Thể đột quỳ não
Thuốc
Chung (n=48)
Chảy máu não (n=17)
Nhồi máu não (n=31) n % n % n % ACEI/ARB 23 47,9 12 70,5 11 35,4 Ức chế canxi 15 31,2 9 52,9 6 19,3 Ức chế bêta 7 14,5 5 29,4 2 6,4 Lợi tiểu 5 10,4 4 23,5 1 3,2
Nhận xét: có 47,9% bệnh nhân đột quỵ não phải dùng thuốc để kiểm soát huyết áp. Nhóm bệnh nhân chảy máu não phải dùng thuốc huyết áp cao hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân nhồi máu não.
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa nhịp huyết áp ngày đêm trong 48 giờ với thuốc điều trị huyết áp
Nhịp huyết áp Thuốc Trũng (n=3) Mất trũng (n=33) Đảo ngƣợc (n=12) n % n % n % ACEI/ARB 2 66,7 14 42,4 7 58,3 Ức chế canxi 0 0 10 30,3 5 41,7 Ức chế bêta 0 0 3 9,1 4 33,3 Lợi tiểu 0 0 1 3,0 4 33,3
Nhận xét: nhóm bệnh nhân mất trũng và đảo ngược huyết áp phải dùng thuốc kiểm soát huyết áp nhiều hơn so với nhóm có trũng huyết áp.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
65
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa nhịp huyết áp ngày đêm trong 48 giờ với các đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu
Nhịp huyết áp Đặc điểm chung Trũng (n=3) Mất trũng (n=33) Đảo ngƣợc (n=12) Triệu chứng lâm sàng Đau đầu 1(33,3%) 31(93,9%) 9(75,0%)
Buồn nôn, nôn 1(33,3%) 25(75,6%) 7(58,3%)
Rối loạn ý thức 2(66,7%) 16(48,4%) 5(41,7%)
Hội chứng màng não 0 5(15,1%) 3(25,0%)
Rối loạn ngôn ngữ 0 2(6,1%) 3(25,0%)
Co giật, kích thích 1(33,3%) 3(9,1%) 0
Rối loạn cơ tròn 1(33,3%) 7(21,2%) 2(16,7%) Liệt nửa người 3(100,0%) 31(93,9%) 8(66,7%) Rối loạn thân nhiệt 1(33,3%) 11(33,3%) 5(41,7%)
Các yếu tố nguy cơ
Tiền sử THA 3(100,0%) 33(100,0%) 12(100,0%) Tiền sử Hút thuốc lá 1(33,3%) 10(30,3%) 4(33,3%) Tiền sử ĐTĐ 0 12(36,4%) 0 Tiền sử RLCH lipid 0 7(21,2%) 4(33,3%) Tiền sử ĐQN 1(33,3%) 10(30,3%) 3(25,0%) Uống rượu 0 7(21,2%) 1(8,3%)
Một số chỉ số sinh hóa máu
Tăng đường máu 0 13(39,4%) 5(41,7%)
HbA1C 0 4(12,1%) 4(33,3%)
Tăng Triglycerid 0 16(48,5%) 2(16,7%)
Tăng Cholestrol 1(33,3%) 19(27,3%) 6(50,0%)
Giảm HDL-C 0 2(6,1%) 2(16,7%)
Tăng LDL-C 2(66,7%) 17(51,5%) 4(33,3%)
Nhận xét: các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và các YTNC có xu hướng xuất hiện nhiều hơn ở nhóm mất trũng và đảo ngược nhịp ngày đêm. Đặc biệt không thấy xuất hiện hội chứng màng não, rối loạn ngôn ngữ, tiền sử ĐTĐ, tiền sử RLCH lipid và tăng glucose ở nhóm có trũng.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
66
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa nhịp huyết áp ngày đêm trong 48 giờ với kết quả điều trị
Nhịp huyết áp Thuốc Trũng (n=3) Mất trũng (n=33) Đảo ngƣợc (n=12) Tổng (n=48) Ra viện < 2 tuần 1(33,3%) 5(15,2%) 2(16,7%) 8(16,7%) Ra viện > 2 tuần 2(66,7%) 20(60,6%) 8(66,7%) 30(62,5) Diễn biến nặng có hồi phục 0 8(24,2%) 1(8,3%) 9(18,7%)
Tử vong 0 0 1(8,3%) 1(2,1%)
Nhận xét: phần lớn bệnh nhân mất trũng hoặc có đảo ngược nhịp ngày đêm ra viện muộn, có biễn biến nặng và có tử vong.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
67
Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu
* Đặc điểm tuổi giới
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 01/2012 đến tháng 9/2012 tại khoa Nội Tim mạch Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên gồm có 52 bệnh nhân, nhưng trong quá trình đo huyết áp có 2 bệnh nhân diễn biến nặng xin về và 2 bệnh nhân chuyển khoa thần kinh điều trị người nhà tự ý tháo máy. Do vậy chúng tôi còn có 48 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Trong đó có 28 bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 58,3% và 20 bệnh nhân nữ chiếm 41,7%. Tuổi của bệnh nhân nghiên cứu gặp ở độ tuổi trên 50 tuổi chiếm 88,8% và độ tuổi trung bình 64,7±11,4. Đây là lứa tuổi, giới hay gặp trong đột quỵ phù hợp với đặc điểm chung của đột quỵ [2], [12]. Một số bệnh nhân xảy ra ở tuổi trẻ hơn < 50 tuổi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả trong nước.
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương số bệnh nhân đột quỵ não nam giới: 61,0%; nữ giới: 39,0%. Tuổi trên 60 gặp 60% các trường hợp [5].
Nghiên cứu của Cao Thành Vân 2011 tại bệnh viện đa khoa Quảng Nam gồm 118 bệnh nhân đột quỵ não cho thấy chủ yếu gặp trên 50 tuổi, tỷ lệ nam giới chiếm 58,47% ; nữ giới chiếm 41,53% [29].
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thông 2010 số bệnh nhân đột quỵ não tuổi trung bình 62,42±14,47, tuổi trên 50 chiếm 80,7%; nam chiếm 73,3% và nữ (26,7%) [28].
* Thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện
Cùng với công tác tuyên truyền về giáo dục sức khỏe và sự hiểu biết của người dân nên người bệnh đã đến viện điều trị sớm. Thời gian nhập viện
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
68
trước 12 giờ ở nhóm bệnh nhân chảy máu não chiếm 94,1% và đến viện sớm hơn so với nhóm bệnh nhân nhồi máu não chiếm 87,0%.
* Mức độ tăng huyết áp lúc nhập viện
Đa số bệnh nhân vào viện có chỉ số huyết áp tăng độ II-III chiếm tỷ lệ 87,7%, các nghiên cứu cho thấy hiện tượng này chủ yếu gặp ở người bệnh cao tuổi có thể do uống thuốc không đều [50]. Hiện tượng tăng huyết áp phản ứng cũng là yếu tố quan trọng và thường thấy ở các bệnh nhân đột quỵ não trong giai đoạn cấp [4].
* Các triệu chứng lâm sàng
Đau đầu là triệu chứng sớm của đột quỵ não. Đau đầu xảy ra đột ngột dữ dội thường gặp trong chảy máu não, đau đầu giống như trong thiểu năng não tuần hoàn não thường gặp trong nhồi máu não. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng đau đầu có 85,4% bệnh nhân. Buồn nôn và nôn gặp ngay sau khi xuất hiện đột quỵ não, đây là dấu hiệu sớm của tăng áp lực nội sọ, chủ yếu gặp ở bệnh nhân chảy máu não (76,5%). Rối loạn ý thức trong nhóm chảy máu não chủ yếu là mức độ vừa, tỷ lệ hôn mê sâu tỷ lệ gặp cũng có nhưng ít, trong nhóm nhồi máu não rối loạn ý thức phần lớn là mức độ nhẹ (Glasgow10-14). Rối loạn cơ tròn là triệu chứng thường gặp do tổn thương thần kinh, biểu hiện bằng bí đái phải thông tiểu hoặc đái dầm cách hồi do sự mất liên hệ giữa vỏ não với trung tâm tiểu tiện tại tủy sống (khoanh tủy S2S3), triệu chứng này chúng tôi gặp 16,6% số bệnh nhân. Hội chứng màng não với dấu hiệu thực thể biểu hiện bằng triệu chứng cứng gáy, dấu hiệu Kernig, dấu hiệu Bzudzinski dương tính, vạch màng não, gặp chủ yếu ở nhóm chảy máu não 35,2%. Triệu chứng liệt nửa người và rối loạn thân nhiệt gặp ở hai thể tương đương nhau.
* Yếu tố nguy cơ của đột quỵ não
Yếu tố nguy cơ chính đều gặp trong nhóm nghiên cứu: - Rối loạn lipid máu: 22,9%
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
69 - Đái tháo đường: 25,0%
- Tiền sử đột quỵ não: 29,2% - Nghiện thuốc lá : 31,2%. - Tăng huyết áp: 100,0%.
Những yếu tố nguy cơ này đã được công nhận trong nhiều nghiên cứu của các nước và tổng kết của tổ chức y tế thế giới (WHO). Trên mỗi bệnh nhân có thể chỉ có một yếu tố nguy cơ tác động hoặc nhiều yếu tố nguy cơ cùng phối tác động gây đột quỵ.
S Jain và cộng sự 2004 nghiên cứu huyết áp trên 50 bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp bằng máy huyết áp lưu động chỉ ra các yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu: tăng huyết áp 81,0%; đái tháo đường 8,0%; tiền sử đột quỵ não 26,0%; hút thuốc lá 14,0% [50].
Castilla –Guerra L và cộng sự 2009 nghiên cứu trên 98 bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp bằng máy huyết áp lưu động cho thấy 68,3% có tiền sử tăng huyết áp; đái tháo đường 38,7%; tăng cholesterol máu 44,8%; hút thuốc lá 24,8% [34].
Avraham Weiss và cộng sự (2011) theo dõi huyết áp liên tục trong đánh giá 99 bệnh nhân cao tuổi bị đột quỵ cho thấy: tiền sử tăng huyết áp là 70,7%; hút thuốc lá 34,3%; đột quỵ não 27,3%; đái tháo đường 35,6% ở bệnh nhân chảy máu não giai đoạn cấp là có lợi [1].
Trong lâm sàng chúng tôi thấy hầu hết bệnh nhân đột quỵ não đều phát hiện tăng huyết áp từ trước có được điều trị nhưng không thường xuyên, một số chỉ điều trị khi có huyết áp tăng cao tỷ lệ đó gặp ở người cao tuổi, tỷ lệ quên thuốc gặp ở người 50-60 tuổi đây là lứa tuổi đang công tác. Không kiểm soát huyết áp một cách thường xuyên. Chính lý do này, số bệnh nhân đột quỵ não do tăng huyết áp có tỷ lệ cao.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
70
* Kết quả điện tâm đồ, siêu âm tim và sinh hóa máu
Trong số bệnh nhân đột quỵ não của chúng tôi thấy tỷ lệ dầy thất trái trên siêu âm tim chiếm 37,5%. Chỉ số khối cơ thất trái nhóm chảy máu não có cao hơn nhóm nhồi máu não. Tỷ lệ tăng cholesterol chiếm tỷ lệ 54,2%, tăng LDL-Ch (47,9%), tăng đường huyết gặp là 37,5%, tăng HbA1C 16,7%, giảm Natri 14,6%, giảm kali 18,6%.
Tóm lại về đặc điểm chung của bệnh nhân đột quỵ não trong nhóm nghiên cứu như tuổi, giới, thời gian nhập viện, yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng cũng giống như đặc điểm của đột quỵ não nói chung trong các nghiên cứu trong nước, tuy nhiên do tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân của chúng tôi chỉ nhận bệnh nhân nhập viện trong vòng 24 giờ kể từ khi khởi phát, do vậy tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu còn khiêm tốn.
4.2. Đặc điểm huyết áp đo bằng máy Holter huyết áp ở đối tƣợng nghiên cứu
4.2.1. Kết quả huyết áp trong hai ngày đo bằng máy Holter huyết áp
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng trung bình huyết áp ngày của nhóm bệnh nhân chảy máu não ở ngày thứ nhất có cao hơn ngày thứ hai nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa. Nói chung, mức huyết áp ở cả hai ngày đều được kiểm soát trong giới hạn cho phép (ở mức tăng nhẹ) và không có biến động nhiều, nhưng có huyết áp tâm thu ngày thứ hai giảm hơn so với ngày thứ nhất, sự thay đổi với p<0,05.
Nhóm bệnh nhân nhồi máu não, các thông số huyết áp được duy trì ở mức bình thường hoặc tăng nhẹ và ít thay đổi giữa hai ngày. Kết quả này phù hợp với kết quả của các nghiên cứu khác cũng như với hướng dẫn kiểm soát huyết áp ở các bệnh nhân đột quỵ não [4],[39],[40].
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.8 và 3.9 cho thấy về cơ bản các thông số huyết áp ở nhóm bệnh nhân chảy máu não có xu hướng cao hơn so với ở nhóm bệnh nhân nhồi máu não ở cả hai ngày, tuy nhiên sự khác biệt không có
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
71
ý nghĩa, lý do có thể do số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu còn ít. Kết quả này phù hợp với nhận xét của các tác giả nước ngoài [1], [7], [8], [14].
Cao Thúc Sinh và cộng sự (2012) đánh giá hiệu quả điều trị của Lercanidipine ở bệnh nhân tăng huyết áp biến chứng nhồi máu não bằng huyết áp lưu động 24 giờ cho thấy mức huyết áp được kiểm soát trong giới hạn TBHATT/TBHATTr 24 giờ: 140±18/84±12mmHg; TBHATT/TBHATTr ngày: 140±19/84±12mmHg; TBHATT/TBHATTr đêm: 139±20/82±13mmHg [24].
Pickering TG 2005 chỉ ra giá trị của việc theo dõi huyết áp bằng máy huyết áp lưu động và nhận định huyết áp ở thể chảy máu não cao hơn thể nhồi máu não [48].
S Jain và cộng sự (2004) nghiên cứu huyết áp trên 50 bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp bằng máy huyết áp lưu động cho thấy: 29 bệnh nhân
chảy máu não có mức TBHATT/TBHATTr: 177±24/105±19mmHg; 21 bệnh
nhân nhồi máu não có mức TBHATT/TBHATTr: 150±36/89±18mmHg với
p<0,01 [50].
Tomii Y và cộng sự (2011) hiệu quả của đo huyết áp lưu động 24 giờ và nhịp tim được ghi nhận ở 104 bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp cho thấy huyết có thay đổi từ ngày thứ nhất: TBHATT/TBHATTr: 150,5±19,5/84±11,3 mmHg ngày thứ 7; TBHATT/TBHATTr: 139,6±19,3/80,0±11,7mmHg [51].
Hiện tượng tăng huyết áp phản ứng sau đột quỵ ở giai đoạn cấp là thường gặp, huyết áp tăng lên trong giai đoạn cấp của đột quỵ não có sự tham gia của nhiều cơ chế, gồm sự biến đổi trong kiểm soát huyết áp bình thường lưu lượng máu não (sự tự điều chỉnh), phản xạ cushing đáp ứng thích nghi khi đột quỵ não, stress khi nhập viện, tăng áp lực nội sọ, tăng mức noradrenaline trong tuần hoàn. Nhất là trong chảy máu não thường có tăng áp lực nội sọ và cần có huyết áp ở mức cao để có thể tưới máu cho não một cách thích hợp.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
72
Theo nghiên cứu của Avraham Weiss và cộng sự (2011) cho thấy ở nhóm chảy máu não TBHATT/TBHATTr ngày đầu: 166,13±13/81±12 mmHg ngày thứ 7; TBHATT/TBHATTr: 153±16/77±10mmHg. Chỉ ra huyết áp tăng ở bệnh nhân chảy máu não giai đoạn cấp là có lợi [1].
4.2.2. Biến đổi huyết áp theo giờ trong ngày
Qua nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng huyết áp trong ngày đầu có sự biến thiên nhiều hơn đặc biệt là sự biến thiên huyết áp ở bệnh nhân chảy máu não giai đoạn cấp có nhiều đỉnh cao, dao động và cơn tăng huyết áp, huyết áp cao nhất vào thời điểm 8-10 giờ, 14-15 giờ, 17-18 giờ, 20-21 giờ và 5-6 giờ. Thấp nhất vào 22-23 giờ, 2-3 giờ khi bệnh nhân ngủ. Như vậy diễn biến huyết áp trong ngày có 5 thời điểm cao và 2 thời điểm thấp vào lúc ngủ. Ngày thứ hai bệnh nhân có chu trình huyết áp cao nhất 7-8 giờ, 14-15 giờ, 20-21 giờ. Thấp nhất 2-3 giờ khi bệnh nhân ngủ. Huyết áp ngày thứ hai có số đỉnh huyết áp có giảm hơn so với ngày thứ nhất. Diễn biến huyết áp trong ngày có 3 thời điểm cao và 1 thời điểm thấp vào lúc ngủ.
Số đỉnh tăng huyết áp ở nhóm chảy máu não ngày thứ nhất và ngày thứ hai cao tương đương nhau (94,1%), như vậy thời gian tăng huyết áp của bệnh nhân chảy máu não kéo dài trong ngày đầu. Tuy nhiên số đỉnh tăng huyết áp ban đêm ở ngày thứ hai (88,2%) có xu hướng giảm hơn ngày thứ nhất (94,1%). Tỷ lệ vọt huyết áp sáng sớm ở ngày thứ nhất (58,9%) cao hơn ngày thứ hai (47,0%).
Huyết áp ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp ít dao động và cơn tăng huyết áp trong ngày. Ở ngày thứ nhất huyết áp cao nhất vào thời điểm 9- 10 giờ, 14-15 giờ, 17-18 giờ và 5-6 giờ. Thấp nhất vào 12-13 giờ, 1-3 giờ khi bệnh nhân ngủ. Ngày thứ hai bệnh nhân có chu trình tương tự ngày thứ nhất. Vậy diễn biến huyết áp tăng cao 4 thời điểm và thấp ở hai thời điểm.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
73
Số đỉnh tăng huyết áp ở nhóm nhồi máu não ngày thứ và ngày thứ hai tương đương nhau (80,6%). Tỷ lệ số đỉnh tăng huyết áp ban đêm giữa hai ngày cũng không thay đổi chiếm tỷ lệ cao 77,4%. Tỷ lệ vọt huyết áp sáng ở ngày thứ nhất 61,2% và ở ngày thứ hai là 54,8%.
Huyết áp biến đổi theo thời gian, chu kỳ thức ngủ, hoạt động, trạng thái tâm lý của cơ thể. Ở người bình thường nhịp huyết áp 24 giờ thay đổi ban ngày cao hơn ban đêm, sau 6 giờ sáng thì huyết áp bắt đầu tăng cho đến giữa trưa sau đó có giảm chút ít rồi lại tăng lên từ 15 giờ cho đến 18 giờ và sau đó giảm dần thấp nhất vào lúc 3-4 giờ sáng. Nghiên cứu của Huỳnh Văn Minh và cộng sự [18] tại trường Đại học y Huế 2006 cho thấy: ở người bình thường cũng như tăng huyết áp (không bị đột quỵ não), huyết áp thay đổi trong ngày theo từng thời điểm, cao nhất vào 9-11 giờ sáng, buổi trưa từ 12-14 giờ có giảm xuống, buổi chiều lại tăng lên cao nhất vào khoảng 17-19 giờ, sau đó giảm từ 22 giờ và thấp nhất 1-3 giờ sáng, 5 giờ sáng bắt đầu tăng trở lại và lại bắt đầu một chu kỳ mới. Tần số tim trong ngày cũng diễn biến tương tự.