2.2.1. Phương phỏp nghiờn cứu
- Chỳng tụi sử dụng phương phỏp nghiờn cứu mụ tả: nghiờn cứu hồi cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu
- Sử dụng cỏch chọn mẫu thực tế khụng xỏc suất. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 46 bệnh nhõn.
31
2.2.3. Cỏc biến số nghiờn cứu
2.2.3.1. Đặc điểm dịch tễ học
- Tuổi và giới.
- Nghề nghiệp: nụng dõn, cụng chức, cụng nhõn, hưu trớ, học sinh - sinh viờn, tự do.
- Nguyờn nhõn tai nạn: TNGT - TNLĐ - TNSH. - Thời gian từ khi tai nạn đến lỳc nhập viện.
2.2.3.2. Đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng
● Chẩn đoỏn, sơ cứu - điều trịở y tế cơ sở:
- Qua tuyến y tế cơ sở: cú - khụng - tuyến (huyện, tỉnh, trung ương). - Sơ cứu, điều trị: loại sơ cứu thụng thường (băng, truyền dịch, thở
ụxy…), khõu treo cố định, dẫn lưu màng phổi…
● Dấu hiệu lõm sàng:
- Dấu hiệu toàn thõn: tri giỏc (tỉnh, vật vó kớch thớch, mờ), tần số mạch, nhiệt độ, huyết ỏp động mạch, màu sắc da - niờm mạc tớm (nhẹ, nặng), nhợt (nhẹ, nặng), sốc (cú, khụng). - Dấu hiệu cơ năng: đau ngực, khú thở (mức độ nhiều hay ớt). - Dấu hiệu tại lồng ngực: + Cú mảng sườn di động, hụ hấp đảo ngược (cú, khụng). + Biến dạng lồng ngực bờn thương tổn (phồng, xẹp, khụng mụ tả). + Biờn độ hụ hấp giảm ở bờn thương tổn (cú, khụng, khụng mụ tả). + Nhịp thở nhanh nụng (cú, khụng), tần số / phỳt (<20, 20 - 25, >25). + Cú tràn khớ dưới da (cú, khụng), mức độ (nhẹ quanh vết thương, nặng).
+ Rỡ rào phế nang phổi giảm, mất ở bờn thương tổn. - Thương tổn phối hợp (cú, khụng)
32
● Dấu hiệu cận lõm sàng:
- X - quang lồng ngực thẳng (cú, khụng). + Tư thế chụp (đứng, nằm, khụng xỏc định).
+ Góy xương sườn (cú, khụng, khú xỏc định), vị trớ (cung sau, cung bờn, cung trước), số lượng, bờn phải - bờn trỏi.
+ TM - TKMP (cú, khụng, khú xỏc định). + TMMP (cú, khụng, khú xỏc định). + TKMP (cú, khụng, khú xỏc định).
+ Cỏc tổn thương khỏc: đụng dập phổi (cú, khụng), tràn khi dưới da (cú, khụng), tràn khớ trung thất (cú, khụng).
- Xột nghiệm mỏu: thiếu mỏu (cú, khụng), bạch cầu tăng (cú, khụng). - Siờu õm màng phổi (cú, khụng), TMMP (cú, khụng).
- Cỏc thăm dũ khỏc (cú, khụng), lý do, kết quả.
● Chẩn đoỏn xỏc định thể bệnh của thương tổn lồng ngực trước khi khõu treo cố định:
- Loại mảng sườn di động nào: mảng sườn trước, mảng sườn bờn, mảng sườn sau?
- TM - TKMP/MSDĐ kốm theo thương tổn phối hợp nào khỏc hay khụng?
● Thương tổn phối hợp - Góy xương đũn, xương vai. - Góy xương chi, cột sống.
- Chấn thương sọ nóo, chấn thương hàm mặt. - Tổn thương tim, mạch mỏu lớn.
33
Trong chấn thương ngực cú mảng sườn di động thường hay gặp thương tổn phối hợp nào nhiều nhất (trước, bờn, sau).
● Thời gian từ khi nhập viện tới khi được khõu treo cốđịnh mảng sườn - Trước 24 giờ.
- Từ 24 giờđến 48 giờ. - Sau 48 giờ.
+ Thời gian từ khi vào viện tới khi được khõu treo cố định cú ảnh hưởng như thế nào trong kết quảđiều trị.
+ Lý do nào mà tiến hành khõu treo cốđịnh muộn…
2.2.3.3. Đặc điểm phẫu thuật
●Thời gian từ khi vào viện đến khi mổ.
● PT trước khi khõu treo: đó DLMP tối thiểu (DLMP 1 bờn hay cả 2 bờn, hay đó khõu treo cốđịnh (đỳng kỹ thuật hay khụng đỳng).
● Lý do chỉ định khõu treo cố định: bệnh nhõn cú MSDĐ/TM - TKMP mà lõm sàng cú đau ngực nhiều, khú thở nhiều, cú thể đó được dẫn lưu màng phổi hoặc chưa? Bệnh nhõn đang thở mỏy rồi mới được chỉđịnh khõu treo…
● Xử trớ khi khõu treo cốđịnh: đặc điểm kỹ thuật khõu treo cốđịnh ngoài: - Nơi tiến hành khõu treo: Phũng mổ, phũng khỏm, khoa hồi sức, khoa phẫu thuật Tim mạch - lồng ngực.
- Mỗi bệnh nhõn cú sự khỏc nhau gỡ về mặt kỹ thuật hay khụng, khú khăn trờn từng bệnh nhõn như thế nào, bệnh nhõn tự thở hay đang được thở
mỏy, bầm dập thành ngực nhiều…
- Vụ cảm vựng khõu treo: gõy tờ tại chỗ, gõy mờ NKQ, gõy tờ/thở mỏy. - Dẫn lưu màng phổi: bờn trỏi, bờn phải hay cả 2 bờn.
34
- Thời gian làm phẫu thuật: từ lỳc rạch da tới khi khõu treo xong. - Trọng lượng treo lỳc ban đầu: 2000 gram, 2500 gram...
2.2.3.4. Kết quả sau khõu treo cố định
- Tất cả cỏc bệnh nhõn cú đạt kết quả tốt về phương diện cố định MSDĐ hay khụng. Mảng sườn cũn di động hay hết di động.
- Bệnh nhõn cú cảm thấy đỡ đau ngực, đỡ khú thở sau khi được khõu treo cố định mảng sườn khụng.
- Tỡnh trạng lõm sàng về hụ hấp cú được cải thiện nhiều sau khi khõu treo khụng. Cú khắc phục được tỡnh trạng hụ hấp đảo ngược khụng.
- Cú bệnh nhõn nào sau khõu treo chuyển sang thở mỏy hay khụng. - Về kỹ thuật cú khú khăn khỏc nhau nhiều trờn mỗi bệnh nhõn cụ thể
khụng. Lưu ý gỡ khi tiến hành khõu treo đối với những bệnh nhõn tự thở, bệnh nhõn đang thở mỏy, bệnh nhõn bị bầm dập thành ngực nhiều…
- Cú trường hợp nào cú biến chứng gỡ trong và sau quỏ trỡnh cố định khụng: chảy mỏu, nhiễm trựng tại vết mổ hay nhiễm trựng sõu bờn trong…
- Đỏnh giỏ và theo dừi dấu hiệu cận lõm sàng qua quỏ trỡnh cho bệnh nhõn chụp X quang ngực và siờu õm kiểm tra.
- Bệnh nhõn cú được hướng dẫn tập lý liệu phỏp tớch cực hay khụng. Tập bằng cỏch cụ thể như thế nào.
- Thời gian rỳt dẫn lưu, thời gian thở mỏy, thời gian nằm viện, quỏ trỡnh giảm trọng lượng kộo…là bao nhiờu ngày. Cú dài hơn cỏc thể chấn thương ngực khỏc hay khụng và lý do tại sao?
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ Lí SỐ LIỆU
Thu thập số liệu được thực hiện theo một biểu mẫu thống nhất. Số liệu
được nhập và xử lý thống kờ bằng phần mềm SPSS 16.0. Sự khỏc nhau được coi là cú ý nghĩa thống kờ khi p < 0,05. Cỏc thuật toỏn được sử dụng gồm: tớnh trung bỡnh cộng, độ lệch chuẩn, test χ2.
35 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIấN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC 3.1.1. Tuổi và giới Biểu đồ về giới và nhúm tuổi 3 11 14 8 0 2 5 3 0 2 4 6 8 10 12 14 Dưới 20 từ 20 đến 40 từ 41đến 60 >60 tuổi gi ớ i Nam Nữ Biểu đồ 3.1. Phõn nhúm bệnh nhõn theo tuổi và giới Nhận xột:
- Đa số bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi là nam giới, cú 36 bệnh nhõn (78,3 %), bệnh nhõn nữ giới cú 10 bệnh nhõn (21,7 %), tỷ lệ
Nam/Nữ = 3,6.
- Lứa tuổi hay gặp nhất là 41 - 60 (41,3 %), sau đú tới nhúm tuổi từ
20 – 40 (28,2 %). Tuổi trung bỡnh là 48,4. Tuổi dao động từ 16 đến 81 tuổi. Theo biểu đồ 3.1 sự phõn bố bệnh nhõn chấn thương ngực cú mảng sườn di động về tuổi và giới cũng phự hợp với cỏc nghiờn cứu chung trong nước và trờn thế giới về chấn thương ngực cũng như cỏc chấn thương khỏc vỡ
36
nam giới là những người tham gia giao thụng cũng như lao động nặng trong xó hội nhiều hơn so với nữ giới.
3.1.2. Nghề nghiệp
Phõn bốđối tượng theo nghề nghiệp
45.7% 10.9% 4.3% 6.5% 4.3% 28.3% Nụng dõn Hưu trớ Cụng chức Cụng nhõn
Học sinh - sinh viờn Tự do
Biểu đồ 3.2. Phõn bố đối tượng theo nghề nghiệp Nhận xột:
- Số bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi ở nhúm nghề
nghiệp nụng dõn chiếm tỷ lệ cao nhất, 21 bệnh nhõn (45,7 %).
- Cỏc bệnh nhõn thuộc nhúm nghề tự do cú 13 bệnh nhõn (28,3 %), cụng nhõn cú tỷ lệ là (6,5 %). - Nhúm bệnh nhõn cú tỷ lệ thấp nhất là cụng chức và nhúm hưu trớ đều là (4,3 %). - Sự phõn bố giữa cỏc bệnh nhõn theo nghề nghiệp là khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05.
Theo biểu đồ 3.2 tỷ lệ phõn bố bệnh nhõn theo nghề nghiệp cho thấy: nhúm bệnh nhõn làm nghề nụng dõn và nghề tự do chiếm tỷ lệ cao vỡ cú thể
37
do nhận thức về an toàn giao thụng, an toàn trong lao động chưa cao nờn cú thể dễ để xảy ra những tai nạn đỏng tiếc dẫn tới chấn thương ngực cú mảng sườn di động.
3.1.3. Nguyờn nhõn chấn thương
Bảng 3.1. Phõn bố theo nguyờn nhõn gõy chấn thương
Nguyờn nhõn chấn thương n % ễ tụ 09 19,6 Tai nạn giao thụng Xe mỏy 16 34,7 Tai nạn lao động 12 26,1 Tai nạn sinh hoạt 04 8,7 Trõu bũ hỳc 04 8,7 Khỏc 01 2,2 Tổng 46 100 Nhận xột:
- Tai nạn giao thụng chiếm tỷ lệ cao nhất, cú 25 bệnh nhõn (54,3 %) trong số cỏc nguyờn nhõn gõy chấn thương ngực cú MSDĐ phải điều trị khõu treo cố định.
- Nhúm tai nạn lao động cú 12 bệnh nhõn (26,1 %), nhúm tai nạn khỏc cú tỷ lệ thấp nhất 01 bệnh nhõn (2,2%).
- Đặc biệt nhúm trõu bũ hỳc cú 4 bệnh nhõn (8,7 %). Nước ta đặc thự là nước nụng nghiệp nờn cú nhúm nguyờn nhõn này.
- Về nguyờn nhõn gõy chấn thương ngực cú mảng sườn di động cú sự
38
3.1.4. Thời gian từ lỳc tai nạn đến khi nhập viện
Thời gian từ lỳc tai nạn đến khi nhập viện
32.6% 34.8% 10.9% 21.7% Trước 6 giờ Từ 6 giờ - 12 giờ Từ 12 - 24 giờ Trờn 24 giờ
Biểu đồ 3.3. Thời gian từ lỳc tai nạn đến khi nhập viện Nhận xột:
- Tỷ lệ bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi được nhập viện ngay sau khi bị tai nạn dưới 6 giờ khỏ cao, cú 15 bệnh nhõn (32,6 %).
- Đại đa số là bệnh nhõn được nhập viện trong vũng 24 giờ, cú 36 bệnh nhõn (78,3 %).
- Tỷ lệ bệnh nhõn được nhập viện sau 24 giờ cú 10 bệnh nhõn (21,7 %).
Đại đa số bệnh nhõn được sơ cấp cứu ở nơi khỏc rồi chuyển tới bệnh viện Việt Đức vỡ nhiều cỏc lý do khỏc nhau như: mổ cấp cứu cỏc tổn thương phối hợp trước hết là để cứu sống bệnh nhõn sau đú mới chuyển viện (vỡ gan, vỡ lỏch, chấn thương sọ nóo, góy chi…), hoặc phỏt hiện muộn về tỡnh trạng nặng của chấn thương ngực cú mảng sườn di động - bệnh nhõn cú biểu hiện của suy hụ hấp, thỡ cỏc tuyến mới chỉđịnh chuyển viện.
39
3.2. ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN
3.2.1. Chẩn đoỏn - sơ cứu tại tuyến cơ sở
3.2.1.1. Sơ cứu tại tuyến cơ sở
Phõn bố đối tượng theo tuyến sơ cứu
23.9% 69.6% 6.5% Bệnh viện huyện Bệnh viện tỉnh Bệnh viện Việt Đức
Biểu đồ 3.4. Phõn bốđối tượng theo tuyến sơ cứu
Nhận xột:
- Trước khi được chuyển đến bệnh viện Việt Đức, đa số bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi được sơ cứu sau khi bị chấn thương ngực tại tuyến tỉnh, 32 bệnh nhõn (69,6 %).
- Chỉ cú 03 bệnh nhõn (6,5 %) vào thẳng bệnh viện Việt Đức.
- Tỷ lệ bệnh nhõn được sơ cứu tại tuyến huyện khụng cao, cú 11 bệnh nhõn (23,9 %).
40
3.2.1.2. Biện phỏp điều trị sơ cứu
Biện phỏp điều trị sơ cứu trước khi đến bệnh viện Việt Đức 78.3 19.6 2.2 13 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Sơ cứu thụng thường
DLMP, NKQ Khõu treo cốđịnh Phẫu thuật cơ quan khỏc
Biểu đồ 3.5. Biện phỏp điều trị sơ cứu trước khi đến bệnh viện Việt Đức
Nhận xột:
- Ở biểu đồ 3.5 đa số bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi bị chấn thương ngực cú mảng sườn di động - trước khi chuyển tới Việt Đức
đều được sơ cứu theo cỏch thụng thường, cú 36 bệnh nhõn (78,3 %).: băng cố định, giảm đau, truyền dịch, thở ụxy hỗ trợ…
- Cú 01 bệnh nhõn (2,2 %) được khõu treo cố định ở tuyến trước (bệnh nhõn này được làm khõu treo cố định đỳng kỹ thuật như tại bệnh viện Việt
Đức nờn chỳng tụi vẫn lấy vào nhúm nghiờn cứu).
- Cú 09 bệnh nhõn (19,6 %) đó được DLMP tại cơ sở trước khi được
đưa vào bệnh viện Việt Đức.
- Cú 06 bệnh nhõn đó được làm phẫu thuật ở cơ quan khỏc (13 %) như: mổ vỡ gan, vỡ lỏch, kết hợp xương chi, mổ chấn thương sọ nóo...để cứu sống bệnh nhõn trước khi được chuyển tới Việt Đức.
41
3.2.1.3. Chẩn đoỏn sơ bộ lỳc vào viện
Bảng 3.2. Phõn bố theo chẩn đoỏn khi vào viện
Chẩn đoỏn n % MSDĐ 10 21,7 Mỏu cục màng phổi 0 0 Chấn thương - Vết thương KPQ 0 0 TM - TKMP 20 43,5 Đa chấn thương 16 34,8 Tổng 46 100 Nhận xột:
- Chẩn đoỏn ban đầu của bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi khi đến viện là CTN cú TM - TKMP chiếm tỷ lệ cao nhất, cú 20 bệnh nhõn (43,5 %).
- Chẩn đoỏn ban đầu là mảng sườn di động trong nhúm nghiờn cứu của chỉ cú 10 bệnh nhõn (21,7 %).
- Chẩn đoỏn ban đầu khi đến viện của bệnh nhõn là đa chấn thương cú 16 bệnh nhõn (34,8 %).
Sự phõn bố về chẩn đoỏn ban đầu như ở bảng 3.2 trong cỏc bệnh nhõn thuộc nghiờn cứu của chỳng tụi khi vào viện cho thấy: cú thể một số cỏc trường hợp ban đầu cú mảng sườn nhưng chưa cú biểu hiện về hụ hấp, mảng sườn di động khụng rừ hoặc mảng sườn khụng di động hoặc do cú thể bỏ sút chẩn đoỏn về mảng sườn di động.
42
3.2.2. Dấu hiệu lõm sàng
3.2.2.1. Triệu chứng cơ năng khi vào viện
Bảng 3.3. Phõn bố triệu chứng cơ năng khi vào viện
Triệu chứng cơ năng n % Cú đau ngực 32/46 Đau ngực Khụng đau ngực 0 0 Cú khú thở 46 100 Khú thở Khụng khú thở 0 0 Nhịp thở Nhanh nụng 46 Trung bỡnh > 25ck/phỳt Cú ho ra mỏu 0 0 Ho ra mỏu Khụng ho ra mỏu 46 100 Tỉnh 35 76,1 Vật vó 06 13 Tri giỏc Hụn mờ 05 10,9 Tổng 46 100 Nhận xột: - Cỏc triệu chứng cơ năng chung của CTN - MSDĐ đều cú tỷ lệ gặp cao là triệu chứng khú thở 46 bệnh nhõn (100 %) và đau ngực 32/46 bệnh nhõn. Triệu chứng cơ năng về đau ngực của bệnh nhõn chỉ được thể hiện rừ trờn những bệnh nhõn hoàn toàn tỉnh tỏo khi đến viện. Triệu chứng khú thở
thường được thể hiện rừ trờn lõm sàng - nhịp thở nhanh nụng, rỳt lừm cỏc cơ
hụ hấp, tớm mụi đầu chi…
- Nhịp thở trung bỡnh của cỏc bệnh nhõn là > 25 chu kỳ/phỳt, đa phần là kiểu thở nhanh nụng.
- Cú 5 bệnh nhõn khi vào viện trong tỡnh trạng hụn mờ (10,9 %). Tri giỏc hoàn toàn tỉnh tỏo khi vào viện cú 35 bệnh nhõn (76,1 %).
- Trong tất cả cỏc bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú bệnh nhõn nào cú triệu chứng ho ra mỏu khi vào viện.
43
3.2.2.2. Mức độ sốc khi vào viện
Phõn bố theo mức độ shock khi vào viện
4.3% 6.5% 37.0% 52.2% Shock nặng (HATĐ < 40mmHg) Shock vừa (HATĐ 40 - 80mmHg) Shock nhẹ (HATĐ 80 - 100 mmHg) Khụng shock (HATĐ > 100)
Biểu đồ 3.6. Phõn bố theo mức độ sốc khi vào viện Nhận xột: - Số bệnh nhõn cú sốc khi đến viện cú 22 bệnh nhõn (47,8 %). + Trong đú sốc vừa và sốc nặng chiếm tới 05 bệnh nhõn (10,8 %). - Số bệnh nhõn nhập viện trong tỡnh trạng mà khụng cú biểu hiện của sốc là 24 bệnh nhõn (52,2 %). - Sự phõn bố mức độ sốc khi vào viện khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05.
3.2.2.3. Dấu hiệu tại bộ mỏy hụ hấp
Bảng 3.4. Phõn bố tỷ lệ cỏc dấu hiệu thực thể tại bộ mỏy hụ hấp
Cỏc dấu hiệu n %
Biến dạng lồng ngực, MSDĐ 46 100
Biờn độ hụ hấp giảm bờn tổn thương 46 100
Phập phồng cỏnh mũi, co kộo cơ hụ hấp 46 100
Tràn khớ dưới da 46 100
44 Phõn bố cỏc loại mảng sườn di động