- Hôn mê: Là yếu tố rất có giá trị tiên lượng trong suy gan cấp, kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy phự nóo là một biến chứng trầm trọng và là nguyên nhân của tỷ lệ tử vong cao [35] [37] [41]. Theo mức độ hôn mê, nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Giang thấy, những trường hợp thoỏt mờ đều ở giai đoạn I và II, những bệnh nhân đã hôn mê giai đoạn III thì tử vong 100% [11], Hoofnagle chia hôn mê thành IV giai đoạn thì khả năng sống của bệnh nhân đã hôn mê giai đoạn IV là dưới 20% [36].
Chúng tôi thấy rằng, 10 bệnh nhân suy gan không có biểu hiện rối loạn tri giác thỡ cú 8 bệnh nhân được ổn định ra viện (80%), có 2 bệnh nhân tử vong do biến chứng nhiễm trùng và suy thận. Còn lại 30 bệnh nhân hôn mê ở các mức độ khác nhau, có 21 bệnh nhân hôn mê sâu dần (69.9%) tử vong tại bệnh viện hoặc xin về. Hôn mê độ I có 2 bệnh nhân, cả hai đều khỏi bệnh, có 12 bệnh nhân hôn mê độ II thỡ cú 5 trẻ khỏi bệnh (41.7%), có 16 trẻ hôn mê độ III thì chỉ có 2 trẻ được điều trị khỏi (12.5%).
Như vậy cần điều trị tính cực, theo dõi sát tình trạng tri giác của trẻ, tránh để trẻ tiến triển tới hôn mê sâu, khi đã tiến triển tới hôn mê độ III tiên lượng rất xấu.
- Xuất huyết: Xuất huyết trong suy gan cấp là do suy giảm chức năng gan dẫn đến giảm tổng hợp các yếu tố đụng mỏu (giảm tỷ lệ prothrombin, giảm Fibrinogen, giảm yếu tố V…) và tổn thương mạch máu do nhiễm độc, có thể xuất hiện hội chứng đụng mỏu trong mạch lan tỏa. Biểu hiện xuất huyết trong suy gan cấp rất đa dạng như xuất huyết mũi họng, xuất huyết dưới da, niêm mạc, nội tạng (tiêu hóa, tiết niệu, mũi họng, phế quản…) xuất
huyết tự nhiên, nơi tiêm truyền, do va chạm mạnh… Trong số 40 bệnh nhân nghiên cứu, có 24 bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết (60%), tỷ lệ tử vong trong số này là 62.5% (15 bệnh nhân), khỏi 37.5%, còn tỷ lệ khỏi bệnh trong số không xuất huyết là 50% (8/16 bệnh nhân). Tất cả những bệnh nhân có xuất huyết phế quản phổi, xuất huyết tiêu hóa, tiết niệu sau đó đều đi vào hôn mê và có nguy cơ tử vong.
Như vậy xuất huyết là một biến chứng nặng, nhiều khi xuất hiện khá sớm cần được các thầy thuốc lâm sàng đặc biệt chú ý, từ đó đặt ra các vấn đề phòng, hạn chế xuất huyết bằng bổ sung vitamin K, truyền Plasma tươi đông lạnh, hoặc máu tươi nhằm cung cấp các yếu tố đụng mỏu, hạn chế, bồi phụ lượng máu đã mất.
- Suy hô hấp: Tổn thương não do gan nghiêm trọng dẫn đến ức chế trung tâm hô hấp và giảm thông khí phổi đòi hỏi phải hô hấp hỗ trợ. Có khoảng 30% các trường hợp suy gan cấp xuất hiện hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển dẫn đến phù phổi kẽ [47]. Suy hô hấp là một biểu hiện xuất hiện muộn do hậu quả của tổn thương nóo…Theo Nicollet và cộng sự khi có suy thận và suy hô hấp tỷ lệ tử vong có thể lên tới 100% mặc dù được ghép gan [42]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 17 bệnh nhân suy hô hấp thỡ cú 14 trẻ có diễn biến nặng và tử vong (82.4%).
- Tiểu ít: Trong suốt quá trình từ khi bắt đầu bị bệnh, có 26 trẻ đã từng có biểu hiện tiểu ít, trong số đú cú 11 trẻ khỏi bệnh, 15 trẻ bệnh nặng và tử vong. Giai đoạn hôn mê có 6 trẻ tiểu ớt thỡ chỉ có 1 (16.7%) trẻ khỏi bệnh.
- Tụt huyết áp: Suy tuần hoàn có thể do chức năng vựng thõn nóo bị suy giảm do giảm thể tích tuần hoàn, suy giảm sức cản mạch ngoại biên của cơ thể. Suy tuần hoàn góp phần làm nặng thêm tổn thương não, tổn thương gan và các
cơ quan khác, dẫn đến một tiên lượng rất xấu, trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ gặp 5 trẻ có biểu hiện tụt huyết áp, và chỉ có 1 trẻ được điều trị khỏi.
- Cổ trướng: Là biểu hiện suy gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Trong số 18 bệnh nhân có cổ trướng trong giai đoạn hôn mê thì chỉ có 6 bệnh nhân khỏi bệnh, còn 12 bệnh nhân nặng và tử vong (66.7%), chúng tôi thấy giai đoạn hôn mê có tỷ lệ cổ trướng gặp khá cao (18 trong số 30 bệnh nhân). Có 21 bệnh nhân có dịch cổ trướng thì, 14 bệnh nhân nhóm nguyên nhân do nhiễm trùng, 2 bệnh nhân do ngộ độc, 5 bệnh nhân trong nhóm chưa xác định được nguyên nhân và 18 bệnh nhân có biểu hiện hôn mê.
- Nhiễm trùng: Ở 23 bệnh nhân có biến chứng nhiễm trùng (57.5%), tỷ lệ khỏi bệnh là 30.4% (7 bệnh nhân). Tần suất cao của biến chứng nhiễm trùng có liên quan tới sự suy giảm miễn dịch dịch thể [44]. Bệnh nhân có thể chỉ có biểu hiện như sốt, hoặc xét nghiệm bạch cầu máu tăng, nếu không chú ý cấy bệnh phẩm thì dễ dàng bỏ qua bệnh cảnh nhiễm trùng dẫn đến tiên lượng càng xấu hơn (ở các bệnh nhân có biến chứng nhiễm trùng chỉ có 1 bệnh nhân có số lượng bạch cầu trong máu giảm thấp 700/ml, số còn lại lượng bạch cầu đều tăng). Biểu hiện nhiễm trùng thường làm nặng thêm các biến chứng suy thận, xuất huyết và làm tăng tỷ lệ tử vong.
Trong số 40 bệnh nhân có 23 bệnh nhân có biến chứng nhiễm trùng thì chỉ có 7 bệnh nhân được ra viện (38.9%).
- Suy thận: nguyên nhân của suy thận có thể do giảm lượng máu tới thận (do co mạch tại chỗ, do giảm huyết áp, giảm khối lượng tuần hoàn…), do hoại tử ống thận cấp (do phù nề và tổn thương niêm mạc ống thận). Suy thận thường xuất hiện muộn nhưng cũng có thể xuất hiện trước khi có biểu hiện tổn thương não do gan [46], theo một số nghiên cứu khỏc thỡ bệnh nhân
suy gan tối cấp có biến chứng suy thận chiếm tỷ lệ từ 30 - 80% và có tiên lượng xấu [46] [44].
Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, có 14 bệnh nhân cú urờ huyết thanh tăng nhưng chỉ có 7 bệnh nhân có suy thận với xét nghiệm creatinin huyết thanh tăng trên mức bình thường và được chẩn đoán có biến chứng suy thận (17.5%), trong số này có 4 bệnh nhân điều trị khỏi. Đặc biệt có 1 bệnh nhân cú urờ huyết thanh tăng rất cao (74mmol/l) là bệnh nhân nam 3 tuổi , bị ong vò vẽ đốt trên 30 nốt, sau đó trẻ mệt, đỏi ớt, hôn mê sâu, phù xuất huyết, huyết áp tụt, vàng da, rối loạn hô hấp, xét nghiệm urờ mỏu 74mmol/l, crreatinin chỉ tăng nhẹ 155àmol/l, bilirubin tăng trung bình và nồng độ transaminase tăng rất cao. Tất cả những trường hợp urờ huyết thanh giảm dưới 2.6mmol/l đều không điều trị khỏi.
Như vậy, các biểu hiện hôn mê, xuất huyết, tiểu ít, tụt huyết áp, suy hô hấp… là những biểu hiện xuất hiện muộn trong suy gan cấp và có liên quan tới tiên lượng xấu của bệnh. Thường khi đó cú những biểu hiện này kết quả điều trị rất hạn chế.
