- Tỷ lệ prothrombin huyết tương:
Là một biểu hiện có giá trị tiên lượng được nhiều tác giả trong và ngoài nước đề cập tới [2] [13] [46] [44]. Tỷ lệ prothrombin huyết thanh giảm thể hiện tình trạng suy chức năng gan. Theo Nguyễn Đức Hiền 100% bệnh nhõn nhúm tử vong có tỷ lệ prothrombin dưới 40% [13], Phạm Thị Anh cũng nhận thấy tỷ lệ prothrombin trung bình của nhóm sống cao hơn nhóm tử vong [2].
Bảng 3.13, hầu hết bệnh nhân trong nhóm nghiờn cứu của chúng tôi có tỷ lệ prothrombin dưới 50% (35 bệnh nhân chiếm 87.5%)
5 trường hợp < 10%, tất cả đều nặng và tử vong (100%)
21 trường hợp từ 10% - 30%, nặng và tử vong 13 trường hợp (61.9%) 5 trường hợp từ 31% - 50%, nặng và tử vong 3 trường hợp (60%) 9 bệnh nhân trên 50%, nặng và tử vong chỉ có 2 trường hợp (22.2%) Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân nặng và tử vong tăng tỷ lệ nghịch với tỷ lệ prothrombin máu.
- Nồng độ bilirubin huyết tương:
Bilirubin huyết tương trong suy gan cấp thường tăng cao, nhiều tác giả cho rằng nồng độ bilirubin càng cao thì tiên lượng càng xấu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả bảng 3.14 thấy:
Nồng độ bilirubin dưới 200 àmol/l cú 17 bệnh nhân, khỏi là 13 bệnh nhân (76.5%)
Nồng độ bilirubin từ 200 – 600 àmol/l cú 11 bệnh nhân, khỏi là 3 bệnh nhân (27.3%)
Nồng độ bilirubin từ 600 – 1000 àmol/l cú 11 bệnh nhân, khỏi chỉ có 1 bệnh nhân (9.1%)
Nồng độ bilirubin trên 1000 àmol/l cú 1 bệnh nhân và tử vong.
Cho thấy trong số 23 bệnh nhân nặng xin về và tử vong chỉ có 4 bệnh nhân có nồng độ bilirubin dưới 200 àmol/l. Như vậy, nồng độ bilirubin trong huyết tương càng cao thì tỷ lệ được chữa khỏi càng thấp, phù hợp với các nghiên cứu trước đây của nhiều tác giả. Vậy bilirubin tăng cao là một yếu tố tiên lượng xấu trong suy gan cấp.
Nồng độ transaminase tăng thông thường là do các bệnh về gan, nồng độ tăng cao chứng tỏ có hoại tử gan lan rộng, thường gặp trong viêm gan cấp nặng do virus, do ngộ độc…Tuy nhiên, mức độ tăng của transaminase không tương quan chặt chẽ với mức độ trầm trọng của tổn thương gan hoặc vấn đề tiên lượng bệnh. Việc kết hợp giữa transaminase với các dấu hiệu khác nữa mới có ý nghĩa trong tiên lượng bệnh. [10]
Kết quả bảng 3.7 cho thấy: Cả 4 bệnh nhân suy gan cấp do ngộ độc đều có transaminase tăng rất cao, AST tăng hơn ALT, đặc biệt 2 bệnh nhân bị ong đốt, 1 bệnh nhân AST là 26.000 U/L/370C, 1 bệnh nhân là 19.000 U/L/370C, mức AST trung bình của nhóm này là 15.067 U/L/370C, cao hơn hẳn nhóm nguyên nhân do nhiễm trùng (1.584 U/L/370C)
Nồng độ ALT trung bình của nhóm nguyên nhân do ngộ độc (6 010 U/L/370C) cũng cao hơn hẳn nhóm nguyên nhân do nhiễm trùng (1 310 U/L/370C).
Như vậy, nồng độ transaminase tăng rất cao trong nhóm nguyên nhân do ngộ độc, có thể được giải thích là do chất độc hại gây tổn thương cấp tính dẫn đến hoại tử lan tràn và nặng nề tế bào gan, cũn nhúm chưa xác định được căn nguyên thì viêm gan hoại tử tế bào gan diễn ra trong suốt quá trình từ trước đó và giai đoạn sau này nồng độ transaminase đang giảm xuống đồng thời quá trình hoại tử gan vẫn đang diễn ra, nên tuy nồng độ transaminase có tăng, nhưng không ở mức tăng đột biến như vậy, còn trong ngộ độc thì tế bào gan bị hoại tử lan tràn và rất cấp tính.
- Nồng độ ammoniac trong máu động mạch:
Nồng độ Ammoniac chịu tác động của một vài yếu tố như chế độ ăn giàu đạm, xuất huyết tiêu hóa. Nhưng ammoniac tăng chủ yếu phản ánh con
đường tổng hợp urờ bị phá vỡ [10] [18]. Mà vốn dĩ gan làm nhiệm vụ khử độc cỏc nhóm amin, ammoniac theo chu trình Krebs - Henseleit tạo urờ và đào thải ra ngoài qua thận (90%) và qua ruột. Sự tổng hợp này bị rối loạn khi nhu mô gan bị tổn thương trên 70% dẫn đến nồng độ ammoniac tăng cao. Tuy nhiên không có sự tương quan giữa mức độ tăng ammoniac với mức độ bệnh lý não. Nồng độ ammoniac có thể tăng trước khi xuất hiện hôn mê hoặc có thể trở về bình thường 48 – 72 giờ trước khi tình trạng thần kinh được cải thiện [10]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kiểm tra nồng độ ammoniac cho 36 bệnh nhân thấy,
Chỉ có 1 bệnh nhân có nồng độ ammoniac < 95 àg/l, bệnh nhân bị suy gan có IgM CMV (+) và IgM EBV (+), có biểu hiện lâm sàng nặng nề với triệu chứng khởi đầu là vàng da, sau đó biểu hiện đầy đủ với các triệu chứng ganto, lách to, cổ trướng, xuất huyết, đỏi ớt, sõu đó hôn mê, làm xét nghiệm urờ huyết thanh giảm (1.9mmol/l), bilirubin trên 600àmol/l, nồng độ transaminase tăng nhẹ, tỷ lệ prothrombin < 10%, điều trị không kết quả.
Nồng độ ammoniac từ 95àg/l - 200 àg/l có 17 bệnh nhân, có 9 trường hợp bệnh khỏi chiếm 52.9%, nồng độ ammoniac trờn 200àg/l cú 18 bệnh nhân, có 7 trường hợp bệnh khỏi 38.9%. Như vậy, nồng độ ammoniac tăng càng cao thì khả năng chữa khỏi bệnh càng thấp.
- Nồng độ urê huyết thanh:
Urờ huyết thanh là sản phẩm thoỏi giỏng quan trọng của protein, được tổng hợp ở gan theo chu trình Krebs – Henseleit và được đào thải chủ yếu qua thận, nồng độ trong huyết thanh ảnh hưởng bởi lượng protein đưa vào từ chế độ ăn, chuyển hóa đạm trong cơ thể (trong đó cú khõu quan trọng là tạo urờ ở gan), bệnh lý ở thận, một số bệnh nhiễm trùng [18].
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy: 13 bệnh nhân cú urờ huyết thanh giảm, không có bệnh nhân nào khỏi bệnh, 13 bệnh nhân cú urờ huyết trong giới hạn bình thường thỡ cú 11 bệnh nhân khỏi bệnh (84.6%), 14 bệnh nhân cú urờ huyết tăng thỡ cú 6 bệnh nhân khỏi bệnh (42.9%).
Như vậy, nồng độ urờ trong huyết thanh có ý nghĩa rất quan trọng trong tiên lượng bệnh, nồng urờ huyết thanh giảm tiên lượng tử vong là rất cao chứng tỏ chức năng gan suy giảm nặng nề (tổng hợp urờ giảm khi gan bị hoại tử trên 70%).
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 40 trường hợp suy gan cấp tại bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 1 năm 2007 đến tháng 6 năm 2009, chúng tôi nhận thấy:
1. Căn nguyên gây suy gan cấp
- Do nhiễm trùng chiếm 45% trường hợp, chủ yếu là do virus phổ biến (CMV 7 trường hợp, HbsAg 4 trường hợp, còn lại là HAV, EBV, HSV, không gặp HEV, HCV, HDV), chỉ gặp 1 trường hợp nhiễm trùng do leptospira.
- Do ngộ độc xác định được 4 trường hợp
- Còn lại 18 trường hợp do các nguyên nhân như chuyển hóa, bệnh tự miễn và một số trường hợp chưa xác định dược căn nguyên.
2. Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố có giá trị tiên lượng 2.1. Biểu hiện lâm sàng
- Tuổi: gặp ở tất cả các lứa tuổi - Giới: trẻ trai gặp nhiều hơn trẻ gái
- Biểu hiện lâm sàng đa dạng, có thể rất cấp tính, nặng nề và tử vong nhanh chóng như trong suy gan do ngộ độc.
- Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi là 57.5%. Tuy nhóm nguyên nhân do ngộ độc diến biến rất rầm rộ nhưng tỷ lệ tử vong cũng chỉ tương đương như hai nhóm còn lại.
2.2. Cận lâm sàng
- Thay đổi Enzim gan: rất cao ở những trường hợp tối cấp như suy gan do ngộ độc
- Tất cả các bệnh nhân đều có Bilirubin tăng
- Các thành phần khác trong huyết tương có sự biến đổi do suy giảm chức năng gan: Prothrombin, ure, ammoniac, albumin…
2.3. Một số yếu tố có giá trị tiên lượng
- Tình trạng hôn mê: những trẻ không bị hôn mê, tỷ lệ khỏi bệnh là 80%, hôn mê độ III tỷ lệ khỏi là 12.5%
- Có biến chứng khả năng chữa khỏi là khó khăn
- Tỷ lệ Prothrombin: tất cả trường hợp có tỷ lệ Prothrombin dưới 10% đều tử vong
- Urê huyết thanh: tất cả trẻ có urê giảm thấp đều tử vong
- Bilirubin huyết thanh: nồng độ bilirubin càng cao tỷ lệ khỏi bệnh càng thấp
- Ammoniac trong máu động mạch: nồng độ ammoniac tăng càng cao tiên lượng càng nặng.
Tiếng Việt
1. Phạm Nhật An (1998), “Một số nhận xét về căn nguyên, điều trị và tiến triển của hôn mê gan trẻ em qua 105 trường hợp tại viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em Trung Ương”, Tạp chí Y học thực hành, số 8, tr. 44 – 47. 2. Phạm Nhật An (1998), “Một số nhận xét về đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và các yếu tố nguy cơ của hôn mê gan trẻ em”, Tạp chí Y học thực hành, số 7, tr. 27 – 30.
3. Phạm Thị Anh (1997), “Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của hôn mê gan do viêm gan virus và các yếu tố tiên lượng”, Luận văn thạc sỹ Y học. 4. Bộ môn nội, Trường Đại học Y Dược TP. HCM (2000), “Từ cấu trúc
siêu vi tới điều trị”,Viêm gan siêu vi B, NXB Đà Nẵng.
5. Nguyễn Văn Bàng (2006), “Hồi sức cấp cứu và gây mê trẻ em”, Tập 2, NXB Y học, tr. 360 - 370.
6. Nguyễn Hữu Chí (1993), “Bệnh viêm gan siêu vi ”, Xuất bản dưới sự tài trợ của công ty Smithkline - Beecham TP. HCM.
7. Trần Xuân Dung (2000), “Vai trò của lọc máu trong điều trị suy gan thận cấp tính do bệnh lý gan mật”, tạp chí Y học thực hành, số 10, tập 390, tr. 38 – 41.
8. Bùi Đại (2002), "Virus viêm gan B", Viêm gan virus B và D, NXB Y học, tr. 21 - 26.
Y học, tr. 891 – 901.
10. Daniel K. Podolsky, Kurt J. Isselbacher (2004), “cỏc xét nghiệm chẩn đoán trong bệnh gan”, Nguyên lý y học nội khoa Harrison, tập 3 NXB Y học, tr. 886, 889.
11. Nguyễn thị Hương Giang (2000), “Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng của các virus viêm gan gây suy gan tối cấp tại viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới từ 1995 đến 1999”, luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện. Trường đại học Y Hà Nội.
12. Nguyễn Thị Bích Hạnh (2006), “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ngộ độc Paracetamol ở trẻ em”, luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, trường đại học Hà Nội.
13. Châu Hữu Hầu (1996), “Nghiờn cứu tình hình nhiễm viêm gan siêu vi A, B & E trong cộng đồng tại huyện Tõn Chõu tỉnh An Giang”, Hội nghị khoa học chuyên đề Vi sinh - Dịch tễ - Miễn dịch TP. HCM, 16 - 17/1/1996, tr. 129 - 130.
14. Nguyễn Đức Hiền (1982), “Hôn mê do viêm gan siêu vi trựng”, luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện. Trường đại học Y Hà Nội. 15. Vũ Bỏ Hựng (1996), “Nhận xét về tình hình nhiễm trùng virus viêm
gan B và C ở một số nhóm đối tượng tại Hải Phũng”, luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, trường Đại học Y Hà Nội.
16. Jeffrey I.Cohen (2001), “Bệnh nhiễm Epstein-Bar”, Nguyên lý y học nội khoa Harrison, Tập 1, NXB Y học, tr. 1575 – 1579.
18. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (2005), “Xét nghiệm sinh húa mỏu”, xét nghiệm sử dụng trong lâm sàng, NXB Y học, tr. 35 - 111. 19. Trần Đình Long, Đỗ Thị Bích Hằng, Lương Thị San và cộng sự
(2005), “Suy gan – thận do ngộ độc cõy múc diều ở trẻ em”, tạp chí Y học Việt Nam (số đặc biệt tháng 6 năm 2005), số 6, tập 311, tr. 137 – 141.
20. Martin S. Hirsch (2001), “Virus cự bào và Virus Herpes ở người typ 6, 7 và 8”, Nguyên lý y học nội khoa Harrison, Tập 1, NXB Y học, tr. 1580-1585.
21. Piter Speelman (2001), “Bệnh do Leptospira”, Nguyên lý y học nội khoa Harrison, Tập 1, NXB Y học, tr. 1500 – 1501.
22. Trịnh Ngọc Phan (1983), “Viêm gan nặng và hôn mê gan”, Bệnh học truyền nhiễm, trường Đại học Y Hà Nội, NXB Y học, tr 79-81. 23. Phạm Song, Đào Đình Đức và cộng sự (1994), “Nghiên cứu lâm
sàng, căn nguyên học và các biện pháp dự phòng trong viêm gan virus (1992 - 1994)”, Đề tài thuộc công trình nghiên cứu khoa học cấp nhà nước, Mã số KY 01 - 09, Hà Nội 4/1994, tr. 3 - 8.
24. Nguyễn Khắc Thọ, Lê Văn Quân (1994), “Tỷ lệ mang HBsAg trong nhóm người bình thường tại Bình Thuận”, Tạp chí vi sinh phòng dịch tập IV, số 3 (16), Phụ bản 1994, tr. 111.
25. Lê Diễm Tuyết (1989), “Teo gan vàng cấp”, luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, trường đại học Y Hà Nội.
27. Trần Khắc Vĩnh (2007), “Nghiờn cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân ngộ độc nấm tại trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai”, luận văn tốt nghiệp thạc sỹ, trường đại học Y Hà Nội.
Tiếng Anh
28. Bizovi KE, Smilkstein MJ (2002), “Analgesics and nonprescription medications: Acetaminophen”, Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 7th edition. N.Y., Appleton & Lange.
29. Blaine F., Hollinger (1991), “Hepatitis B virus”, Viral hepatitis - Biological and Clinical features, Specific diagnosis and proplylaxis. second Edition - Paven Press New - york, pp. 73 - 138.
30. Blaine F., Hollinger., John Ticehurst (1991), “Hepatitis A virus”, Viral hepatitis - Biological and Clinical features, Specific diagnosis and proplylaxis. second Edition - Paven Press New - york, pp. 1 - 37. 31. Blumberg B.S (1996), “New antigen in leukemia sera”, Jama, 191,
pp. 541- 546.
32. Brechot C, Kremsdorf D (1993), “Genatic varietion of the hepatitis C virus (HCV) genome”, Random events or a clinically relevant issua, Jurnal Hepatol, 17, pp. 265 – 268.
33. Choo Q.L, , Weiner A.J, Houghton M (1989), “Isolation of a DNA clon derived from a blood borne non A - non B viral hepatitis genom”, Science, 244, pp 359 - 362.
35. Detry, Olivier, Arkadopoulos N, Ting P, et al (1999), “Intracranial pressure during liver transplantation for fulminant hepatic failure”,
Transplantation, vol 67(5), pp.767-770.
36. GM Findlay, FO Maccallum (1973), “Note on acute hepatitis and yellow fever immunization” Tranc. Roy. Soc. Trop. Med. Hug, vol 37, pp 276 – 294.
37. Hoofnagle JH, Carithers RL Jr, Shapiro C, et al (1995), “Fulminant hepatic failure”, Summary of a workshop. Hepatology, vol 21(1), pp. 240-252.
38. Jalan R, Olde Damink SW, Deutz NE, et al (2004), “Moderate hypothermia in patients with acute liver failure and uncontrolled intracranial hypertension”. Gastroenterology, vol 127(5), pp. 1338- 1346.
39. Julen L., Dienstag., Kurt J., et al (1998), “Acute viral hepatitis”, Harison's Principles of internal medicine, Fourteenth Edition, pp. 1677 - 1692.
40. Langer B.C.A., Frosner G.G., and Von Bunn A (1997),
“Epidemiological study of viral hepatitis types A, B, C, D and E among Inuits in West Greenland”, Journal of Viral Hepatitis, Vol 4, issue 5, PP 339 – 349.
41. Lee WM, Schiodt FV, ed al (1999), “Fulminant hepatic failure”, Schiff's Diseases of the Liver. 8th ed. Baltimore, Md: Lippincott Williams & Wilkins.
failure”, Hepatology, vol 16(1), pp. 1-7.
43. Nicolette L., Billmire D., et al (1998), “Transplantation for acute hepatic failure in children”, J. Pediatr - Surg, vol 33: 988 - 1002.
44. O’Grady JG, Schalm SW., et al (1993), “Acute liver failure”, redefining the syndromes, The lancet, vol 342: pp 273 - 275.
45. R. Williams (1998), “Treatment of fulminant hepatitis”, Section VIII,
Clinical aspects of viral liver disease, Viral hepatitis, Churchill livingstone, pp. 477 – 488.
46. Ralph Wright., G.H. Millward-Sadler (1979), “acut viral
hepatitis”, Liver and biliary disease – Pathophysiology, Diagnosis, management, W.B. Saunders Company Ltd, pp. 585 - 646.
47. S.P. Wilkinson., Roger Williams (1979), “Ascites, Electrolyte
disorders and renal failure”, Liver and biliary disease – Pathophysiology, Diagnogis, management, W.B. Saunders Company Ltd, pp. 1060 – 1086.
48. Santiago J. Munoz (1993), “Difficult management problem in FHF”, Seminas in liver disease, vol 13, pp. 395 – 412.
49. Schmidt LE, Larsen FS (2006), "Prognostic implications of
hyperlactatemia, multiple organ failure, and systemic inflammatory response syndrome in patients with acetaminophen-induced acute liver failure", Crit. Care Med.Vol 34 (2), pp. 337–343.
50. Sheila Sherlok (1985), “Hepatic encephalopathy”, Disease of the liver and biliary system, Seventh edition Blackwell Scientitic Publication, pp. 91 - 107, 109 - 116, 251 - 279.