Bảng 3.5. Phõn bố thời gian từ khi vào viện đến khi khõu treo cố định
Thời gian n %
Trước 24 giờ 20 43,5
24 giờ - 48 giờ 15 32,6
Sau 48 giờ 11 23,9
Tổng 46 100
Bảng 3.6. Lý do khõu treo cố định mảng sườn muộn sau chấn thương
Sút chẩn đoỏn MSDĐ Lý do Khụng chỉđịnh ngay thỡ đầu Cố định ban đầu bằng thở mỏy Bv Địa phương Bv Việt Đức Số lượng 07 06 10 3 Phõn bố thời điểm khõu treo cốđịnh Khõu treo ngay (Trước 24h) 43.5% Khõu treo khi
MSDĐ hoặc phỏt hiện muộn (Sau 24h) 56.5% Biểu đồ 3.10. Phõn bố thời điểm khõu treo cố định
48
Nhận xột:
- Đa số bệnh nhõn được khõu treo cố định trong vũng 24 giờ, cú 20 bệnh nhõn (43,5 %).
- Cú 26 bệnh nhõn CTN - MSDĐ được KTCĐ sau 24 giờ (56,5 %). + 11 bệnh nhõn được KTCĐ sau 48 giờ (23,9 %).
+ 15 bệnh nhõn được KTCĐ trong vũng từ 24 - 48 giờ (32,6 %).
● Một số trường hợp bệnh nhõn ban đầu chỉ cố định mảng sườn bằng thở mỏy hoặc khụng phỏt hiện ra MSDĐ hoặc khụng được chỉ định KTCĐ
ngay từ đầu…được tiếp tục điều trị và theo dừi sỏt diễn biến lõm sàng. Nếu sau đú phỏt hiện tỡnh trạng lõm sàng khụng cải thiện, thấy mảng sườn: cú di
động và hụ hấp đảo ngược thỡ được chỉđịnh khõu treo cố định ngay.
3.3.2. Can thiệp DLMP trước khi khõu treo cốđịnh
Phõn bố tỷ lệ DLMP trước khi khõu treo cố định
Tại tuyến trước 19.6%
Tại Việt Đức 80.4%
49
Nhận xột:
- DLMP là biện phỏp điều trị cho tất cả cỏc bệnh nhõn CTN cú MSDĐ,
được thực hiện trước khi khõu treo cố định.
- Nhưng chỉ cú 09 bệnh nhõn (19,6 %) là được DLMP ở tuyến trước, 37 bệnh nhõn vào bệnh viện Việt Đức được dẫn lưu màng phổi rồi mới KTCĐ
(80,4 %).
- Sự phõn bổ tỷ lệ dẫn lưu màng phổi trước khi khõu treo cố định mảng sườn khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05.
Một số trường hợp bệnh nhõn khụng được chỉ định dẫn lưu màng phổi trước khi khõu treo cú thể do ban đầu bệnh nhõn chưa thấy biểu hiện khú thở
nhiều, trờn phim chụp X quang ngực, biểu hiện lượng dịch trờn siờu õm khụng nhiều nờn cỏc bỏc sỹ tại cỏc cơ sở khụng đưa ra chỉ định dẫn lưu, hoặc do bị
bỏ sút chỉđịnh.
3.3.3. Chỉđịnh khõu treo cố định
- Tất cả 100% cỏc bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi khi
được chẩn đoỏn TM - TKMP/MSDĐ mà cú biểu hiện lõm sàng: bệnh nhõn
đau ngực, khú thở nhiều, mảng sườn di động rừ… đều được chỉ định DLMP rồi khõu treo cốđịnh.
- Cũn một vài trường hợp cú mảng sườn nhưng khụng di động, hoặc chỉ định ban đầu bằng thở mỏy thỡ sẽ được theo sỏt diễn biến lõm sàng, nếu trờn lõm sàng bệnh nhõn thấy đau ngực, khú thở tăng lờn, mảng sườn mà di động rừ thỡ cũng được chỉ định khõu treo.
- Một số bệnh nhõn ban đầu bị bỏ sút chẩn đoỏn chấn thương ngực cú mảng sườn di động, nhưng sau khi cú chẩn đoỏn xỏc định là mảng sườn di
50
3.3.4. Cỏch khõu treo cốđịnh cho cỏc loại MSDĐ
Phõn bố cỏc loại MSDĐđược khõu treo cốđịnh
28.3% 69.6% 2.2% Mảng sườn trước Mảng sườn bờn Mảng sườn sau
Biểu đồ 3.12. Phõn bố cỏc loại MSDĐ được khõu treo cốđịnh
Nhận xột:
- Trong nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi ở biểu đồ 3.12 thỡ khõu treo cố định mảng sườn di động bờn chiếm tỷ lệ cao nhất, cú 32 bệnh nhõn (69,6 %). Tỷ lệ này phự hợp với sự phõn bố của cỏc loại mảng sườn.
- Khõu treo cố định mảng sườn di động trước cú 13 bệnh nhõn (28,3 %), mảng sườn sau thỡ chỉ cú 01 bệnh nhõn (2,2 %).
- Tỷ lệ phõn bố cỏc loại mảng sườn di động được khõu treo cố định khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05.
51
Bảng 3.7. Một số đặc điểm về kỹ thuật khõu treo cố định
TT Đặc điểm chung Đặc điểm chi tiết Sốlượng Tỷ lệ%
Phũng mổ 31 67,4 Phũng hồi sức sau mổ 05 10,9 Khoa lồng ngực 06 13 1. Nơi tiến hành khõu treo Phũng khỏm cấp cứu 04 8,7 Chỉ thộp 43 93,5 2. Loại chỉ khõu treo Chỉ Perlon 03 6,5 1500 gram 07 15,2 2000 gram 18 39,1 2500 gram 15 32,6 3000 gram 05 10,9 3500 gram 0 0 3. Trọng lượng kộo ban đầu 4000 gram 01 2,2 Gõy tờ tại chỗ 25 54,3 Gõy mờ NKQ 09 19,6 4. Vụ cảm vựng khõu treo Gõy tờ tại chỗ / thở mỏy 12 26,1 Hai bờn 13 28,3 Bờn trỏi 21 45,7 5. Dẫn lưu màng phổi Bờn phải 12 26
52
Nhận xột:
- Kỹ thuật khõu treo cú thể thực hiện ở mọi đơn nguyờn của cơ sở ngoại khoa, cú thể chỉ cần gõy tờ tại chỗđơn thuần.
- Thời gian tiến hành kỹ thuật từ khi gõy tờ đến khi luồn xong chỉ khõu treo thường kộo dài ở những bệnh nhõn bị mảng sườn di động trước, bệnh nhõn cú thể trạng bộo. Tuy nhiờn về mặt kỹ thuật cần lưu ý khụng làm tổn thương bú mạch liờn sườn, tổn thương nhu mụ phổi…Để làm được việc đú,
đối với những bệnh nhõn tự thở cần cần hướng dẫn bệnh nhõn nhịn thở khi khõu luồn quanh xương sườn, bệnh nhõn đang thở mỏy phải ngừng mỏy thở
khi khõu. Mặt khỏc cần xỏc định vị trớ khõu chỉ kộo liờn tục đảm bảo khụng cũn di động của mảng sườn.
+ Cỏc trường hợp được tiến hành KTCĐ tại bệnh phũng thường là những bệnh nhõn chỉ cú CTN - MSDĐ đơn thuần. Cú thể đó được chẩn đoỏn là MSDĐ nhưng khụng chỉđịnh khõu treo thỡ đầu hoặc sút chẩn đoỏn…
+ Cỏc trường hợp được tiến hành KTCĐ tại phũng mổ, khoa Hồi sức cấp cứu thường là những bệnh nhõn chấn thương ngực nặng, hoặc trong bệnh cảnh đa chấn thương cần phải gõy mờ NKQ để xử lý cỏc thương tổn khỏc.
- Bờn cạnh chỉ thộp cú thể sử dụng cỏc loại chỉ thụng thường để khõu treo (Perlon).
- Trọng lượng kộo ban đầu tựy thuộc vào mỗi bệnh nhõn nhưng đa phần là phự hợp nhất vào khoảng 2000 - 2500 gram.
- Tất cả cỏc trường hợp bệnh nhõn MSDĐ đều cần DLMP do TM - TKMP, những ca DLMP hai bờn đều thuộc nhúm MSDĐ trước.
53
3.4. KẾT QUẢĐIỀU TRỊ SAU KHÂU TREO CỐĐỊNH
Bảng 3.8. Một số đặc điểm bệnh nhõn sau khõu treo cố định MSDĐ
Thời gian n Trung bỡnh SD Min Max
Rỳt DLMP 46 5,8 2,2 03 10
Rỳt khõu treo 46 8,2 2,3 03 14
Thở mỏy sau khõu treo 22/46 7,5 5,8 01 28
Nằm viện 46/46 11,5 7,5 03 42
Biến chứng sau khõu treo 05/46
Nhận xột:
- Thời gian rỳt dẫn lưu màng phổi cho cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi trung bỡnh là 5,8 ngày ± 2,2 ngày.
- Thời gian rỳt khõu treo trung bỡnh là 8,2 ngày ± 2,3 ngày. - Thời gian thở mỏy trung bỡnh là 7,5 ngày ± 5,8 ngày. - Thời gian nằm viện trung bỡnh là 11,5 ngày ± 7,5 ngày.
Thời gian rỳt DLMP, rỳt khõu treo cũng như thời gian bệnh nhõn phải thở mỏy, nằm viện kộo dài đều nằm ở bệnh nhõn đa chấn thương, đặc biệt cú chấn thương sọ nóo.
- Cú 05 bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi là cú biến chứng (10,9 %): trong đú cú 03 bệnh nhõn bị loột do tỳ đố nằm lõu và 02 bệnh nhõn cú biến chứng xẹp phổi. Những bệnh nhõn bị cỏc biến chứng này đều ở
những bệnh nhõn bịđa chấn thương nặng, cần phải thở mỏy dài ngày. Để hạn chế cỏc biến chứng này chỳng tụi sử dụng cỏc biện phỏp điều trị phối hợp tớch
54
cực cho bệnh nhõn - sử dụng khỏng sinh toàn thõn, giảm đau, làm thụng thoỏng đường hụ hấp, tập lý liệu phỏp hụ hấp (dẫn lưu tư thế, tập thở…).
- Khụng cú bệnh nhõn nào trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú biến chứng về chảy mỏu trong quỏ trỡnh khõu treo cũng như khụng cú biến chứng về nhiễm trựng tại chỗ hay nhiễm trựng sõu bờn trong lồng ngực.
Bảng 3.9. Đặc điểm của mảng sườn sau khõu treo
Mảng sườn Cũn di động Hết di động Mảng sườn trước 0 13 Mảng sườn bờn 01 31 Mảng sườn sau 0 01 n 01 45 Nhận xột:
- Đa số bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi đều đạt kết quả tốt về
phương diện cố định mảng sườn di động. Cú 45 bệnh nhõn sau khõu treo mảng sườn khụng cũn di động (97,8 %).
- Cú 01 bệnh nhõn sau khõu treo vẫn cũn hiện tượng di động của mảng sườn (2,2 %). Bệnh nhõn này sau đú đó được chuyển sang khoa Hồi sức cấp cứu để thở mỏy hỗ trợ.
- Khụng cú trường hợp bệnh nhõn nào trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi bị tử vong khi khõu treo (nếu cú là do đa chấn thương).
- Sự phõn bố đặc điểm của mảng sườn sau khõu treo cú sự khỏc biệt với ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
55
Bảng 3.10. Kết quả chụp X quang kiểm tra sau khõu treo
Bệnh nhõn n = 46 Kết quả chụp X quang Số bệnh nhõn Tỷ lệ% Loại tốt 28 60,86 Loại trung bỡnh 16 34,78 Loại xấu 02 4,36 Tổng 46 100
Loại tốt: Khoang màng phổi hết mỏu, hết khớ, phổi nở tốt.
Loại trung bỡnh: Phổi nở, mờ nhẹ gúc sườn hoành, hoặc xẹp phổi nhẹ.
Loại xấu: Dầy dớnh màng phổi, xẹp phổi nặng.
Nhận xột:
- Theo bảng 3.10 trong cỏc bệnh nhõn thuộc nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi cú 28 bệnh nhõn chụp X quang kiểm tra sau khõu treo đạt kết quả
tốt (60,86 %).
- Kết quả chụp X quang kiểm tra sau khõu treo cú 16 bệnh nhõn (34,78 %) đạt kết quả trung bỡnh.
- Cú 02 bệnh nhõn chụp X quang kiểm tra sau khõu treo cố định đạt kết quả xấu (4,36 %)
56
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
Mảng sườn di động là một thể bệnh rất nặng của chấn thương ngực kớn, thường do sang chấn mạnh của một vật cứng hoặc vật tự va đập trực tiếp vào thành ngực, làm góy hàng loạt cỏc xương sườn, đũi hỏi phải sớm được chẩn
đoỏn, sơ cứu và điều trị. Qua nhận xột 46 bệnh nhõn chấn thương ngực cú mảng sườn di động được điều trị bằng phương phỏp khõu treo cố định ngoài tại bệnh viện Việt Đức từ ngày 01/01/2000 đến thỏng 11/2010 chỳng tụi đưa ra một số bàn luận như sau:
4.1.1. Dịch tễ học
4.1.1.1. Lứa tuổi và giới
● Theo số liệu trong biểu đồ 3.1 cú thể thấy:
- Phần lớn cỏc trường hợp CTN - MSDĐ là nam giới cú 36 bệnh nhõn (78,3 %) và tỷ lệ nam/nữ là 3,6. Tuổi trung bỡnh là 48,4 tuổi và dao động từ
16 đến 81 tuổi.
- Nhúm tuổi từ 20 - 60 tuổi (69,5 %). Đõy là lứa tuổi cú hoạt động thể
lực mạnh và tham gia cụng việc xó hội tớch cực, do đú dễ cú hoàn cảnh va chạm, tai nạn dẫn đến CTN - MSDĐ.
- Số liệu nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tương tự với cỏc nghiờn cứu khỏc của tỏc giả Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) trờn 19 bệnh nhõn là số
bệnh nhõn nam giới chiếm 84,2 %, tuổi trung bỡnh là 47,8 tuổi [27]. Theo nghiờn cứu của Balci (Thổ Nhĩ Kỳ - 2004) trờn 64 bệnh nhõn mảng sườn di
động trong vũng 09 năm là 75 % [32]. Cũn theo Athanassiadi (Hy lạp - 2004) nghiờn cứu trờn 150 bệnh nhõn trong vũng 07 năm với tỷ lệ nam giới chiếm 74 %, tuổi trung bỡnh là 56,9 tuổi [31]. Kết quả này cũng phự hợp với cỏc
57
nghiờn cứu khỏc ở trong và ngoài nước về tỷ lệ phõn bố về tuổi giới trong chấn thương núi chung cũng như trong chấn thương ngực núi riờng.
4.1.1.2. Nghề nghiệp
- Nghề nghiệp cũng là một yếu tố liờn quan rừ rệt đến tỷ lệ CTN - MSDĐ. Trong nhúm nghiờn cứu ở biểu đồ 3.2 thỡ nhúm nghề nghiệp lao động tự do và nụng dõn chiếm tỷ lệ cao (74 %). Nghiờn cứu của chỳng tụi cú thể cho thấy rằng hai nhúm nghề nghiệp này cú lẽ chưa cú những nhận thức cao khi tham gia giao thụng cũng như trong an toàn lao động nờn dễđể xảy ra tai nạn.
- Theo cỏc tỏc giả khỏc trong và ngoài nước thỡ khụng cú tỏc giả nào đề
cập tới yếu tố về nghề nghiệp của bệnh nhõn [27], [31], [32].
4.1.2. Đặc điểm về chẩn đoỏn
4.1.2.1. Nguyờn nhõn
● Trong nghiờn cứu của chỳng tụi ởbảng 3.1 cho thấy:
- CTN - MSDĐđược khõu treo cố định thỡ nguyờn nhõn do tai nạn giao thụng chiếm tỷ lệ rất cao, cú 25 bệnh nhõn (54,3 %) - đặc biệt là tai nạn ụ tụ. Sau đú là đến tai nạn lao động, cú 12 bệnh nhõn (26,1 %).
- Nghiờn cứu này của chỳng tụi cũng tương tự như kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả Nguyễn Hữu Ước và cộng sự là nguyờn nhõn do tai nạn giao thụng chiếm 57,9 % [27]. Cũn theo Balci tỷ lệ do tai nạn giao thụng là 56,2 % [32] và theo tỏc giả Athanassiadi cho thấy đa số là do tai nạn giao thụng [31].
- Kết quả này là một dấu hiệu cảnh bỏo rất cú ý nghĩa trong thực hành lõm sàng, khi mà tỷ lệ tai nạn giao thụng luụn cao ở nước ta trong những năm gần đõy, đặc biệt là ý thức của mọi cụng dõn khi tham gia giao thụng.
4.1.2.2. Lõm sàng
Những thương tổn trong CTN - MSDĐ luụn gõy nờn tỡnh trạng suy hụ hấp - hụ hấp đảo ngược, suy tuần hoàn và cú thể sốc [23].
58
● Thực thể: hội chứng suy hụ hấp rừ:
- Toàn thõn: mạch nhanh, huyết ỏp cú thể tụt, tớm mụi đầu chi và niờm mạc, vó mồ hụi, chõn tay lạnh…
- Lồng ngực: nhịp thở nhanh > 25 lần/phỳt, phập phồng cỏnh mũi, co kộo cơ hụ hấp….
+ Một vựng xõy xỏt, tụ mỏu trờn thành ngực, di động ngược chiều với lồng ngực khi hụ hấp, biểu hiện suy hụ hấp ở cỏc mức độ khỏc nhau.
+ Cú thể tràn khớ dưới da quanh vựng thương tổn, hội chứng tràn mỏu – tràn khớ màng phổi (gừ đục, rỡ rào phế nang giảm hay mất…). Nếu cú tràn khớ dưới da nhiều, hay khối mỏu tụ lớn cú thể làm cho dấu hiệu di động của mảng sườn giảm đi.
- Số bệnh nhõn cú biểu hiện sốc ở cỏc mức độ khỏc nhau, sốc khi đến viện cú 22 bệnh nhõn (47,8 %), trong đú sốc vừa và sốc nặng và vừa chiếm tới 10,8 %, đa số là trong bệnh cảnh đa chấn thương (54,3 %). Nghiờn cứu của Balci thấy cú 75 % trường hợp là đa chấn thương [32], Athanassiadi là 56 % [31], và của tỏc giả Nguyễn Cụng Minh thỡ tỷ lệ này là 50 % [15].
- Thương tổn gặp nhiều nhất là chấn thương ngực - mảng sườn di động cú tràn mỏu - tràn khớ màng phổi. Về mặt phõn loại mảng sườn di động, thỡ mảng sườn trước là thể nặng nhất [4], [15], [25], [27], [31], [36], [42].
- Thể hay gặp là mảng sườn bờn và mảng sườn trước bờn, cú 32 bệnh nhõn (69,6 %). Theo tỏc giả Nguyễn Hữu Ước và cộng sự thỡ tỷ lệ gặp mảng sườn trước bờn là 42,1 % [27].
- Mặt khỏc, dưới gúc độ giải phẫu bệnh, mảng sườn trước thường cú
đặc điểm là gõy chấn thương cả 2 bờn ngực, góy một loạt cỏc sụn sườn, hay kốm theo góy xương ức và tràn mỏu - tràn khớ màng phổi [25]. Kết quả nghiờn
59
cứu của chỳng tụi cũng phự hợp với nhận định này, với tỷ lệ là 100 % mảng sườn di động trước cú tràn mỏu - tràn khớ màng phổi 02 bờn.
- Trờn nguyờn tắc, chẩn đoỏn MSDĐ khụng khú, chủ yếu dựa vào khỏm lõm sàng thấy vựng di động nghịch thường với lồng ngực khi hụ hấp, bệnh nhõn rất đau ngực và khú thở [4], [15], [25], [27], [31], [38], [42]. Tuy nhiờn, kết quả cho thấy cú một số trường hợp bỏ sút chẩn đoỏn MSDĐ khi thăm khỏm thỡ đầu, đa số cỏc trường hợp này là thể MSDĐ trước. Theo chỳng tụi, lý do cú