- Phỏc đồ TIP:
2.3.3. Đặc điểm cận lõm sàng:
- Siờu õm,CT Scaner : + Đỏnh giỏ kớch thước
+ Mức độ xõm lấn u và tổ chức xung quanh CTC + Tỡnh trạng thận,niệu quản 2 bờn
+ Tỡm di căn gan,di căn hạch… - XQ ,CLVT phổi tỡm di căn phổi
- Soi bàng quang, soi trực tràng khi cú triệu trứng nghi ngờ ung thư xõm lấn bàng quang,õm đạo
- Thể giải phẫu bệnh trước điều trị
2.3.4.Chẩn đoỏn xỏc định
- Dựa vào cỏc dấu hiệu lõm sàng và cận lõm sàng ở trờn trong đú kết quả giải phẫu bệnh là tiờu chuẩn vàng
2.3.5.Chẩn đoỏn giai đoạn bệnh
- Dựa vào cỏch đỏnh giỏ giai đoạn của hiệp hội sản phụ khoa quốc tế (FIGO) 1995
- Giai đoạn IB:ung thư khu trỳ tại CTC,chưa lan đến cỏc tỳi cựng
- Giai đọan II:ung thư xõm lấn quỏ CTC nhưng chưa xõm lấn đến thành khung xương chậu hay chưa lan tới
1/3 dưới õm đạo
+ Giai đoạn IIA: ung thư chưa xõm lấn parametre + Giai đoạn IIB: ung thư xõm lấn parametre
Giai đoạn IIB chỉ chọn những bệnh nhõn ung thư xõm lấn 1/3 trong parametre (IIB proximal-IIBp,theo cỏch
Đỏnh giỏ của viện Gustave Roussy-Phỏp)
2.3.6.Nghiờn cứu bệnh phẩm sau mổ
- Bệnh phẩm sau phẫu thuật gồm: + CTC
+ Tử cung + Vành õm đạo + Parametre 2 bờn + Buồng trứng + Hạch chậu 2 bờn (phải,trỏi),hạch chủ bụng - Đỏnh giỏ trờn cả đại thể và vi thể 2.3.7.Phỏc đồ điều trị: 2.3.7.1.Xạ trị trước mổ - Xạ trị từ ngoài: + Chỉ định khi: u ≥ 4 cm
+ Mục đớch: giảm thể tớch u,tạo điều kiện thuận lợi cho xạ trong
+ Liều lượng: 20 Gy-30 Gy-40 Gy tựy trường hợp phụ thuộc vào đường kớnh u và mức độ đỏp ứng xạ trị
của u
+ Liều chiếu: 1,8 Gy-2 Gy/1 lần, 5 ngày chiếu xạ/ 1tuần
+ Thể tớch tia xạ gồm: tử cung,CTC, 2 buồng trứng,hệ hạch chậu trong,hệ hạch chậu ngoài,chậu gốc sử dụng
2 trường chiếu trước sau
+ Trường chiếu xạ được kiểm tra bằng mỏy mụ phỏng
+ Nguồn xạ: sử dụng nguồn Cobalt 60 phỏt chựm tia gamma - Xạ trị trong:
+ Thực hiện sau tia xạ ngoài với u ≥ 4 cm. + Thực hiện ngay từ đầu với u < 4 cm.
+ Nguồn xạ trị: sử dụng nguồn Cesium 137 kỹ thuật nạp nguồn sau (afterloading)
+ Liều lượng: điểm tớnh liều qui định điểm A là điểm xỏc định cỏch phớa ngoài đường giữa ống CTC 2 cm và ở phớa trờn vũm õm đạo 2 cm. Điểm B nằm ở phớa ngoài điểm A 3 cm.
+ Xạ trị tiến hành 3 lần nếu ko xạ ngoài,2 lần sau xạ ngoài. + Mỗi lần xạ trị cỏch nhau 7 ngày.
+ Mỗi lần xạ trị 30-40 giờ.Liều tại điểm A mỗi lần khoảng 25 Gy. + Tổng liều tại A dự kiến 70 Gy.
Hỡnh 2.1. Điểm A và B để tớnh liều xạ trong Hỡnh 2.2. Đường đồng liều tớnh trờn mỏy CT SIM + Phương phỏp tiến hành: Bệnh nhõn nằm tư thế sản khoa.
Ống chứa nguồn xạ đặt trong buồng tử cung,cú kớch thước tương ứng với buồng tử cung.
Bệnh nhõn được kiểm tra bằng mỏy mụ phỏng,sau đú nguồn Cs 137 được đặt vào ống chứa nguồn.
Liều lượng được tớnh được tớnh qua cỏch chọn đường đồng liều trờn mỏy vi tớnh và kớch thước u trờn lõm sàng.
Xạ trị bổ sung sau mổ:
- Nếu hạch chậu dương tớnh, parametre cũn ung thư sau mổ : xạ trị bổ sung vào khung chậu ,tổng liều trước và sau mổ khoảng 45-50 Gy.
- Nếu cũn ung thư tại mỏm cắt õm đạo ,xạ trị ỏp sỏt bổ xung vào mỏm cắt õm đạo.
- Trường hợp di căn hạch chủ bụng: chỉ định xạ trị vựng hạch chủ bụng liều 45 Gy.
2.3.7.2.Phẫu thuật
- Phẫu thuật tiến hành sau xạ trị 4-6 tuần.
- Phương phỏp phẫu thuật : phẫu thuật Werthiem- Meigs : + Ung thư CTC giai đoạn IB-IIA:phẫu thuật Wertheim typ II. + Ung thư CTC giai đoạn IIBp:phẫu thuật Wertheim typ III.
Cỏch thức tiến hành: Đỏnh giỏ trước mổ: - Tỡnh trạng toàn thõn. - Tỡnh trạng tại chỗ sau xạ trị: + CTC : nhẵn ,cũn u,dớnh,tiờu hủy,độ di động. + Cựng đồ:nhẵn,cũn u,dớnh. + Parametre: mềm ,dầy. Cỏch thức phẫu thuật: - Tư thế bệnh nhõn: nằm ngửa
- Đường mổ: Đường giữa dưới rốn,mở rộng trờn rốn 2-3 cm. - Kiểm tra ổ bụng tỡm:
+ Tỡnh trạng hạch: hạch chậu,hạch chủ bụng sờ thấy hay khụng,tớnh chất hạch cứng ,gồ ghề, hay mềm.Nếu nghi nghờ hạch chủ bụng,hạch chậu gốc di căn làm sinh thiết tức thỡ để chẩn đoỏn xỏc định.
- Thỡ 1:
+ Khõu 1 vị trớ tại đỏy tử cung để kộo tử cung
+ Thắt cao bú mạch tử- buồng trứng
+ Thắt,cắt dõy chằng trũn
+ Mở phỳc mạc, búc tỏch tử cung, õm đạo khỏi bàng quang - Thỡ 2: vột hạch chậu
+ Vột cỏc hạch từ phớa trờn chỗ chia đụi của động mạch chậu gốc: 1,5- 2 cm
+ Vột hạch theo động mạch chậu ngoài đến sỏt cung đựi
+ Vột nhúm hạch chậu trong hay hố bịt.Giới hạn nhúm hạch,phớa trước: cung đựi,phớa sau: tĩnh mạch chậu gốc,phớa trong: động mạch rốn,phớa dưới: là đỏm rối hạ vị, thần kinh bịt đi xuyờn qua tổ chức chứa hạch hố bịt.
- Thỡ 3: Thắt động mạch tử cung - Thỡ 4: Cắt parametre
Wertheim- Meig typ II: + Búc tỏch niệu quản khỏi parametre + Cắt niệu quản tại vị trớ cũ niệu quản
Wertheim- Meig typ III: + Mở hố cạnh bàng quang + Mở hố cạnh trực tràng
+ Cắt parametre tại vị trớ ngoài niệu quản - Thỡ 5:
+ Mở tỳi cựng Douglas.
- Thỡ 6:
+ Cắt sõu õm đạo từ 2-3 cm tới tổ chức lành.
+ Phẫu thuật để hở phỳc mạc ,trỏnh nguy cơ hỡnh thành nang bạch huyết sau phỳc mạc.
Hạch chủ bụng nghi nghờ di căn:
- Nếu sinh thiết tức thỡ hạch chủ bụng nghi nghờ cú kết quả (+).Cú thể: + Vột hạch chủ bụng đến tĩnh mạch thận trỏi.
+ Vột hạch chậu gốc,hạch trước ụ nhụ hoặc lấy cỏc hạch lớn nguy cơ di căn cao.
Chỉ định cõn nhắc trờn từng bệnh nhõn tựy thuộc vào tỡnh trạng di căn ,tỡnh trạng bệnh nhõn.
2.3.8 Ghi nhận phản ứng trong thời gian xạ trị trước mổ
2.3.8.1 Phản ứng tiết niệu
- Rối loạn tiểu tiện: đỏi buốt ,đỏi rắt… - Đỏi mỏu.