hô hấp, sự ô nhiễm môi trường, khói bụi, hóa chất… Do đó trên một người đã có cơ địa mẫn cảm lại sống và tiếp xúc với các yếu tố thuận lợi như trên thì VMDU chiếm tỷ lệ rất

cao và đặc biệt trên bệnh nhân HPQ thì tỷ lệ này càng cao hơn nữa. Điều này càng minh chứng cho cơ chế viêm một đường thở bao gồm cả viêm mũi dị ứng và hen phế quản. Hai bệnh lý trên thường đi song hành với nhau, tác động qua lại ảnh hưởng lẫn nhau trong diễn biến bệnh và mức độ kiểm soát bệnh. Do đó muốn đạt được hiệu quả quản lý bệnh hen tốt thì vấn đề chẩn đoán và điều trị kết hợp viêm mũi dị ứng đóng vai trò rất quan trọng.

4.2.2. Mối liên quan về mặt thời gian giữa VMDU và HPQ

- Thời gian xuất hiện các triệu chứng HPQ và VMDU:

Khi tìm hiểu mối liên quan về mặt thời gian giữa VMDU với HPQ chúng tôi nhận thấy thời gian trung bình mắc VMDU (34,12 ± 15,53) cao hơn thời gian mắc HPQ (26,9 ± 14,44), trong đó chủ yếu ở cả hai nhóm bệnh nhân có thời gian mắc HPQ và VMDU là trên 20 năm và có tới 92,65% bệnh nhân mắc VMDU trước HPQ, 4,45% số bệnh nhân mắc HPQ cùng lúc với VMDU, 2,9% mắc HPQ trước VMDU. Điều đó có nghĩa là VMDU là một trong những yếu tố nguy cơ làm xuất hiện bệnh HPQ. Có thể giải thích là do HPQ và VMDU có cùng cơ chế bệnh sinh thuộc loại hình type 1, có cùng các dị nguyên hô hấp, niêm mạc mũi và niêm mạc phế quản cùng là niêm mạc biểu mô đường hô hấp, do đó khi niêm mạc mũi bị mẫn cảm trong VMDU rất dễ kéo theo xuất hiện HPQ. Kết quả này càng củng cố cho giả thuyết “Một đường thở- một bệnh lý” (One airway- one disease).

Kết quả trên của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu của nhiều tác giả khác. Nghiên cứu của Pawankar cho biết có 73% số trường hợp có các triệu chứng của VMDU trước khi được chẩn đoán hen. Một nghiên cứu của Settipane trên 1021 thanh niên cho thấy 10,5% số trẻ được chẩn đoán VMDU lúc nhỏ sẽ mắc hen phế quản lúc trưởng thành, trong khi chỉ có 3,6% số trẻ không VMDU sẽ mắc hen lúc trưởng thành [29][37].

- Thời gian nằm viện điều trị của đối tượng nghiên cứu

Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.22 cho thấy thời gian gian nằm viện của nhóm hen có VMDU lâu hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm hen đơn thuần. Điều này cũng có thể giải thích cho một số nghiên cứu cho rằng HPQ kết hợp VMDU có thời gian nằm viện lâu hơn, chi phí tốn kém hơn. Vì vậy cần phát hiện, quản lý và điều trị tốt VMDU ở bệnh nhân HPQ.

4.2.3. Mức độ nặng của hen phế quản khi mới vào viện.

Kết quả ở bảng 3.25 cho thấy khi nghiên cứu riêng trên nhóm bệnh nhân HPQ có VMDU, chúng tôi thấy rằng 83,8% bệnh nhân hen có VMDU ở mức độ vừa. Số bệnh nhân hen nặng chiếm tỷ lệ 10,3%, số bệnh nhân hen nhẹ chiếm tỷ lệ 4,4% và hen mức độ rất nặng chiếm 1,5%.

Tuy nhiên khi tiến hành so sánh với nhóm bệnh nhân hen đơn thuần, chúng tôi nhận thấy trong nhóm này số hen mức độ vừa cũng chiếm đa số (81,2% số trường hợp). Nhưng ở nhóm bệnh nhân hen có VMDU có tỷ lệ mắc hen nặng cao hơn (10,3%) so với nhóm hen đơn thuần (6,3%), ngược lại tỷ lệ mắc hen nhẹ lại thấp hơn (4,4% so với 12,5%). Điều này có thể cho thấy VMDU cũng ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng của HPQ…..

4.2.4. Mối liên quan giữa VMDU và mức độ kiểm soát HPQ

Nhiều nghiên cứu gần đây ngày càng củng cố thêm về mối liên quan giữa viêm mũi dị ứng và hen phế quản. Trong một nghiên cứu dịch tễ của tác giả Ohta tiến hành tại Nhật Bản năm 2011 cho thấy VMDU liên quan mật thiết đến mức độ kiểm soát hen phế quản theo phân loại của GINA 2008. Tỷ lệ trẻ VMDU mắc hen phế quản ở mức độ không kiểm soát và kiểm soát một phần lần lượt là 29,7% và 25,4%, trong khi tỷ lệ này ở nhóm trẻ không có VMDU chỉ là 22,8% và 18% [27]. Một nghiên cứu khác mới được công bố trong năm nay của Boulay và cộng sự khẳng định không những mức độ nặng của VMDU mà tần suất của VMDU cũng có ảnh hưởng đến mức độ nặng và khả năng kiểm soát hen phế quản [27][39].

Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.24 cho thấy tỷ lệ không kiểm soát được HPQ theo GINA khá cao (90.5%) và không có trường hợp nào kiểm soát được HPQ. Ở cả hai nhóm bệnh nhân đều có số trường hợp HPQ không được kiểm soát chiếm tỷ lệ cao (91.2% và 87.5%). Điều này có thể giải thích vì các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết ở trong tình trạng không kiểm soát được HPQ nên phải nhập viện để điều trị.

Ở nhóm HPQ không có VMDU có tỷ lệ bệnh nhân được kiểm soát hen một phần có xu hướng cao hơn ở nhóm HPQ có VMDU (12,5% so với 8,8%). Kết quả bảng 3.25 cho thấy bệnh nhân VMDU trung bình- nặng có tỷ lệ không kiểm soát được hen cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân VMDU mức độ nhẹ với p<0,05.

Ở bảng 3.26 chúng ta thấy rằng bệnh nhân VMDU dai dẳng thì có tỷ lệ không kiểm soát được hen cao hơn bệnh nhân VMDU gián đoạn có cùng mức độ kiểm soát hen. Tuy nhiên, chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt giữa các mức độ kiểm soát HPQ với các tần suất VMDU. Điều này có thể do số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế, thời gian nghiên cứu chưa đủ dài để đánh giá mối liên quan này.

4.2.5. Mối liên quan giữa VMDU với mức độ nặng HPQ

Tìm hiểu về mối liên quan giữa VMDU với HPQ, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mức độ nặng của VMDU tương quan mật thiết với mức độ nặng của hen phế quản. Những bệnh nhân VMDU mức độ trung bình- nặng có nguy cơ bị bệnh HPQ nặng hơn so với những bệnh nhân VMDU nhẹ. Tỷ lệ bệnh nhân hen mức độ nặng kèm VMDU mức độ trung bình- nặng là 53,8%, cao hơn hẳn tỷ lệ bệnh nhân hen mức độ nặng kèm VMDU mức độ nhẹ (1,8%). Ngoài ra tất cả bệnh nhân HPQ mức độ nhẹ đều chỉ bị VMDU mức độ nhẹ, không có bệnh nhân hen mức độ nhẹ nào mắc VMDU mức độ trung bình- nặng. Sự khác biệt trên có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu trên 84 bệnh nhân HPQ được điều trị và quản lý tại khoa Dị ứng- Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch mai từ tháng 11/2012 đến tháng 7/2013 chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hen phế quản có viêm mũi dị ứng

- Tuổi trung bình của nhóm HPQ có VMDU: 49,15 ± 14,63 (tuổi). - Tỷ lệ nữ/ nam là 2,8/ 1.

- Các triệu chứng đầu tiên của HPQ phần lớn xuất hiện ở lứa tuổi khoảng 20 tuổi (20,49 ± 1,16).

- Các yếu tố gây khởi phát cơn HPQ chủ yếu là thay đổi thời tiết (80,9% đối với nhóm có VMDU và 81,3% đối với nhóm không VMDU), tiếp đến là nhiễm khuẩn hô hấp (nhóm có VMDU: 66,2%; nhóm không VMDU: 62,5%) và đặc biệt là đối với nhóm HPQ có VMDU thì VMDU là một trong những yếu tố quan trọng gây khởi phát cơn HPQ (79,4%).

- Tỷ lệ mức độ nhẹ, vừa, nặng và rất nặng trong đợt kịch phát HPQ của nhóm có VMDU lần lượt là: 4,4%, 83,8%, 10,3%, 1,5%.

- Các triệu chứng thường gặp nhất của VMDU là: Hắt hơi (92,6%), ngứa mũi (79,4%), chảy mũi (76,5%) và ngạt mũi (73,5%).

- Đa số bệnh nhân HPQ trong nghiên cứu không dùng thuốc điều trị dự phòng (đối với nhóm có VMDU: 64,7%, nhóm không VMDU: 68,8%). Loại thuốc dự phòng bệnh nhân hay dùng là ICS + LABA (nhóm có VMDU: 69,1%, nhóm không VMDU: 68,8%).

Trong số những bệnh nhân có dùng thuốc dự phòng thì đa số các bệnh nhân biết sử dụng thuốc dự phòng đúng cách.

- Giá trị trung bình nồng độ IgE của nhóm hen có VMDU (687,075

± 648,578) cao hơn có ý nghĩa thống kê với nhóm hen đơn thuần (352,912 ± 266,077).

- Các bệnh nhân HPQ có VMDU trong nghiên cứu có xu hướng toan hô hấp hơn so với nhóm HPQ không VMDU.

- Thông số FEV1 của nhóm bệnh nhân hen có VMDU (64,03 ±

12,76%) thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân hen đơn thuần (70,67 ± 5,57%).

- Số bệnh nhân VMDU mức độ trung bình gián đoạn và trung bình- nặng dai dẳng chiếm 52,9% trong nghiên cứu.

- Phần lớn bệnh nhân xuất hiện triệu chứng VMDU vào mùa đông (67,6%) và mùa xuân (61,8%). 100% số bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng VMDU lúc thay đổi thời tiết.

2. Mối liên quan giữa hen phế quản và viêm mũi dị ứng

- Tỷ lệ bệnh nhân HPQ có VMDU chiếm tỷ lệ khá cao 81%.

- 92,65% trường hợp có triệu chứng VMDU trước khi được chẩn đoán mắc HPQ, 4,45% trường hợp xuất hiện VMDU cùng với HPQ, 2,9% VMDU xuất hiện sau HPQ.

- Thời gian xuất hiện HPQ sau VMDU chủ yếu là ≤ 5 năm.

- Thời gian nằm viện của nhóm HPQ có VMDU cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm hen đơn thuần (14,7 ± 13,19 so với 9,22 ± 7,06 ngày).

- Số bệnh nhân HPQ mức độ nặng trong nhóm bệnh nhân có VMDU (10,3%) chiếm tỷ lệ cao hơn hen cùng mức độ ở nhóm hen không có VMDU (6,3%), trong khi tỷ lệ bệnh nhân hen có mức độ hen nhẹ (12,5%) lại chiếm tỷ lệ cao hơn so với hen cùng mức độ ở nhóm hen có VMDU (4,4%).

- Số bệnh nhân VMDU trung bình- nặng có đợt kịch phát hen nặng và không kiểm soát được hen cao hơn có ý nghĩa thống kê so với số bệnh nhân VMDU nhẹ mắc hen ở mức độ tương ứng.

KIẾN NGHỊ

Viêm mũi dị ứng và hen phế quản là hai bệnh lý thường đi song hành với nhau, tác động qua lại ảnh hưởng lẫn nhau. Do đó trong quá trình điều trị hen phế quản phải lưu ý chẩn đoán sớm và điều trị đồng thời cả viêm mũi dị ứng để làm giảm mức độ nặng của hen, giảm thời gian nằm viện và góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Tăng cường công tác truyền thông nâng cao nhận thức của người dân về bệnh HPQ và VMDU, hướng dẫn tầm quan trọng của việc điều trị dự phòng HPQ đúng cách.

1. Nguyễn Năng An (1997). “Hen phế quản”. Chuyên nghành dị ứng học, NXB Y học Hà Nội, tr. 50- 67.

2. C. Serrano, A. Valero, and C. Picado (2005) “Allergic rhinitis and

asthma one airway one disease”

3. Nguyễn Năng An (2006). “Tiếp cận mới trong chẩn đoán và điều trị hen

theo GINA”. Sinh hoạt khoa học chuyên đề hen phế quản, Hà Nội 2/ 2006.

4. Nathan RA, Meltzer EO, Selner JC, Storms W (1997). “Prevalence

of allergic rhinitis in the United States”. J Allergy Clin Immunol.

99:S808-14.

5. Von Mutius E (1998).“The rising trends in asthma and allergic

disease”. Clin Exp Allergy. 28 Suppl 5:45-9.

6. Corey JP, Kemker BJ, Branca JT, Kuo F, Chang Y, Gliklich RE

(2000). “Health status in allergic rhinitis”. Otolaryngol Head Neck Surg, 122 (5), p.681.

7. Leynaert B, Neukirch C, Kony S, Guenegou A, Bosquet J, Aubier M, et al (2004). “Association between asthma and rhinitis according to