Mối liên quan giữa sự thay đổi nhịp huyết áp với các yếu tố nguy cơ,

triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

4.3.1. Mối liên quan giữa sự thay đổi huyết áp với tiền sử đột quỵ não

Bệnh nhân có tiền sử đột quỵ não là một yếu tố nguy cơ tiềm tàng của đột quỵ tái phát là rất cao, tỷ lệ đột quỵ lần hai là 11,17%; lần thứ ba là 9.9%; thậm chí có đột quỵ lần thứ 3 và thứ 4. Và những bệnh nhân có tiền sử đột quỵ não thông thường huyết áp hay dao động và thường là cao [5].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 14/48 bệnh nhân đột quỵ não có tiền sử đột quỵ. Ở nhóm bệnh nhân có YTNC đột quỵ não có chỉ số huyết áp tại các thời điểm cao hơn so với nhóm không có YTNC đột quỵ não, sự khác biệt có ý nghĩa p<0,05.

4.3.2. Mối liên quan giữa thay đổi huyết áp với tiền sử rối loạn lipid máu

Rối loạn lipid là một yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch, tăng huyết áp và các biến chứng tim mạch đã được nhiều nghiên cứu công nhận. Điều trị dự phòng làm giảm biến chứng mạch vành và mạch não.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra: nhóm không có YTNC rối loạn lipid có chỉ số trung bình huyết áp thấp hơn so với nhóm có YTNC rối loạn lipid, sự thay đổi có ý nghĩa p<0,05. Tuy nhiên HATTr 24 giờ và HATTr ngày ở hai ngày theo dõi cho thấy có giảm nhưng không ý nghĩa. Trong 48 bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp thì 100,0% có tiền sử tăng huyết áp kèm theo tỷ lệ tiền sử đột quỵ não tương đối cao và việc kiểm soát huyết áp của bệnh nhân không thường xuyên. Do vậy đó cũng là một trong những lý do nhịp huyết áp bệnh nhân có tiền sử rối loạn lipid máu thay đổi hơn nhóm không có tiền sử rối loạn lipid máu.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

77

Bệnh nhân tăng huyết áp có một tỷ lệ cao rối loạn chuyển hoá lipid máu. Theo nghiên cứu Phạm Thị Mỹ Loan (2009) cho thấy bệnh nhân tăng huyết áp có rối loạn chuyển hoá lipid máu là 62,1% [16].

Nguyễn Văn Chương nghiên cứu trên 1105 bệnh nhân đột quỵ não nhận thấy 32,04% có tiền sử rối loạn chuyển hóa lipid máu [5].

Tại viện Tim mạch Việt Nam nghiên cứa trên bệnh nhân đột quỵ não cho thấy tỷ lệ bệnh nhân rối loạn chuyển hóa lipid là 40,8%.

4.3.3. Mối liên quan giữa thay đổi huyết áp với tiền sử đái tháo đường

Đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ đột quỵ não. Tăng đường huyết thường đi cùng với rối loạn chuyển hóa lipid máu, tăng cholesterol máu gây xơ vữa các mạch máu nhỏ và tăng huyết áp. Huyết áp tăng cao cũng làm gia tăng biến chứng mạch máu lớn, nhỏ ở bệnh nhân đái tháo đường.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng trung bình huyết áp của nhóm có đái tháo đường cao hơn trung bình huyết áp của nhóm không có đái tháo đường.

Holl-RW và cộng sự nghiên cứu hình dạng huyết áp ở 354 bệnh nhân có đái tháo đường týp 1 bằng máy huyết áp lưu động thấy trung bình huyết áp tâm thu tăng cao đáng kể ở bệnh nhân đáo tháo đường và bệnh nhân mất trũng ban đêm [43].

Kagansky-N nghiên cứu vai trò đường máu trong đột quỵ não cho rằng tăng đường máu làm trầm trọng thêm các quá trình tổn thương não: nhiễm toan nội bào, phù não, phá vỡ hàng rào máu não. Đồng thời khuyến nghị các biện pháp để tránh tăng đường máu quá mức [44].

Việc kiểm soát đường máu và tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường có vai trò quan trọng trong phòng ngừa biến chứng mạch vành, đột quỵ não, suy tim, suy thận. Đã có nhiều thử nghiệm lớn cho vấn đề này mang lại lợi ích cho người bệnh.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

78

Thử nghiệm UKPDS nghiên cứu tiến cứu về đái tháo đường ở vương quốc Anh (the UK Prospective Diabetes Study) cho thấy việc kiểm soát tích cực đường máu làm giảm đáng kể biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ ở bệnh nhân đái tháo đường.

4.3.4.Mối liên quan giữa thay đổi huyết áp với hội chứng màng não

48 bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp có 8 bệnh nhân có hội chứng màng não và 40 bệnh nhân không có hội chứng màng não chiếm tỷ lệ 16,6% cho thấy tại các thời điểm huyết áp có thay đổi giữa hai nhóm p<0,05. Đặc biệt ở ngày thứ nhất HATT ngày của nhóm có hội chứng màng não cao hơn nhiều so với nhóm không có hội chứng màng não p<0,05.

4.3.5. Mối liên quan giữa thay đổi huyết áp với bệnh nhân có dầy thất trái

Phì đại thất trái được đánh giá qua siêu âm tim xác định khối lượng cơ thất trái (LVM), chỉ số khối lượng cơ thất trái (LVMI).

Qua kết quả nghiên cứu trên cho thấy trung bình huyết áp tâm thu tại các thời điểm của nhóm bệnh nhân có dầy thất trái cao hơn trung bình huyết áp tâm thu tại các thời điểm của nhóm bệnh nhân không dầy thất trái, có ý nghĩa với p<0,05.

Nghiên cứu Phạm Văn Phúc (2009), theo dõi bằng máy huyết áp lưu động ở bệnh nhân tăng huyết áp thấy tỷ lệ bệnh nhân dầy thất trái có trung bình huyết áp tăng và có hiện tượng đảo ngược nhịp ngày đêm, bệnh nhân mất trũng ban đêm [20].

Nguyên nhân gây phì đại thất trái là tăng huyết áp, huyết áp tăng càng cao càng kéo dài làm cho tim càng phải tăng co bóp dẫn đến dầy thất trái. Điều trị giảm huyết áp có thể làm giảm phì đại thất trái do tăng huyết áp.

Cunha-D-M and Coll (2007), nghiên cứu hình dạng thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp trên siêu âm tim và tìm hiểu sự tương quan giữa chúng với huyết áp đo thông thường và đo bằng máy huyết áp liên tục 24 giờ thấy: phì

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

79

đại thất trái có sự tương quan đáng kể với trung bình huyết áp tâm thu đo bằng cách thông thường và đo bằng máy Holter huyết áp 24 giờ [37].

Nghiên cứu của Hiroshi và cộng sự (2010) tại Yamanashi Nhật Bản, nghiên cứu 56 bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát bằng đo huyết áp lưu động 24 giờ thấy chỉ số khối lượng cơ thất trái tăng và tăng kích thước nhĩ trái trên siêu âm tim, mất trũng ban đêm ở nhóm phì đại thất trái [42].

4.3.6. Mối liên quan giữa thay đổi huyết áp với thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ

Nhóm bệnh nhân có TMCT có chỉ số huyết áp cao hơn so với nhóm bệnh nhân không dầy thất trái có ý nghĩa với p<0,05.

Ngày thứ hai cho thấy nhóm bệnh nhân không có TMCT chỉ số huyết áp tại các thời điểm thấp hơn so với nhóm có TMCT p<0,05.

4.3.7. Các thuốc điều trị ở đối tượng nghiên cứu giai đoạn cấp và mối liên quan giữa nhịp huyết áp ngày đêm trong 48 giờ với thuốc.

Theo hướng dẫn điều trị của tổ chức đột quỵ thế giới (WSO), Mục tiêu chung là hạ huyết áp xuống 15-20% huyết áp hiện có trong ngày đầu (06 giờ đầu đối với bệnh nhân chảy máu não), chỉ số huyết áp được kiểm soát ở mức ≥ 160/105 mmHg và huyết áp trung bình trong khoảng 110-130mmHg (huyết áp trung bình bình thường: 82-102mmHg) [4].

Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy 47,9% bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp phải điều trị thuốc kiểm soát huyết áp. Nhóm bệnh nhân chảy máu não phải điều trị thuốc huyết áp cao hơn nhóm nhồi máu não. Tuy nhiên cũng có bệnh nhân không phải điều trị thuốc huyết áp vì chỉ số huyết áp của những bệnh nhân đó ở mức huyết áp trung bình cho phép.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã chỉ ra thực tế mức huyết áp ghi nhận được kiểm soát ở mức hợp lý. Mặc dù bệnh nhân đã phải điều trị thuốc huyết áp nhưng chúng tôi thấy tỷ lệ mất trũng huyết áp và đảo ngược nhịp ngày đêm vẫn cao, điều đó càng chứng tỏ đặc điểm bất thường của huyết áp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

80

trong đột quỵ não. Qua đó cho thấy nếu bệnh nhân không được điều trị thuốc huyết áp kịp thời sẽ dẫn đến tình trạng bệnh diễn biến xấu đi.

Kết quả theo dõi bằng Holter cho thấy phù hợp với diễn biến lâm sàng và xử trí: Bệnh nhân mất trũng huyết áp và nhất là nhóm bệnh nhân có đảo ngược nhịp ngày đêm đã phải điều trị nhiều thuốc để kiểm soát huyết áp hơn.

Tăng huyết áp thường đặc trưng với tăng chỉ số huyết áp ghi nhận trong cả ngày và đêm, điều trị của các thuốc tăng huyết áp là nhằm giảm chỉ số huyết áp trong cả ngày và đêm. Điều trị có trực tiếp làm chuyển đổi những người mất trũng có tăng huyết áp thành những người có trũng có huyết áp bình thường đang còn tiếp tục nghiên cứu.

Tình trạng có trũng và không có trũng là không hoàn toàn độc lập với nhau. Trong những bệnh lý về tim mạch, sự biến đổi nhịp ngày đêm và những biến cố không mong muốn thường xảy ra vào thời điểm giữa thức dậy. Thời khắc trị liệu hỗ trợ cho việc dùng thuốc ở những thời điểm khác nhau trong ngày dựa theo nhịp sinh học, trong thời khắc trị liệu của bệnh nhân tim mạch, quan tâm đặc biệt vào những thuốc có tác dụng phóng thích chậm đem lại hiệu quả điều trị suốt trong 24 giờ. Một số tác giả đã chứng minh tăng huyết áp có trũng, dùng thuốc chẹn bêta giao cảm kéo dài và ức chế cancium vào buổi sáng cho thấy khống chế huyết áp được trong 24 giờ, và ức chế men chuyển có hiệu quả hơn khi dùng vào buổi tối. Những bệnh nhân tăng huyết áp không có trũng thì sử dụng thuốc ức chế canci vào buổi tối cho thấy có hiệu quả hơn. Vậy những người không có trũng có những đáp ứng khác đối với điều trị tăng huyết áp so với những người có trũng, thời khắc trị liệu và can thiệp thuốc chống tăng huyết áp đúng thời điểm có thể làm làm chuyển đổi từ tình trạng không có trũng sang tình trạng có trũng, với một quyết định liều lượng phù hợp [17].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

81

4.3.8. Mối liên quan giữa nhịp huyết áp ngày đêm trong 48 giờ với các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu và kết quả điều trị.

Mặc dù số lượng bệnh nhân vẫn còn ít, đặc biệt là số bệnh nhân có trũng thấp. Nhưng sơ bộ có thể thấy các bệnh nhân có YTNC, có nhiều triệu chứng lâm sàng nặng và các rối loạn về cận lâm sàng thấy ở bệnh nhân mất trũng và đảo ngược nhịp ngày đêm hơn.

Khi huyết áp không ổn định thì tổn thương não chậm ổn định hoặc tiến triển hoặc xuất hiện tổn thương mới, dễ xuất hiện những biến cố tim mạch, cũng có thể sử dụng thuốc hạ huyết áp làm bệnh phức tạp hơn ví dụ như thuốc lợi tiểu dẫn đến tình trạng rối loạn điện giải, nhưng cũng có thể do chế độ chăm sóc và dinh dưỡng còn chưa được chú trọng tới. Chính những điều trên làm góp phần làm cho bệnh nhân nặng nề và phức tạp hơn. Tỷ lệ biễn biến nặng chiếm 18,7% và tử vong chiếm 2,1%.

Huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp có nhiều biến đổi, do vậy cần chỉ định đeo Holter huyết áp cho bệnh nhân để theo dõi liên tục và xử trí kịp thời, thích hợp nhằm hạn chế sự lan rộng của tổn thương, hạn chế di chứng.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

82

KẾT LUẬN

Qua theo dõi huyết áp bằng máy Holter huyết áp liên tục trong hai ngày trên 48 bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp chúng tôi thấy:

1. Đặc điểm huyết áp đo bằng máy Holter huyết áp ở đối tƣợng nghiên cứu

- Trong ngày đầu chỉ số trung bình huyết áp tại các thời điểm của bệnh nhân đột quỵ não ít biến đổi và ở mức tăng nhẹ. Sang ngày thứ hai chỉ số trung bình huyết áp ở mức bình thường trong giới hạn kiểm soát cho phép của đột quỵ não.

- Các chỉ số huyết áp của nhóm bệnh nhân chảy máu não có xu hướng cao hơn nhóm bệnh nhân nhồi máu não.

- Nhóm chảy máu não có số đỉnh tăng huyết áp cao chiếm tỷ lệ 94,1%. Nhịp huyết áp biến đổi theo thời gian trong ngày rõ rệt : có 3 thời điểm huyết áp tăng 14-15 giờ, 20-21 giờ và 5-6 giờ, thấp nhất 2-3 giờ sáng khi ngủ.

- Nhóm nhồi máu não có số đỉnh tăng huyết áp cao chiếm tỷ lệ 80,6% và nhịp huyết áp thay đổi trong ngày đó là huyết áp tăng vào 2 thời điểm: 14- 15 giờ, 5-6 giờ, thấp nhất 2-3 giờ sáng khi ngủ.

- Vọt huyết áp sáng sớm ở bệnh nhân đột quỵ não chiếm tỷ lệ 60,4%. - Nhịp ngày đêm của huyết áp bệnh nhân đột quỵ não chủ yếu ở dạng mất trũng huyết áp ban đêm và tỷ lệ mất trũng ở ngày thứ hai có xu hướng tăng 72,9%. Đảo ngược ngày đêm ngày thứ hai có giảm còn 18,6%. Có trũng huyết áp chiếm tỷ lệ 0,62% thấp hơn nhiều so với người bình thường và tăng huyết áp.

2. Mối liên quan giữa sự thay đổi nhịp huyết áp với các yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

- Bệnh nhân có tiền sử ĐQN có chỉ số huyết áp tại các thời điểm cao hơn so với không có tiền sử ĐQN.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

83

- Chỉ số TBHATT và HATB ở nhóm RLCH lipid cao hơn rõ rệt so với nhóm không có tiền sử RLCH lipid.

- Nhóm ĐTĐ có chỉ số TBHATT cao hơn so với nhóm không có ĐTĐ. - Bệnh nhân có hội chứng màng não huyết áp cao hơn bệnh nhân không có hội chứng màng não. Bệnh nhân có biến chứng phì đại thất trái TBHA cao hơn so với nhóm không có biến chứng phì đại thất trái.

- Bệnh nhân chảy máu não phải điều trị thuốc hạ huyết áp cao hơn nhóm bệnh nhân nhồi máu não. Nhóm bệnh nhân mất trũng huyết áp và đảo ngược nhịp ngày đêm cũng phải sử dụng thuốc điều trị hạ huyết áp nhiều hơn nhóm có trũng.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

84

KHUYẾN NGHỊ

Cần trang bị máy Holter huyết áp cho khoa tim mạch, khoa hồi sức cấp cứu và khoa thần kinh ở các Bệnh viện.

Nên chỉ định đeo Holter huyết áp cho bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp để có những thông tin chính xác về huyết áp, kết quả Holter huyết áp là cơ sở can thiệp thuốc huyết áp thích hợp.

Cần tiếp tục có nghiên cứu sâu thêm về thời điểm can thiệp thuốc chống tăng huyết áp, để làm rõ vấn đề chuyển đổi từ tình trạng không có trũng huyết áp sang tình trạng có trũng huyết áp với mục đích làm giảm biến cố tim mạch.

Tiếp tục nghiên cứu mối liên quan giữa tình trạng biến đổi huyết áp và khả năng phục hồi tổn thương thần kinh sau đột quỵ não.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

85

DANH MỤC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN

1. Khảo sát sự thay đổi huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp bằng holter huyết áp tại Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên. Tạp chí Y học thực hành số 844 – 2012. Tr 36 – 41. Đề tài báo cáo tại Hội nghị chuyên ngành Thần kinh khu vực miền núi phía Bắc mở rộng Thái Nguyên 11/2012.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

86

TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt

1. Avraham Weiss và cộng sự (2011), “Theo dõi HA liên tục trong đánh giá bệnh nhân cao tuổi bị đột quỵ não cấp”, Tạp chí đột quỵ quốc tế, Bản tiếng việt, 1759-5738 (tập 3, tháng 9), Tr. 3-9.