1.4.1. Nghiên cứu tiền lâm sàng
V. Della Casa cùng cộng sự [36] đã tiến hành một nghiên cứu in vitro năm 2002, so sánh hoạt động của dequalinum chloride với các chất đối chứng povidone iodine và clotrimazol chống lại các loài vi sinh vật gây VAĐ. Các vi sinh vật gây VAĐ bao gồm các vi khuẩn ưa khí và các vi khuẩn kỵ khí không bắt buộc như ở trong VAĐ do vi khuẩn ưa khí, VAĐ do loạn khuẩn cũng như các vi khuẩn kỵ khí như trong B. vaginosis; các loài nấm candida, ký sinh trùng đơn bào Trichmonas vaginalis.
Tất cả các nhóm vi sinh vật này đều nhạy cảm với dequalinum chloride, ngoại trừ Proteus mirabillis. Nói chung, những vi khuẩn Gram dương nhạy cảm đối với dequalinum chloride hơn là những loài Gram âm. Điều đó có thể được giải thích bởi sự khác nhau về cấu trúc thành tế bào và sự không ưa nước giữa
VK Gram dương và Gram âm. Thành tế bào của VK Gram âm có khả năng làm giảm tác động bề mặt của thuốc.
Loại VK chiếm ưu thế AĐ trong B.vaginosis, G. vaginalis, có MIC50*của dequalinum chloride nhỏ hơn 62,5 lần so sánh với povidone iodine. MIC50 đối với nhóm VK kỵ khí của dequalinum chloride nhỏ hơn gấp 32,25 lần của povidone iodine.
Đối với nhóm nấm, Candida albicans chiếm ưu thế, C. krusei và C. glabrata thì hiếm gặp hơn. Hoạt động của dequalinum chloride đối với
Candida albicans thì tương tự như hoạt động của clotrimazol (MIC90<4 àg/ ml). C. krusei và C. glabrata cũng nhạy cảm với dequalinum chloride nhưng Ýt hơn Candida albicans.
Kết luận của nghiên cứu này gợi ý liệu pháp điều trị cho VAĐ trong thực hành lâm sàng. Nếu đặt 1 viên Fluomizin (10mg dequalinum chloride) vào trong AĐ, tạo ra một nồng độ tại chỗ khoảng 4000-2000 àg/ml. Cho rằng AĐ chứa khoảng 2,5 - 5 ml dịch AĐ, nồng độ này trong dịch AĐ là cao hơn tất cả các giá trị của MIC đối với tất cả các vi sinh vật gây bệnh đã được thử nghiệm trong nghiên cứu này, ngoại trừ Proteus mirabilis.
* Một số thuật ngữ dùng trong nghiên cứu này:
MIC: (Minimum Inhibitory Concentration) Nồng độ tối thiểu để ức chế sự phát triển của những vi sinh vật được thí nghiệm. MICrange: Khoảng của nồng độ của một chất cần thiết để ức chế sự phát triển của các chủng nhạy cảm nhất và kháng nhất của một loài vi sinh vật. MIC50 và MIC90: Nồng độ cần thiết để ức chế 50% và 90% của các chủng vi sinh vật được thí nghiệm của một loài.
1.4.2. Nghiên cứu lâm sàng
Grischenko và cộng sự nghiên cứu tại Ucraine năm 2006 trên 45 bệnh nhân có đối chứng, điều trị VAĐ do nấm, trichomonas, BV bằng Fluomizin đặt AĐ. Sau 6 ngày điều trị và khám lại sau 2 tuần và sau 1,5 tháng. Tỷ lệ
khỏi các triệu chứng lâm sàng và các tác nhân gây bệnh là 96,7%. Tỷ lệ bỏ cuộc là 4,4% [48].
Nghiên cứu của Eiko E.Petersen và cs tại Đức và Thụy Sĩ năm 2002 [79], là một nghiên cứu mù đôi có đối chứng, điều trị tại chỗ VAĐ do nhiều nguyên nhân khác nhau bằng dequalinum chloride và povidone iodine. Kết quả cho thấy, dequalinum chloride có hiệu quả điều trị cho 69,6% bệnh nhân và tỷ lệ tác dụng phụ thấp, 5,8%.
Đối với B. vaginosis, ở cả hai nhóm đều giảm hoàn toàn các triệu chứng cơ năng, giảm các tác nhân gây bệnh, giảm độ pH, tế bào bạch cầu trong AĐ và tỷ lệ mắc các liên cầu, tụ cầu và E. coli. Tuy nhiên ở nhóm điều trị bằng dequalinum chloride, sự phục hồi vi khuẩn lactobaccilli nhanh hơn so với ở nhóm chứng. Tỷ lệ khỏi và đỡ đối với BV là 82,2%, giảm xuống 75% ở lần khám thứ hai.
Ở nhóm VAĐ do vi khuẩn ưa khí, tỷ lệ khỏi và đỡ là 53,3% ở lần khám thứ nhất và tăng lên 77,1% sau khám lại 1 tháng. Số lượng lactobacilli sau điều trị tăng lên so với trước điều trị, tuy nhiên Ýt hơn số lượng lactobacilli trong nhóm B.vaginogis. Việc điều trị có tác động có ý nghĩa lên số lượng bạch cầu trong AĐ và tỷ lệ những vi khuẩn chiếm ưu thế Streptococus spp. và E. choli.
Đối với nhóm VAĐ do nấm, triệu chứng lâm sàng giảm nhiều và giảm số lượng bạch cầu trong AĐ. Tỷ lệ khỏi và đỡ của nhóm này là 78,3% ở lần khám thứ nhất và 84,2% ở lần khám thứ hai
Trong nghiên cứu FLU399, 60 bệnh nhân đang có thai (13,5%) được điều trị bằng Fluomizin. Sự đánh giá chấp nhận thuốc là Tốt và Rất Tốt là 95% và không có biến chứng nào xảy ra [45].
Trong một nghiên cứu lâm sàng của Fauner và Binder, năm 1974, 55 phụ nữ có thai VAĐ do nấm được điều trị bằng dequalinum chloride. Không có tác dụng không mong muốn nào xảy ra [96].
Demina và cộng sự nghiên cứu 32 phụ cữ có thai có tiền sử sảy thai được điều trị VAĐ ở quý I của thai nghén bằng Fluomizin. Không có trường hợp sảy thai nào được quan sát trong nhóm phụ nữ có thai này [39].
Một cuộc điều tra thị trường cho thấy Fluomizin, Fluomycin N, Donaxyl thường được các thày thuốc sử dụng cho phụ nữ có thai bị VAĐ. Tỷ lệ phụ nữ có thai được điều trị với Fluomizin/ Fluomycin/ Donaxyl được ước tính khoảng 30-50%. Ước lượng 5,9 triệu lượt bệnh nhân sử dụng từ khi các thuốc này có mặt trên thị trường, vậy ước tính có 1-2,7 triệu phụ nữ có thai đã được điều trị. Không có tác dụng không mong muốn cho thai nghén, sức khỏe thai nhi và trẻ sơ sinh. Sử dụng Fluomizin trong điều trị VAĐ trong thời kỳ có thai là an toàn [81].
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về điều trị VAĐ bằng Dequalinum chloride.
Chương 2
đối tượng và Phương pháp nghiên cứu
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Khám Bệnh, Bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ tháng 3 năm 2010 đến tháng 8 năm 2010.
2.2. Đối tượng nghiên cứu:
Những phụ nữ đến khám tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương vì những triệu chứng ra khí hư bất thường hoặc ngứa âm hé, AĐ.
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:
- Đã có quan hệ tình dục.
- Có các triệu chứng ngứa rát âm hộ AĐ, ra nhiều khí hư hoặc khí hư hôi, đau khi giao hợp, hoặc kèm theo tiểu buốt.
- Được chẩn đoán VAĐ. Xét nghiệm dịch AĐ có nấm. Trichomonas,
Bacterial vaginosis hoặc VAĐ do vi khuẩn ưa khí.. - Tự nguyện tham gia nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
Bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau được loại khỏi nghiên cứu. - Bệnh nhân có tiền sử dị ứng hoặc bệnh nhân quá mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc.
- Đã biết nhiễm HIV/AIDS.
- Đã biết nhiễm lậu hoặc Chlamydia Tracomatis hoặc có xét nhiệm lậu, Chlamydia (+).
- Đã hoặc đang điều trị kháng sinh trong vòng 1 tháng trước khi đến khám. - Có các tổn thương loét chợt AĐ nghi ngờ các bệnh lây truyền qua đường tình dục sau đây:
• Herpes
• Giang mai
• Sùi mào gà
• Hạ cam.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên không có đối chứng chọn mẫu toàn bộ.
2.3.1. Quy trình thực hiện:
Những bệnh nhân có đủ điều kiện lâm sàng và cận lâm sàng (đủ các tiêu chuẩn của nghiên cứu đề ra), được thu nhận ngẫu nhiên vào nghiên cứu. Những bệnh nhân này được kê đơn Fluomizin đặt AĐ 6 ngày, hướng dẫn sủ dụng thuốc và tư vấn.
Sau 2 tuần, tất cả các đối tượng nghiên cứu được kiểm tra lại các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trong đó kết quả xét nghiệm còn nấm, trichomonas, Clue cells và vi khuẩn gây bệnh (trong viêm AĐ do tạp khuẩn) hay không là tiêu chuẩn tiên quyết xác định lành bệnh hay không.
Đánh giá hiệu quả:
- Tiêu chuẩn điều trị khỏi: Sau hai tuần khám lại, thấy các triệu chứng lâm sàng tốt lên, không ngứa, khí hư AĐ giảm và không có mùi; các xét nghiệm cho thấy không còn nấm, trichomonas hoặc Clue cells, test amin (-), trong viêm AĐ do tạp khuẩn phải hết VK (cầu khuẩn Gram dương hoặc trực khuẩn Gram âm).
- Bệnh nhân được đánh giá là đỡ khi: bệnh nhân hết các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm vẫn còn tác nhân gây bệnh; hoặc bệnh nhân hết triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm giảm về mức độ.
- Những bệnh nhân được coi là thất bại: sau hai tuần khám lại, các triệu chứng lâm sàng không giảm, xÐt nghiệm còn nấm, Trichomonas, Clue cells, test amin (+). Đối với VAĐ do tạp khuẩn, sau điều trị vẫn còn VK.
Những bệnh nhân mà các triệu chứng lâm sàng không đỡ hoặc xét nghiệm chưa khỏi bệnh được làm thêm xét nghiệm tìm nguyên nhân tùy theo tình trạng bệnh và được kê đơn tiếp tục điều trị.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Chúng tôi ước tính cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng này bằng cách áp dụng công thức tính cỡ mẫu nh sau:
2 ) 2 / 1 ( 2 (1 ) ∆ − =Z − p p n α [29] Trong đó:
n: cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho nghiên cứu p: hiệu quả điều trị giả định của Fluomizin
∆: khoảng sai lệch mong muốn giữa hiệu quả điều trị thu được từ mẫu và hiệu quả điều trị cho quần thể. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn ∆= 0,04. α : mức ý nghĩa thống kê, chọn α= 0,05. ) 2 / 1 (−α
Z : giá trị thu được từ bảng Z ứng với giá trị α vừa chọn =1.96
Theo nghiên cứu của Grischenco và cs năm 2006 tại Ucraine cho thấy tỷ lệ điều trị khỏi khi sử dụng Fluomizin điều trị VAĐ là 96% [24]. Thay vào công thức trên ta được kết quả nh sau:
2 2 ) 04 , 0 ( 96 , 0 04 , 0 96 , 1 x n = = 93
Do thực tế lâm sàng có thể mất theo dõi bệnh nhân, chúng tôi dự kiến thu nhận 100 bệnh nhân vào nghiên cứu để đảm bảo theo dõi được cỡ mẫu trên (ước tính tỷ lệ mất theo dõi tối đa khoảng 5%).
2.3.3. Các biến số nghiên cứu
2.3.3.1. Hỏi bệnh:
• Tuổi
• Nghề nghiệp đang làm
• Nơi ở: thành thị, nông thôn
• Tiền sử sản khoa, phô khoa đặc biệt là tiền sử viêm nhiễm. • Tiền sử bệnh tật: đã điều trị VAĐ mấy lần, do nguyên nhân gì. • Biện pháp tránh thai đang dùng
• Triệu chứng ngứa âm hộ, AĐ; triệu chứng ra khí hư; bỏng rát AĐ; khô AĐ; giao hợp đau; đái buốt đái rắt.
2.3.3.2. Khám lâm sàng:
- Đặt mỏ vịt:
• Niêm mạc AĐ: viêm đỏ, loét chợt, u sùi
• Khí hư: trắng vón cục và bám chặt vào thành AĐ; trắng hoặc xám đồng nhất; xanh có bọt; khí hư màu vàng.
• Bất thường ở cổ tử cung: lộ tuyến; viêm đỏ; chất nhầy trong; chất nhầy đục hoặc như mủ; u sùi cổ tử cung.
2.3.3.3. Cận lâm sàng
Xét nghiệm khí hư để tìm nguyên nhân gây viêm nhiễm, được thực hiện tại khoa vi sinh học, Bệnh Viện Phụ Sản Trung ương.
* Cách lấy bệnh phẩm
- Bệnh phẩm được lấy ở cùng đồ sau AĐ để: • Làm test sniff
• Soi tươi tìm nấm candida.
• Soi tươi tìm Trichomonas vaginalis
• Nhuộm Gram tìm nấm candida, Clue cells, vi khuẩn gây bệnh.
* Kỹ thuật tiến hành
Chúng tôi sử dụng các phương pháp chẩn đoán VAĐ thường quy tại Bệnh viện phụ sản trung ương hiện nay.
- Test Sniff: Cho khí hư lên lam kính, nhỏ vài giọt dung dịch KOH 10% lên bệnh phẩm rồi trộn đều. Nếu có mùi cá ươn là test Sniff dương tính, nếu không có mùi là test Sniff âm tính.
- Soi tươi: Dùng kính hiển vi quang học, sử dụng vật kính 10 hoặc 40. • Nhỏ nước muối sinh lý lên bệnh phẩm, soi tìm tế bào candida có chồi. • Nhỏ nước muối sinh lý vào khí hư, soi tươi tìm trichomonas di động. - Nhuộm Gram khí hư AĐ:
• Tìm nấm Candida: là những tế bào hình tròn hoặc bầu dục có chồi bắt màu Gram dương.
• Tìm Clue cells: là những tế bào biểu mô AĐ bong ra, bị hấp thu bởi các trực khuẩn Gram âm nhỏ trên bề mặt hoặc xung quanh tế bào.
• Tìm các loại vi khuẩn có trong AĐ: trực khuẩn Gram (+), trực
khuẩn Gram (-), cầu khuẩn Gram (+).
2.3.3.4. Khám lại
Bệnh nhân đến khám lại sau 2 tuần (đã ngừng thuốc điều trị).
• Hỏi bệnh: tiến triển của các triệu chứng, các tác dụng phụ nếu có, sự hài lòng khi sử dụng thuốc.
• Khám lâm sàng.
• Làm lại các xét nghiệm.
• Soi cổ tử cung trong những trường hợp tổn thương nghi ngờ. • Xét nghiệm phát hiện lậu hoặc Chlamydia nếu nghi ngờ.
- Đánh giá các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng theo các mức độ: Khỏi, Đỡ, Thất bại.
• Khỏi: Không còn triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm không còn
nguyên nhân gây bệnh.
• Đỡ: Giảm về triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm. Dương tính rõ
còn dương tính nhẹ. Nếu kết hợp từ 2 nguyên nhân gây bệnh trở lên mà khỏi được một thì cũng coi là đỡ.
• Thất bại: Triệu chứng lâm sàng và xÐt nghiệm không thay đổi hoặc nặng lên. Hoặc trong khi điều trị có giảm nhưng khi hết điều trị, các triệu chứng lâm sàng lại xuất hiện như cũ.
2.3.4. Thu thập, nhập, phân tích và xử lý số liệu
•Bộ công cụ nghiên cứu được xây dựng với ý kiến đóng góp của các bác sĩ lâm sàng tham gia nghiên cứu, sau đó thử nghiệm và sửa đổi bổ sung cho thích hợp trước khi chính thức được sử dụng.
•Các phiếu sau khi thu thập được kiểm tra, mọi vấn đề không rõ được xác minh sau đó làm sạch, mã hóa. Số liệu được nhập và sử lý sử dụng chương trình phần mềm Stata 10.0 SE và SPSS 14.0.
•Đối với các biến số liên tục, các số đo được tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn.
•Sử dông T test để so sánh sự khác nhau của giá trị trung bình và χ2 để so sánh sự khác nhau của các tỷ lệ phần trăm; cũng như tính toán giá trị p tương ứng trong các so sánh. Trong nghiên cứu này, p <0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
2.3.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Đề cương nghiên cứu đã được xem xét và thông qua tại Hội đồng đề cương của Trường đại học Y Hà Nội và Hội đồng Y đức của Bệnh viện Phụ Sản Trung ương.
Các bệnh nhân đến khám tại Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, nếu đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn, đều được cung cấp các thông tin chi tiết về mục tiêu, phương pháp nghiên cứu, các tác dụng phụ có thể có của thuốc. Bệnh nhân chỉ được chọn vào nghiên cứu nếu họ đồng ý và hoàn toàn tự nguyện tham gia sau khi đã được cung cấp đầy đủ thông tin về nghiên cứu. Không có sự phân biệt đối xử trong việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu. Mọi thông tin về bệnh nhân đều được giữ bí mật và chỉ được phân tích tổng hợp phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu. Không công bố thông tin cá nhân.
Dequalinum chloride sử dông trong nghiên cứu là một loại thuốc đã được thử nghiệm ở các nước châu Âu, được phép lưu hành ở nước xuất sứ và
các nước châu Âu. Thuốc đã được điều trị rộng rãi trong nhiều năm. Cho đến nay, các báo các cho thấy không có tác dụng phụ đáng kể và đặc biệt là không có tác dụng phụ nào nghiêm trọng.
Chương 3 Kết quả nghiên cứu
Nghiên cứu này được tiến hành tại Bệnh viện phụ sản trung ương, từ tháng 3 năm 2010 đến hết tháng 8 năm 2010. Đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) là 104 phụ nữ được lựa chọn ngẫu nhiên từ những phụ nữ đến khám tại Bệnh viện phụ sản trung ương vì các triệu chứng ra khí hư bất thường hoặc ngứa âm hộ AĐ, được chẩn đoán VAĐvà điều trị bằng Fluomizin, khám lại sau 2 tuần
3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu