II. Tiền sử:
2. Tiền sử gia đình:
4.1.7. Đặc điểm về phân loại VMDU
Theo phân loại của ARIA chia VMDU thành 4 nhóm: nhẹ gián đoạn, nhẹ dai dẳng, trung bình- nặng gián đoạn và trung bình- nặng dai dẳng [14]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 3.4) cho thấy tỷ lệ VMDU gián đoạn là 44,1%, VMDU dai dẳng 55,9%, VMDU mức độ nhẹ là 47,1% và VMDU mức độ trung bình- nặng có tỷ lệ là 52,9%.
Nghiên cứu của Bousquet và cộng sự (2005) trên 591 bệnh nhân VMDU thấy rằng chiếm đa số là VMDU mức độ trung bình- nặng dai dẳng (59%) [25]. Trong một nghiên cứu khác của Todo- Bom tiến hành năm 2007 tại Bồ Đào Nha thì tỷ lệ VMDU gián đoạn là 48% và VMDU dai dẳng là 52% [68]. Vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đối đồng nhất với các nghiên cứu trên thế giới.
4.1.8. Đánh giá một số thông số đo chức năng hô hấp của đối tượng nghiên cứu
Kết quả chức năng hô hấp phụ thuộc vào tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, mức độ tắc nghen đường thở và tổn thương phổi. Các chỉ số quan trọng đánh giá rối loạn thông khí tắc nghẽn, mức độ hồi phục của sự tắc nghẽn và đánh giá vi trí tắc nghẽn là FVC, FEV1, PEF, FEF25- 75.
Hen phế quản gây co thắt phế quản, tăng tiết dịch đường thở, phù nề niêm mạc đường thở, hậu quả là tắc nghẽn đường thở và biểu hiện trên thăm dò chức năng thông khí phổi bằng rối loạn thông khí tắc nghẽn. 100% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được đo chức năng hô hấp và làm test phục hồi phế quản có kết quả dương tính. Bảng 3.8 cho thấy các thông số đo chức năng hô hấp của bệnh nhân HPQ có VMDU thấp hơn so với các số đo tương ứng của nhóm bệnh nhân HPQ đơn thuần. Với nhóm có VMDU, giá trị trung bình thông số FEV1 là 64,03 ± 12,76% và thông số FEV1/FVC là 72,82
± 8,37%; ở nhóm bênh nhân hen đơn thuần thông số FEV1 cao hơn 70,67 ±
5,57%, còn giá trị trung bình của FEV1/FVC là 76,42 ± 4,24%. Chúng tôi cũng thấy rằng giá trị trung bình của các thông số FEF25%, FEF75% dùng để đánh giá sự tắc nghẽn của các đường thở nhỏ cũng giảm tương tự như trên. Điều này cho thấy VMDU làm nặng hơn mức độ tắc nghẽn đường thở của bệnh nhân HPQ.
4.1.9. Đánh giá một số xét nghiệm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
- Các xét nghiệm về tình trạng dị ứng: nồng độ IgE và bạch cầu ái toan trong máu bệnh nhân HPQ:
Phân tích kết quả xét nghiệm về tình trạng dị ứng của đối tượng nghiên cứu cho thấy hầu hết các bệnh nhân đều có sự gia tăng đáng kể nồng độ IgE toàn phần cũng như số lượng bạch cầu ái toan trong máu. Tỷ lệ bệnh nhân có tăng IgE trong nhóm hen có VMDU là 88,2%, tỷ lệ có tăng bạch cầu ái toan
trên 0,5G/L là 41,2%. Giá trị trung bình IgE toàn phần của nhóm bệnh nhân hen có VMDU cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân hen đơn thuần. Điều đó chứng tỏ nồng độ IgE toàn phần cao có liên quan chặt chẽ với các bệnh dị ứng đặc biệt là HPQ kết hợp với VMDU ở mọi lứa tuổi. Năm 1989, Burrows và cộng sự đã chứng minh được mối liên quan giữa tổng lượng IgE trong máu và quá trình tiến triển của bệnh HPQ [69]. Các nghiên cứu về dịch tễ học cũng cho thấy vai trò quan trọng của IgE trong các đáp ứng với dị ứng biểu hiện ở đường hô hấp. HPQ là bệnh có mối tương quan với sự tăng nồng độ IgE trong máu [70]. Năm 1996, Suyer và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 1916 người từ 20- 44 tuổi. Kết quả nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa IgE toàn phần với các đợt cấp của HPQ. Ngoài ra, theo nghiên cứu của một số tác giả cho rằng ở thể hen có kèm theo một số các bệnh dị ứng khác như VMDU…có nồng độ IgE tăng cao hơn thể hen khởi phát bệnh muộn [62][63].
Cũng tương tự như nồng độ IgE trong máu, mối quan hệ giữa HPQ và BCAT được phát hiện từ khi loại tế bào này mới được tìm ra. Số lượng BCAT tăng trong máu, đờm và dịch rửa mũi – dịch rửa phế quản tương quan chặt chẽ với biểu hiện lâm sàng và chức năng hô hấp của bệnh nhân HPQ50, 52. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tăng BCAT và giá trị trung bình BCAT của nhóm có VMDU có xu hướng cao hơn nhóm không VMDU. Theo nghiên cứu của N. Ghavanian và cộng sự (1990), tỷ lệ bệnh nhân HPQ có tăng BCAT trong máu là 70%50, theo Vương Thị Tâm (1993) là 29%22, theo Nguyễn Hữu Trường: 17,14%. Đáng lưu ý các nghiên cứu trên được tiến hành khi bệnh nhân đang trong giai đoạn ổn định còn các bệnh nhân của nghiên cứu này đều đang trong đợt cấp của bệnh. Tạ Bá Thắng, Bùi Xuân Tám và cộng sự nghiên cứu các bệnh nhân trong đợt cấp của HPQ cũng chỉ phát hiện 22% có tăng BCAT máu ngoại vi22.
- Đặc điểm về khí máu động mạch:
Theo kết quả nghiên cứu (bảng 3.11) cho thấy các chỉ số khí máu động mạch ở nhóm có VMDU có sự khác nhau tuy không đáng kể so với nhóm không có VMDU; chỉ số pH trung bình của nhóm bệnh nhân hen có VMDU (7,35 ± 0,35) thấp hơn nhóm hen đơn thuần (7,37 ± 0,20); chỉ số PaCO2 trung bình của nhóm bệnh nhân hen có VMDU (39,26 ± 6,53) cao hơn nhóm hen đơn thuần (36,72 ± 5,20); chỉ số PaO2 trung bình của nhóm bệnh nhân hen có VMDU (85,28 ± 9,37) thấp hơn nhóm hen đơn thuần (89,67 ± 8,70); chỉ số HCO3 trung bình của nhóm bệnh nhân hen có VMDU (24,27 ± 2,18) cao hơn nhóm hen đơn thuần (23,10 ± 2,28). Kết quả thể hiện bệnh nhên hen có VMDU có biểu hiện của nhiễm toan hô hấp do thiếu Oxy và ứ trệ CO2, hậu quả của việc tắc nghẽn đường thở nặng hơn.
- Đặc điểm về hình ảnh nội soi tai mũi họng, XQ phổi, Blondau, Hirtz:
Những biểu hiện trên XQ phổi của bệnh nhân HPQ tương đối nghèo nàn và không điển hình. Trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu có hình ảnh XQ phổi bình thường ở cả hai nhóm đối tượng nghiên cứu.
Chụp XQ phổi thông thường mặc dù độ nhạy thấp hơn so với các phương pháp khác trong việc phát hiện các tổn thương phổi (chụp cắt lớp lồng ngực, … ) nhưng tương đối đơn giản, dễ thực hiện, ít tốn kém, không xâm lấn và có giá trị trong việc phân biệt HPQ với một số bệnh phổi khác.
Trên hình ảnh XQ xoang thì ở cả hai nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là bình thường. Ở nhóm bệnh nhân hen có VMDU có tỷ lệ viêm xoang (44,1%) cao hơn nhóm hen đơn thuần (37,5%). Điều này có thể giải thích ở bệnh nhân VMDU lâu năm nếu không điều trị tốt thì có thể dẫn tới bội nhiễm và viêm xoang.
Nội soi tai mũi họng là một trong những phương pháp đơn giản, dễ thực hiện nhằm phát hiện một số bệnh lý mũi xoang hay chẩn đoán phân biệt VMDU và một số bệnh mũi xoang khác. Trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm bệnh nhân hen có VMDU kết quả nội soi tai mũi họng là VMDU chiếm tỷ lệ cao nhất (86,8%), tiếp đến là polype - vẹo vách ngăn mũi (19,1%). Ở nhóm hen đơn thuần thì tỷ lệ nội soi mũi họng bình thường là chủ yếu 62,5%, tiếp đến là viêm xoang (31,3%). Điều này chứng tỏ ở nhóm có VMDU thì tình trạng VMDU lâu ngày làm tỷ lệ polype - vẹo vách ngăn mũi tăng lên ngược lại ở nhóm hen đơn thuần thì tình trạng viêm xoang chiếm tỷ lệ cao hơn có thể do tình trạng viêm xoang có trước rồi dẫn đến HPQ.
4.1.10. Đặc điểm về tiền sử dùng thuốc dự phòng
Điều trị dự phòng kiểm soát HPQ ngoài cơn rất quan trọng, 85% các trường hợp tử vong có thể tránh được nếu gia đình, xã hội, thầy thuốc và bệnh nhân quan tâm hơn đến HPQ [71].
Trong bảng 3.15 cho thấy ở cả hai nhóm thì tỷ lệ bệnh nhân không dùng thuốc dự phòng cao hơn bệnh nhân có dùng thuốc dự phòng (tỷ lệ bệnh nhân không dùng thuốc dự phòng ở nhóm có VMDU: 64,7%, nhóm không VMDU: 68,8%). Kết quả này của chúng tôi gần tương tự với kết quả của Trần Thúy Hạnh, Nguyễn Văn Đoàn là 62,1% khi nghiên cứu ở lứa tuổi > 15 tuổi [72]; kết quả của Phạm Thị Thùy Dương là 70,9% và có thấp hơn so với kết quả nghiên cứu AIRIAP 1 được thực hiện vào năm 2000: không điều trị dự phòng hen ở Châu Á- Thái Bình Dương là 85,9%, còn ở Việt Nam là 78,7% [73]. Dựa vào kết quả trên chúng ta thấy có sự cải thiện trong việc điều trị dự phòng hen ở Việt Nam trong những năm gần đây, mặc dù tỷ lệ bệnh nhân có dùng thuốc dự phòng còn thấp. Điều này bắt nguồn từ nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó quan trọng nhất là sự thiếu hiểu biết của một số người
dân Việt Nam về HPQ và các thuốc điều trị hen như sợ tác dụng phụ của thuốc khi dùng thường xuyên hàng ngày nhất là khi không có cơn khó thở, tốn kém. Do vậy, cần đẩy mạnh hơn nữa việc tuyên truyền giáo dục nâng cao nhận thức của người dân trong việc phòng ngừa cơn hen là việc làm hết sức cần thiết.
Trong số bệnh nhân có dùng thuốc dự phòng thì ở cả hai nhóm loại thuốc dự phòng mà bệnh nhân chủ yếu là ICS + LABA và hầu hết bệnh nhân biết sử dụng thuốc đúng cách. Kết quả chúng tôi có cao hơn nghiên cứu của Điều này chứng tỏ vai trò của người thầy thuốc cũng như công tác tuyên truyền kiểm soát hen trong những năm gần đây của nước ta rất tốt trong việc điều trị dự phòng hen và việc hướng dẫn sử dụng bình xịt, hít dự phòng đối với những bệnh nhân quan tâm đến vấn đề sức khỏe của mình.
4.1.11. Đặc điểm về mức độ kiểm soát HPQ
Các nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy tỷ lệ bệnh nhân hen chưa được kiểm soát ở Việt Nam hiện còn khá cao và có nhiều điểm tương đồng với tình trạng chung trong khu vực. Theo nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng và Ngô Thị Xuân (2008), các tác giả đã sử dụng bộ câu hỏi ACT để đánh giá mức độ kiểm soát hen ở 72 trẻ em mắc hen, kết quả cho thấy có 52,8% số trẻ chưa đạt được kiểm soát hen. Trong nghiên cứu của Trần Thúy Hạnh, Nguyễn Văn Đoàn và cộng sự đã sử dụng bộ câu hỏi ACT để đánh giá mức độ kiểm soát hen trên 509 bệnh nhân mắc hen ở độ tuổi ≥ 12 tuổi thì có 60,3% số trường hợp không kiểm soát hen [72]. Theo nghiên cứu AIRIAP 2 được tiến hành vào năm 2006, trên tổng số 4805 bệnh nhân hen, tỷ lệ bệnh nhân không kiểm soát được hen theo tiêu chuẩn GINA là 34,7% và theo bộ câu hỏi ACT là 43,6%.
Những hạn chế trong kết qủa điều trị kiểm soát hen cũng xảy ra cả ở những khu vực có nền kinh tế phát triển như Mỹ, Tây Âu. Theo một nghiên cứu được thực hiện năm 2008 ở 5 nước Tây Âu là Pháp, Đức, Italy, Tây Ban Nha và Anh, có tới 56,6% trong số 3619 người bệnh hen ≥ 18 tuổi phỏng vấn chưa đạt được kiểm soát hen khi đánh giá bằng bộ câu hỏi ACT [74].
Trong nghiên cứu của chúng tôi khi khảo sát mức độ kiểm soát HPQ theo thang điểm ACT và CARAT (bảng 3.17, 3.18) thì đều có 100% bệnh nhân HPQ chưa được kiểm soát hen. Kết quả của chúng tôi cao hơn nhiều so với các nghiên cứu trên. Điều này có thể giải thích các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết là bệnh nhân phải nhập viện điều trị do chưa được kiểm soát được hen còn các đối tượng trong các nghiên cứu trên là những bệnh nhân ở cộng đồng, các đối tượng này có cả những bệnh nhân đã kiểm soát được hen.
4.2. Mối liên quan giữa viêm mũi dị ứng và hen phế quản
4.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân phế quản có viêm mũi dị ứng
Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 84 bệnh nhân HPQ thấy có 81% bệnh nhân có kèm theo VMDU.
Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước. Theo tác giả Nguyễn Thị Thu Oanh (2006) có 70% bệnh nhân hen có VMDU [75]. Theo A Navarro, A Valero, B Juliá, S Quirce (2008) nghiên cứu trên 942 bệnh nhân hen có 89.5% trường hợp có VMDU [76].
Người ta nhận thấy trong VMDU niêm mạc mũi là cơ quan quan trọng nhất, là cơ quan đầu tiên tiếp xúc với sự thay đổi khí hậu, độ ẩm, đồng thời cũng là cơ quan đầu tiên tiếp xúc với các dị nguyên hô hấp, sự ô nhiễm môi trường, khói bụi, hóa chất… Do đó trên một người đã có cơ địa mẫn cảm lại sống và tiếp xúc với các yếu tố thuận lợi như trên thì VMDU chiếm tỷ lệ rất
cao và đặc biệt trên bệnh nhân HPQ thì tỷ lệ này càng cao hơn nữa. Điều này càng minh chứng cho cơ chế viêm một đường thở bao gồm cả viêm mũi dị ứng và hen phế quản. Hai bệnh lý trên thường đi song hành với nhau, tác động qua lại ảnh hưởng lẫn nhau trong diễn biến bệnh và mức độ kiểm soát bệnh. Do đó muốn đạt được hiệu quả quản lý bệnh hen tốt thì vấn đề chẩn đoán và điều trị kết hợp viêm mũi dị ứng đóng vai trò rất quan trọng.
4.2.2. Mối liên quan về mặt thời gian giữa VMDU và HPQ
- Thời gian xuất hiện các triệu chứng HPQ và VMDU:
Khi tìm hiểu mối liên quan về mặt thời gian giữa VMDU với HPQ chúng tôi nhận thấy thời gian trung bình mắc VMDU (34,12 ± 15,53) cao hơn thời gian mắc HPQ (26,9 ± 14,44), trong đó chủ yếu ở cả hai nhóm bệnh nhân có thời gian mắc HPQ và VMDU là trên 20 năm và có tới 92,65% bệnh nhân mắc VMDU trước HPQ, 4,45% số bệnh nhân mắc HPQ cùng lúc với VMDU, 2,9% mắc HPQ trước VMDU. Điều đó có nghĩa là VMDU là một trong những yếu tố nguy cơ làm xuất hiện bệnh HPQ. Có thể giải thích là do HPQ và VMDU có cùng cơ chế bệnh sinh thuộc loại hình type 1, có cùng các dị nguyên hô hấp, niêm mạc mũi và niêm mạc phế quản cùng là niêm mạc biểu mô đường hô hấp, do đó khi niêm mạc mũi bị mẫn cảm trong VMDU rất dễ kéo theo xuất hiện HPQ. Kết quả này càng củng cố cho giả thuyết “Một đường thở- một bệnh lý” (One airway- one disease).
Kết quả trên của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu của nhiều tác giả khác. Nghiên cứu của Pawankar cho biết có 73% số trường hợp có các triệu chứng của VMDU trước khi được chẩn đoán hen. Một nghiên cứu của Settipane trên 1021 thanh niên cho thấy 10,5% số trẻ được chẩn đoán VMDU lúc nhỏ sẽ mắc hen phế quản lúc trưởng thành, trong khi chỉ có 3,6% số trẻ không VMDU sẽ mắc hen lúc trưởng thành [29][37].
- Thời gian nằm viện điều trị của đối tượng nghiên cứu
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.22 cho thấy thời gian gian nằm viện của nhóm hen có VMDU lâu hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm hen đơn thuần. Điều này cũng có thể giải thích cho một số nghiên cứu cho rằng HPQ kết hợp VMDU có thời gian nằm viện lâu hơn, chi phí tốn kém hơn. Vì vậy cần phát hiện, quản lý và điều trị tốt VMDU ở bệnh nhân HPQ.
4.2.3. Mức độ nặng của hen phế quản khi mới vào viện.
Kết quả ở bảng 3.25 cho thấy khi nghiên cứu riêng trên nhóm bệnh nhân HPQ có VMDU, chúng tôi thấy rằng 83,8% bệnh nhân hen có VMDU ở mức độ vừa. Số bệnh nhân hen nặng chiếm tỷ lệ 10,3%, số bệnh nhân hen nhẹ chiếm tỷ lệ 4,4% và hen mức độ rất nặng chiếm 1,5%.
Tuy nhiên khi tiến hành so sánh với nhóm bệnh nhân hen đơn thuần, chúng tôi nhận thấy trong nhóm này số hen mức độ vừa cũng chiếm đa số (81,2% số trường hợp). Nhưng ở nhóm bệnh nhân hen có VMDU có tỷ lệ mắc hen nặng cao hơn (10,3%) so với nhóm hen đơn thuần (6,3%), ngược lại tỷ lệ mắc hen nhẹ lại thấp hơn (4,4% so với 12,5%). Điều này có thể cho thấy VMDU cũng ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng của HPQ…..
4.2.4. Mối liên quan giữa VMDU và mức độ kiểm soát HPQ