1.6.1. Lịch sử kỹ thuật
- Năm 1962: Hinman và CS đã sử dụng hệ thống đo huyết áp liên tục không xâm nhập cầm tay, dựa trên tiếng đập Korotkoff, dao động động mạch, ghi đồng thời với phức bộ QRS của điện tâm đồ nhưng chỉ đo ban ngày [18]. - Năm 1964: Sir George Pickering ghi được huyết áp giảm trong khi ngủ và sự thay đổi thất thường của huyết áp trong chu kỳ 24 giờ.
- Cùng thời đó Richardson cải tiến máy của Hinman thành máy có hai băng đeo tay và bơm tự động.
- Năm 1966: Schneider chế tạo ra máy đo hoàn toàn tự động và sau này người ta đã sản xuất ra loại máy theo dõi huyết áp kết hợp với holter điện tâm đồ.
- Từ năm 1979 người ta đã sử dụng máy đo huyết áp lưu động trong chẩn đoán tăng huyết áp và đánh giá hiệu quả điều trị.
- Cuối năm 1980 máy huyết áp lưu động đã được sử dụng rộng rãi trên nhiều nước châu Âu, châu Mỹ và các nước châu Á [18].
- Tại Việt Nam: Một số trung tâm tim mạch lớn như Viện tim mạch Việt nam, viện tim Thành phố Hồ Chí Minh, học viện Quân Y, đại học Y Huế đã đưa vào sử dụng hơn mười năm nay [18].
1.6.2. Giá trị của phương pháp đo huyết áp lưu động (Holter huyết áp) - Holter huyết áp là theo dõi huyết áp lưu động (ABPM = ambulaory blood pressure monitoring). Đó là máy đo huyết áp tự động, theo dõi huyết áp liên tục 24-48 giờ trong điều kiện nội, ngoại trú. Ban ngày máy có thể đo mỗi 15-30 phút 1lần và ban đêm mỗi 30 phút -1 giờ 1lần, trong điều kiện bệnh nhân ăn ngủ và sinh hoạt bình thường [47], [48].
- Nhờ số lần đo > 70 lần/ngày của ABPM mà bác sĩ biết được chính xác hơn huyết áp của bệnh nhân và biết được thời điểm nào huyết áp lên cao hoặc
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
30
có tụt huyết áp không để điều chỉnh huyết áp cho hợp lý. Đo huyết áp 24giờ hoặc 48 giờ có những giá trị chủ yếu sau:
+ Chẩn đoán hội chứng tăng huyết áp áo choàng trắng. + Chẩn đoán cơn tăng huyết áp kịch phát.
+ Theo dõi tác dụng của thuốc và các yếu tố ảnh hưởng huyết áp. + Chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp thai kỳ.
+ Theo dõi biến đổi huyết áp 24 giờ trong điều kiện bình thường và bệnh lý [11], [47], [48].
Bảng 1.1. Đánh giá huyết áp ban ngày, ban đêm và 24 giờ (Pickering TG)
Phân loại
Thời gian Tối ƣu Bình thƣờng
Không bình thƣờng
Ban ngày < 130/80 <135/85 >140/90 Ban đêm < 115/65 < 120/70 >125/75 24 giờ < 125/75 < 130/80 > 135/85
1.6.3. Cấu tạo của máy Holter huyết áp
- Bao hơi và dây dẫn.
- Máy ABPM nối với bao hơi qua dây dẫn.
- Các phụ kiện tiêu chuẩn: bao da, dây đeo, giao diện quang học/USB cho máy BTL08-ABPM II, bộ ắc qui, bộ sạc ắc qui, phần mềm cho windows.
1.6.4. Nguyên tắc hoạt động của máy Holter huyết áp BTL-08
- Bao hơi được tự động bơm và xả theo một chương trình đã được nạp sẵn vào máy.
- Việc xả hơi khỏi băng cuốn được thực hiện nhờ van xả từng nấc, đảm bảo sự tiện lợi cho bệnh nhân và sự chính xác cho các lần đo.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
31
- Khi xả hơi, tín hiệu dao động tiếng động mạch Korotkoff được khuyếch đại nhờ một microphone gắn trong máy, toàn bộ trị số huyết áp ở các lần đo được nạp trên băng từ. Sau khi được kiểm tra, các dữ liệu được chuyển từ thiết bị đến máy tính nhanh chóng qua kết nối cáp quang với bất kỳ cổng USB tiêu chuẩn. các ABPM có thể kết nối đến bất kỳ máy tính nào. Phần mền tự động phân tích chi tiết các giá trị huyết áp, với cả bằng đồ họa và bảng giải thích đầy đủ kết quả kiểm tra. Trình bày và báo cáo chức năng dễ hiểu và toàn diện nhất.
1.6.5. Theo dõi huyết áp bằng Holter huyết áp trong lâm sàng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Theo dõi huyết áp 24-48 giờ hoặc 72 giờ ngày nay đã trở thành một công cụ có giá trị. Đã có nhiều cải tiến về trang bị máy nhỏ gọn, ít ồn hơn, bệnh nhân dễ chấp nhận và có độ tin cậy cao hơn [17].
Sự biến đổi của huyết áp trong 24-48 giờ đã được nhận ra trong nhiều năm qua và việc phân loại người có huyết áp bình thường hay tăng huyết áp là trên cơ sở đo huyết áp ở bất kỳ thời điểm nào trong 24 giờ, thường vào thời điểm nhất định trong ngày. Đo huyết áp liên tục có thể giúp gián biệt được 2 trạng thái có trũng (Dipper) và không có trũng (Non-dipper) của huyết áp, đo huyết áp liên tục còn cho phép ghi lại diễn biến tần số mạch 24 giờ, qua đó cung cấp những thông tin quan trọng liên quan đến bệnh lý tim mạch. Trên nhiều mặt, với cách đo huyết áp thông thường chỉ cho ta là hình ảnh tĩnh, hình ảnh ghi nhanh tại một thời điểm riêng biệt của huyết áp. Trái lại, việc theo dõi huyết áp 24-48 giờ đã được ghi nhận cả sự biến đổi của huyết áp xảy ra trong suốt ngày và đêm. Như vậy sẽ có hai cách giải thích khác nhau đáng kể về mức huyết áp, nguy cơ tim mạch và sự đánh giá đáp ứng điều trị tùy thuộc vào giá trị của huyết áp tại thời điểm đo [14], [21], [25].
Người bình thường nhịp huyết áp 24 giờ thay đổi ban ngày cao hơn ban đêm, sau 6 giờ sáng thì huyết áp nhanh chóng tăng cho đến giữa trưa sau
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
32
đó giảm chút ít rồi lại tăng lên từ 15 giờ cho đến 18 giờ và sau đó giảm dần và thấp nhất vào lúc 3-4 giờ sáng, nhưng ở người THA thì không có hình ảnh này. Điều đáng chú ý là thời điểm thức dậy khi người ta chuyển từ trạng thái nghỉ ngơi sang trạng thái thức tỉnh và hoạt động sinh lý cần cho hoạt động ban ngày tốc độ tăng huyết áp lớn, sự gia tăng đột ngột của huyết áp vào buổi sáng lúc thức dậy và duy trì ở mức độ cao trong thời gian từ 6-11 giờ sáng có liên quan đến suất độ cao của biến chứng tim mạch như: đột quỵ não, nhồi máu cơ tim, đột tử do tim, thiếu máu cơ tim. Giá trị huyết áp bình thường đo bằng ABPM được đề nghị bởi JNC-VI là <135/85 mmHg khi bệnh nhân thức và <120/75 mmHg khi bệnh nhân ngủ [21].
Vọt huyết áp sáng sớm là khi HATT và HATTr tăng lên ít nhất 20/15 mmHg tính từ huyết áp thấp nhất trong quá trình ngủ đến trung bình 2 giờ đầu tiên sau khi tỉnh giấc, vọt huyết áp sáng sớm thường có liên quan đến các biến chứng tim mạch: nhồi máu cơ tim, đột quỵ não [17].
Dạng huyết áp giảm xuống ban đêm bình thường (Dipper) khi giảm 10-20% huyết áp trung bình ban đêm so với huyết áp trung bình ban ngày. Một số trường hợp với huyết áp ban đêm vẫn như huyết áp ban ngày (Non- dipper) thường gặp ở bệnh nhân u tủy thượng thận, suy thận, THA người già, giai đoạn huyết áp tăng nhanh hoặc tăng huyết áp ác tính [17].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
33
Non-dipper khi huyết áp trung bình ban đêm so với ban ngày ít hơn 10%. Đây là một dấu hiệu tiên lượng bệnh tim mạch, tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh tim mạch ở nhóm non-dipper cao hơn nhóm dipper [17].
Hình 1.4. Non-dipper điển hình ở bệnh nhân tăng huyết áp
Huyết áp ban đêm cao hơn huyết áp ban ngày được gọi là đảo ngược chu kỳ ngày đêm. Huyết áp ban đêm giảm quá nhiều >20% so với ban ngày (Extreme- dipper) là nguyên nhân của nhồi máu não [17].
Theo dõi huyết áp 24 giờ phát hiện ra THA áo choàng trắng (White coat hypertension- WCH) đây là những bệnh nhân có HA tăng cao khi đo tại phòng khám bệnh, phòng bác sỹ nhưng lại có HA bình thường khi theo dõi bằng huyết áp 24 giờ. Huyết áp những bệnh nhân này cao không phù hợp trong khi chưa xuất hiện sự tổn thương cơ quan đích. Việc điều trị THA ở những bệnh nhân này là không cần thiết. Theo dõi HA còn cho phép đánh giá tác dụng điều trị và thời gian tồn tại của thuốc chống THA [19], [22].
Tăng huyết áp ở phụ nữ có thai, có thể gây ra các biến chứng sản giật và thai chết lưu. Do vậy việc theo dõi HA ở phụ nữ có thai là hết sức cần thiết, theo dõi đánh giá diễn biến huyết áp theo nhịp sinh học 24 giờ nhằm phát hiện tụt huyết áp, phát hiện những cơn THA để điều trị kịp thời giảm tỷ lệ các biến chứng sản giật và thai chết lưu. Ngoài ra còn đánh giá được tình
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
34
trạng THA áo choàng trắng để tránh việc dùng thuốc sẽ gây bất lợi cho mẹ và thai nhi [23].
Như vậy kỹ thuật đo huyết áp liên tục 24 giờ đã giải quyết được nhiều bất cập gặp phải với cách đo thông thường trong khám chữa bệnh [17].
+ Có được kết quả huyết áp trung bình ngày trong trạng thái hoạt động thể chất và thay đổi tâm sinh lý.
+ Có được kết quả huyết áp trung bình đêm trong trạng thái ngủ về đêm. + Có được diễn biến nhịp huyết áp ngày đêm.
+ Phát hiện được tình trạng có trũng hay không có trũng huyết áp ban đêm. + Thời khắc trị liệu tạo cơ sở giúp cho điều trị đạt kết quả cao hơn trong điều trị tăng huyết áp dựa vào các dữ liệu của diễn diến huyết áp chỉ ra được có trũng hay không có trũng ở những bệnh nhân tăng huyết áp.
+ Dựa vào những dữ lệu và quan sát, có thể suy luận những người không có trũng là giai đoạn trung gian trong hình thành bệnh lý tăng huyết áp.
+ Tình trạng không có trũng còn là dấu hiệu chỉ điểm giá trị trong
* Dự đoán thương tổn cơ quan đích như tim, não, thận và nhiều cơ quan khác.
* Tiên lượng viễn cảnh của bệnh như gia tăng tần suất các biến cố tim mạch và tỷ lệ tử vong.
1.7. Một số nghiên cứu về đột quỳ não và holter huyết áp
1.7.1. Nghiên cứu trên thế giới
S Jain và cộng sự (2004) tại Ấn độ đánh giá rối loạn nhịp ngày đêm của huyết áp trong ĐQN cấp bằng huyết áp lưu động trên 50 bệnh nhân (26 nam; 24 nữ; tuổi trung bình 57 11,5), tỷ lệ không có trũng HABĐ là 88%; có trũng HABĐ là 12% [50].
Gregory Y.H. Lip (2008) và cộng sự nghiên cứu Holter huyết áp 24 giờ trên 86 bệnh nhân ĐQN cấp cho thấy HATT ở những bệnh nhân xuất huyết (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
35
não cao hơn bệnh nhân nhồi máu não(), HATT ban ngày cao hơn HATT ban đêm, HATTr ban ngày cũng cao hơn HATTr ban đêm [39].
Tác giả Castilla-Guerra L cùng cộng sự (2009), phát hiện thấy sự thay đổi nhịp ngày đêm với HATT là 85,4% với nhồi máu ổ khuyết và 94,4% với các thể nhồi máu não khác; tỷ lệ tương ứng đối với HATTr là 69,3% và 91,6%; sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05 [34].
Theo Choy và CS (2010), nghiên cứu của một số nước như Hoa kỳ, Anh Quốc đã đưa ra kết quả số lượng bệnh nhân chảy máu não vẫn chiếm tỷ lệ 20%. Còn ở Nhật và Trung Quốc thì tỷ lệ cao hơn 20-30%, trong tất cả chảy máu não thì chảy máu bán cầu vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất, riêng tại thể vân (nhân đậu) có tỷ lệ tới 42%, nguyên nhân phổ biến nhất của chảy máu não là tăng huyết áp [36].
Nghiên cứu Aslanyan S và CS (2010) gồm 1455 bệnh nhân ĐQN cấp nhập viện trong vòng 6 giờ sau khởi phát triệu chứng cho thấy HATB giảm dần trong vòng 60 giờ, chủ yếu giảm trong 10 giờ đầu. Giảm sớm nhanh xảy ra ở bệnh nhân ĐQN mức độ nhẹ và có tiên lượng tốt, trong khi nếu huyết áp còn cao nhiều và kéo dài thường ĐQN nặng và tiên lượng không tốt [32]. Avraham Weiss và cộng sự (2011), theo dõi huyết áp liên tục trong đánh giá 99 bệnh nhân cao tuổi bị đột quỵ cấp thấy chỉ số HA đo bằng cách thông thường là 154±23/80±15mmHg và chỉ số huyết áp trong theo dõi liên tục 24 giờ 147± 20/74±11mmHg, huyết áp chỉ giảm mạnh ở bệnh nhân có HATT khi nhập viện cao [1].
1.7.2. Nghiên cứu tại Việt Nam
Lê Văn An, Dương Thị Ngọc Lan (2008), nghiên cứu sự thay đổi huyết áp 24 giờ ở 50 bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát bằng máy holter huyết áp cho thấy 39 trường hợp THA (chiếm 78%), huyết áp ban ngày cao
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
36
hơn huyết áp ban đêm và tăng chủ yếu vào 2 thời điểm là 5-10 giờ và từ 16- 21 giờ [3].
Trịnh Quốc Hưng, Đoàn Văn Đệ (2002), nghiên cứu huyết áp của bệnh nhân đột quỵ não cấp tính bằng máy theo dõi huyết áp lưu động trên 35 bệnh nhân thấy nhóm bệnh nhân chảy máu não không có trũng huyết áp ban đêm là 75,0% và 16,6% có đảo ngược nhịp huyết áp ngày đêm, nhóm bệnh nhân nhồi máu não không có trũng ban đêm là 86,9% và 13,1% có đảo ngược nhịp ngày đêm [12].
Huỳnh Văn Minh (2006), nghiên cứu áp dụng kỹ thuật theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ (ABPM) từ 2003-2006 tại bệnh viện trường đại học Y khoa Huế cho thấy huyết áp cao ở 2 khoảng thời gian là 8-11 giờ và 17-19 giờ, thấp vào khoảng 12-14 giờ và 23-5 giờ sáng, thấp nhất vào thời điểm 1-3 giờ. Tỷ lệ có trũng HABĐ là 56,7%, không trũng là 43,3%; ở người tăng huyết áp tỷ lệ này là 60% và 40% [18].
Vũ Hà Nga Sơn, Bùi Thu Minh (2007), nghiên cứu các đặc tính huyết áp ở 122 bệnh nhân THA bằng Holter 24 giờ cho thấy 64,1% THA tâm thu và tâm trương; 14,2% THA tâm thu đơn thuần; 21,7% THA tâm trương đơn thuần; 55,45% có THA cả ngày và đêm; 16,3% chỉ THA ban đêm [25].
Cao Thúc Sinh, Huỳnh Văn Minh, Trần Văn Huy (2012), nghiên cứu biến đổi huyết áp ở bệnh nhân THA biến chứng nhồi máu não bằng theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ trên 98 BN nhồi máu não thấy huyết áp ở giai đoạn cao nhất vào 17-18 giờ, 5-6 giờ, 6-7 giờ, thấp nhất vào 13-14 giờ và 1-3 giờ sáng; tỷ lệ không trũng huyết áp ban đêm là 89,9%. Vọt huyết áp sáng sớm là 65,3% [24].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
37
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
48 bệnh nhân được chẩn đoán xác định đột quỵ não theo định nghĩa của WHO vào viện trong 24 giờ kể từ khi khởi phát. Kiểm soát huyết áp theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y Tế và Tổ chức đột quỵ Thế giới WSO (2011).
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
* Lâm sàng: những bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu đã được chẩn đoán xác định đột quỵ não trên lâm sàng theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) 1990: “là sự xảy ra đột ngột hội chứng thiếu sót chức năng não khu trú hơn là lan toả, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não” [7].
* Cận lâm sàng:
+ Chụp cắt lớp vi tính sọ não là tiêu chuẩn vàng quyết định chẩn đoán đột quỵ não và thể đột quỵ não [15].
- Chảy máu não: hình ảnh thường thấy là ổ tăng tỷ trọng ở giai đoạn đầu (60-90 HU), mật độ thuần nhất, các ổ xuất huyết lớn đều gây hiệu ứng choáng chỗ, chèn ép não thất, đường giữa. Xung quanh ổ chảy máu thường có