●Ngay sau khi khõu treo:
- Ngay sau khi khõu treo tất cả cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi đều cảm thấy dễ chịu: đỡđau ngực và đỡ khú thở.
- Đa số bệnh nhõn (97,8 %) đều đạt kết quả tốt về phương diện cố định MSDĐ, khụng cú trường hợp nào tử vong. Thời gian rỳt DLMP, thời gian thở
mỏy và thời gian nằm viện kộo dài đều nằm ở bệnh nhõn đa chấn thương, đặc biệt cú chấn thương sọ nóo.
●Quỏ trỡnh điều trị:
- Thời gian rỳt dẫn lưu màng phổi trung bỡnh là 5,8 ngày ± 2,2. Khụng dài hơn nhiều đối với cỏc dẫn lưu màng phổi trong chấn thương ngực thụng thường.
- Thời gian rỳt chỉ khõu treo trung bỡnh là 8,2 ngày ± 2,3 sau mổ. Thụng thường đến thời gian này cỏc mảng sườn đó tương đối vững, nhưng phải lưu ý là sau 3 - 4 ngày thỡ bắt đầu giảm dần trọng lượng (bỏ dần từng chai huyết thanh một), tới trước khi rỳt chỉ cũn từ 500 – 1000 gram là vừa.
66
- Theo bảng 3.10 trong cỏc bệnh nhõn thuộc nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi cú 28 bệnh nhõn chụp X quang kiểm tra sau khõu treo đạt kết quả
tốt (60,86 %).
- Kết quả chụp X quang kiểm tra sau khõu treo cú 16 bệnh nhõn (34,78 %) đạt kết quả trung bỡnh.
- Cú 02 bệnh nhõn chụp X quang kiểm tra sau khõu treo cố định đạt kết quả xấu (4,36 %).
- Thời gian nằm viện hoặc chăm súc về lồng ngực trung bỡnh là 11,5 ngày, khụng dài hơn nhiều so với cỏc loại phẫu thuật thụng thường khỏc.
- Nghiờn cứu của chỳng tụi cũng phự hợp với tỏc giả Nguyễn Hữu Ước và cộng sự thời gian rỳt dẫn lưu màng phổi (4,9 ± 1,3 ngày), thời gian rỳt chỉ
khõu treo thường vào ngày thứ 7 - 8 sau mổ, thời gian nằm viện hoặc chăm súc về lồng ngực trung bỡnh chỉ 9,2 ± 2,3 ngày [27].
- Đối với cỏc dạng khõu treo hỗ trợ cố định trong, thời gian thở mỏy thờm sau khõu treo trung bỡnh chỉ 4,2 ± 3,0 ngày - lưu ý cỏc bệnh nhõn này
đều là những trường hợp đa chấn thương rất nặng. Nghiờn cứu của Balci [32] cũng cho thấy thời gian thở mỏy thờm trung bỡnh là 3,1 ngày, rỳt ngắn gần 2/3 thời gian so với nhúm cốđịnh bằng thở mỏy đơn thuần.
- Thời gian rỳt dẫn lưu hay nằm viện kộo dài chủ yếu rơi vào nhúm bệnh nhõn cú nhiều thương tổn phối hợp nặng, vớ dụ chấn thương sọ nóo, vỡ
xương chậu, chấn thương bụng, nờn việc chăm súc về lồng ngực sẽ vất vả và khú khăn hơn, nhất là cụng tỏc săn súc lý liệu phỏp hụ hấp.
4.3.2. Chi phớ điều trị
- Chi phớ điều trị khụng đỏng kể (vỡ phần chi phớ vật tư rất ớt, khoảng < 200.000 VNĐ - bao gồm chỉ thộp, vật tư tiờu hao…).
67
4.3.3. Tớnh khả thi thực hành kỹ thuật khõu treo
- Kỹ thuật khõu treo cố định ngoài mảng sườn di động - theo phương phỏp hiện đang được sử dụng tại bệnh viện Việt Đức là một quy trỡnh tương
đối đơn giản, cú thể ỏp dụng ở mọi tuyến ngoại khoa cơ sở trong sơ cứu cũng như trong điều trị mảng sườn di động.
4.3.4. Biến chứng và tử vong
- Kết quả chung là rất tốt. Đa số cỏc bệnh nhõn đều đạt kết quả tốt về
phương diện cố định MSDĐ, cú 45 ca sau khõu treo mảng sườn khụng cũn di
động (97,8 %) và cú 01 ca sau khõu treo vẫn cũn hiện tượng di động của mảng sườn (2,2 %) sau đú phải chuyển sang hồi sức để thở mỏy hỗ trợ.
- Khụng cú biến chứng chảy mỏu cũng như biến chứng nhiễm trựng trong quỏ trỡnh điều trị khõu treo cố định mảng sườn.
- Cú 05 bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi là cú biến chứng (10,9 %) - trong đú cú 03 ca bị loột do tỳ đố nằm lõu và 02 ca cú biến chứng xẹp phổi, chủ yếu gặp ở nhúm cú tổn thương phối hợp như chấn thương sọ nóo, chấn thương bụng kớn.... Để hạn chế cỏc biến chứng này chỳng tụi sử dụng cỏc biện phỏp điều trị phối hợp tớch cực cho bệnh nhõn – sử dụng khỏng sinh toàn thõn, giảm đau, làm thụng thoỏng đường hụ hấp, tập lý liệu phỏp hụ hấp (dẫn lưu tư thế, tập thở…).
- Khụng cú trường hợp bệnh nhõn nào trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi bị tử vong liờn quan tới chấn thương ngực, mảng sườn di động khi khõu treo.
4.4. ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP TRONG ĐIỀU KIỆN HIỆN NAY
- Chẩn đoỏn bệnh nhõn chấn thương ngực cú mảng sườn di động là khụng quỏ khú đối với những bỏc sỹ ngoại khoa thực hành ở mọi cơ sơ y tế.
68
- Kỹ thuật khõu treo cố định ngoài mảng sườn di động - theo phương phỏp hiện đang được sử dụng tại bệnh viện Việt Đức là một quy trỡnh tương
đối đơn giản, chi phớ khụng đỏng kể, cú thể ỏp dụng ở mọi tuyến ngoại khoa cơ sở trong sơ cứu cũng như trong điều trị mảng sườn di động.
Do vậy nờn đào tạo và chuyển giao kỹ thuật này cho cỏc bỏc sỹ ngoại khoa thực hành ở tất cả cỏc tuyến cơ sở để cú thể ỏp dụng trong cấp cứu, cũng như điều trị cho những bệnh nhõn chấn thương ngực cú mảng sườn di động, giỳp cho những người bệnh đạt được hiệu quả điều trị cao mà chi phớ khụng
đỏng kể.
Nõng cao nhận thức của tất cả mọi người khi tham gia giao thụng, an toàn trong lao động… để trỏnh những tai nạn đỏng tiếc khụng mong muốn cú thể xảy ra. Từ đú làm giảm tỷ lệ bệnh nhõn bị chấn thương ngực, đặc biệt là tỷ
lệ bệnh nhõn chấn thương ngực cú mảng sườn di động. Qua đú gúp phần làm cho cuộc sống ngày càng tươi đẹp, văn minh hơn.
69
KẾT LUẬN
Từ ngày 01/01/2000 đến thỏng 11/2010. Khoa phẫu thuật Tim mạch - lồng ngực bệnh viện Việt Đức đó khỏm và điều trị khõu treo cố định mảng sườn di động trong chấn thương ngực cho 46 bệnh nhõn trong tổng số cỏc trường hợp chấn thương ngực. Nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng chỳng tụi thu được kết quả như sau:
1. Nhận xột về chỉ định và kỹ thuật khõu treo cố định của cỏc bệnh nhõn chấn thương ngực - mảng sườn di động tại bệnh viện Việt Đức
1.1. Cỏc triệu chứng lõm sàng
●Đại đa số là cỏc bệnh nhõn là: nam giới. Nguyờn nhõn do TNGT là chủ yếu.
● Triệu chứng hay gặp khi vào viện là: khú thở, nhịp thở nhanh nụng > 25 chu kỳ/phỳt, rối loạn hụ hấp - hụ hấp đảo ngược.
● Phõn loại mảng sườn di động: mảng sườn trước là thể nặng nhất, và mảng sườn trước - bờn và mảng sườn bờn chiếm tỷ lệ cao.
1.2. Cỏc triệu chứng cận lõm sàng
●Chụp X quang lồng ngực:
- Triệu chứng gặp nhiều nhất trờn phim chụp X quang là hỡnh ảnh mảng sườn/tràn mỏu - tràn khớ màng phổi.
● Siờu õm lồng ngực:
- Chủ yếu là hỡnh ảnh tràn mỏu màng phổi.
● Chụp cắt lớp (CT-scanner)
- Là một xột nghiệm rất cú giỏ trị trong chẩn đoỏn, đặc biệt trong những trường hợp chụp X quang thường khú phỏt hiện tổn thương phối hợp.
70
1.3. Đặc điểm chỉđịnh và kỹ thuật khõu treo
Kỹ thuật khõu treo cú thể thực hiện ở mọi đơn nguyờn của cơ sở ngoại khoa, cú thể chỉ cần gõy tờ tại chỗ đơn thuần. Thời gian tiến hành kỹ thuật từ
khi gõy tờ đến khi luồn xong chỉ khõu treo trong nghiờn cứu của chỳng tụi trung bỡnh là 23 phỳt, chỳ ý khi làm ở những bệnh nhõn thể trạng bộo, bầm dập thành ngực nhiều và luụn phải DLMP trước…Bờn cạnh chỉ thộp cú thể sử
dụng cỏc loại chỉ thụng thường để khõu treo. Trọng lượng kộo ban đầu phự hợp nhất vào khoảng 2000 - 2500 gram. Tất cả cỏc trường hợp bệnh nhõn MSDĐ đều cần DLMP do TM - TKMP. Cú thể ỏp dụng ở mọi tuyến ngoại khoa cơ sở trong sơ cứu cũng như trong điều trị mảng sườn di động.
2. Đỏnh giỏ kết quả sớm sau khõu treo cố định
- Kết quả chung là rất tốt: với 97,8 % bệnh nhõn cú kết quả tốt về mảng sườn di động, khụng cú biến chứng và tử vong liờn quan tới chấn thương ngực và mảng sườn di động.
●Thời gian rỳt dẫn lưu màng phổi trung bỡnh là 5,8 ± 2,2 ngày.
● Thời gian rỳt chỉ khõu treo trung bỡnh là 8 ± 2,3 ngày sau mổ.
● Kết quả chụp X quang ngực thẳng kiểm tra sau khõu treo cố định mảng sườn đa phần là đạt kết quả tốt (60,86 %).
● Thời gian nằm viện hoặc chăm súc về lồng ngực của cỏc bệnh nhõn chấn thương ngực cú mảng sườn di trung bỡnh là 11,5 ngày.
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT
1. Diễn đàn y khoa Việt Nam (2006), “Chẩn đoỏn và điều trị tràn mỏu - tràn khớ màng phổi”, www.Ykhoavietnam.net.
2. Đặng Hanh Đệ (2000), “Khỏm chấn thương lồng ngực”, Triệu chứng học ngoại khoa, NXB Y học, trang 42 - 59.
3. Đặng Hanh Đệ (2006), “Thỏi độ xử trớ trong chấn thương lồng ngực”,
Cấp cứu ngoại khoa tim mạch - lồng ngực, NXB Y học, trang 7 – 20. 4. Đặng Hanh Đệ (2006), “Xử trớ chấn thương lồng ngực”, Bài giảng
bệnh học ngoại khoa sau đại học, NXB Y học, trang 13 - 17.
5. Vừ Hồng Đụng, Ngụ Văn Hoàng Linh (2005), Nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng, chẩn đoỏn, điều trị chấn thương ngực kớn tại học viện quõn y 103, Luận văn thạc sỹ khoa học y dược.
6. Frank.Netter (1997), Atlas giải phẫu người , NXB Y học Hà Nội. 7. Nguyễn thế Hiệp và cộng sự (2008), “Kết quả điều trị chấn thương,
vết thương ngực tại bệnh viện nhõn dõn Gia Định”, Y học Việt Nam số
2, trang 483 – 490.
8. Văn Đỡnh Hoa, Nguyễn Ngọc Lanh (2002), “Sinh lý bệnh hụ hấp”,
Bài giảng sinh lý bệnh - Trường đại học y Hà Nội, NXB Y học, trang 290 - 316.
9. Đỗ Xuõn Hợp (1978), Giải phẫu ngực - NXB Y học Hà Nội.
10. Dương Đức Hựng (2009), “Chẩn đoỏn và xử trớ chấn thương ngực”, Phẫu thuật cấp cứu tim mạch và lồng ngực - Những vấn đề thường gặp, Trường
11. Đoàn Quốc Hưng (2009), “Săn súc sau phẫu thuật ngực”, Phẫu thuật cấp cứu tim mạch và lồng ngực - Những vấn đề thường gặp, Trường
đại học y Hà Nội - Bệnh viện Việt Đức, NXB y học, trang 165 – 173. 12. Nguyễn Quốc Kớnh (2009), “Hồi sức chấn thương ngực”, Phẫu thuật
cấp cứu tim mạch và lồng ngực - Những vấn đề thường gặp, Trường
đại học y Hà Nội - Bệnh viện Việt Đức, NXB y học, trang 138 – 143. 13. Trương Nguyễn Hoài Linh (2000), “Đỏnh giỏ tổn thương phổi - màng
phổi liờn quan tới góy xương sườn”, Tạp chớ Y học TP HCM, Tập 4, số
3 - 2000, trang 168 – 171.
14. Nguyễn Văn Móo (2006), “Chấn thương ngực, vết thương ngực”, Bài giảng ngoại khoa sau đại học, NXB y học, trang 7 – 12.
15. Nguyễn Cụng Minh (2005), “Góy sườn và mảng sườn di động trong chấn thương ngực kớn”, Chấn thương ngực, NXB y học, chi nhỏnh TP Hồ Chớ Minh, trang 23 - 46.
16. Nguyễn Cụng Minh (2005), “Lượng giỏ mức độ nặng của bệnh nhõn
đa thương bằng cỏc chỉ số chấn thương”, Chấn thương ngực, NXB y học, chi nhỏnh TP Hồ Chớ Minh, trang 210 – 223.
17. Nguyễn Quang Quyền (1995), Bài giảng giải phẫu học (tập 2), NXB y học, trang 58 – 97.
18. Nguyễn Hoài Sơn (2001), Nghiờn cứu điều trị tràn mỏu màng phổi do chấn thương ngực bằng dẫn lưu màng phổi, Luận văn tốt nghiệp bỏc sỹ
chuyờn khoa 2 – Đại học y Hà Nội.
19. Lờ Ngọc Thành (2001), “Vết thương tim”, Phẫu thuật cấp cứu tim mạch và lồng ngực, NXB y học, trang 78 - 92.
20. Lờ Ngọc Thành (2009), “Dẫn lưu màng phổi”, Phẫu thuật cấp cứu tim mạch và lồng ngực - Những vấn đề thường gặp, Trường đại học y Hà Nội -Bệnh viện Việt Đức, NXB y học, trang 156 – 162.
21. Nguyễn Thụ (2006), “Sốc chấn thương”, Bài giảng gõy mờ hồi sức, Bộ mụn gõy mờ hồi sức - Trường đại học y HàNội, NXB y học, trang 273 – 298.
22. Trường Đại Học Y Hà Nội, “Thỏi độ xử trớ trong chấn thương lồng ngực”, Bệnh học ngoại khoa sau đại học – NXB y học 2004, trang 207 – 220.
23. Đoàn Anh Tuấn (2001), Nhận xột về chẩn đoỏn và xử trớ tràn mỏu – tràn khớ màng phổi trong chấn thương ngực tại bệnh viện Saint – Paul trong 5 năm từ 1995 – 1999, Luận văn tốt nghiệp bỏc sỹ y khoa – Đại học y Hà Nội.
24. Nguyễn Văn Tường (1990), “Sinh lý hụ hấp”, Bài giảng sinh lý học – Trường đại học y Hà Nội – NXB Y học Hà Nội, trang 80 – 81.
25. Nguyễn Hữu Ước (2006), “Khỏm chấn thương, vết thương ngực”, Bài giảng triệu chứng học ngoại khoa, NXB Y học, trang 90 – 102.
26. Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007), “Đỏnh giỏ tỡnh hỡnh cấp cứu chấn thương ngực tại bệnh viện Việt Đức”, Ngoại khoa Việt Nam, 2007 27. Nguyễn Hữu Ước, Dương Đức Hựng, Đỗ Anh Tiến, Lờ Nguyờn Vũ,
Lờ -Ngọc Thành (2007), “Kết quả điều trị mảng sườn di động bằng kỹ
thuật khõu treo cố định ngoài”, Tạp chớ ngoại khoa Việt Nam, Số
3/2007, trang 14 – 20.
28. Nguyễn Hữu Ước (2009), “Cỏc đường mở ngực trong cấp cứu, kỹ
thuật khõu vết thương tim, phổi”, Phẫu thuật cấp cứu tim mạch và lồng ngực -Những vấn đề thường gặp, Trường đại học y Hà Nội -Bệnh viện Việt Đức, NXB y học, trang 124 – 135.
TIẾNG ANH – PHÁP
29. ALLEN M.S. and PAIROLEO P.C. (1996): “Medication and prophylactic antibiotics-Posoperative care and complications in the Thoracic surgery patient”. Glenn’s Thor. And Cardiovasc. Surg. 6th. Appleton and Lange, USA: 42.
30. Andreassian.B et al. (1998), “Traumatologie thoracique”,
Pneumologie, Flammarion mộdecine – sciences, 72, pp. 706 – 720. 31. Athnassiadi K, et al. (2004), “Management of 150 flail chest injuries:
analysis of risk factors affecting outcome”, European journal of cardio – thoracic surgery, 26, pp: 373 – 376.
32. Balci A E, et al (2004), “Open fixation in flail chest: review of 64 patients”, Asian Cardiovasc Thorac Ann, 12, pp: 11 – 15.
33. BAR I., FRIEDMAN T., RUDIS E., et al. (2003): “Isolated sternal facture: A benign condition?” . Isr. Med. Assoc. J. 5: 105 – 106.
34. Battistella FD, Benfi eld JR. “Blunt and penetrating injuries of the chest wall, pleura and lungs. In: Shields TW, Lo Cicero III J, Ponn RB, editors. General thoracic surgery. Philadelphia”: Lippincott Williams & Wilkins,2000;70: 819–20.
35. Benoit J B, Roberto A B (2006), “Operative stabilization of flail chest using a prosthetic mesh and methylmethacrylate”, European journal of cardio – thoracic surgery, xxx (2006) xxx.
36. BERGERON E., LAVOIE A., CLAS D. et al. (2003): “Elderly trauma patients with fractures are at greater risk of death and pneumonia” J. of trauma 54: 478.
37. BROCK M. V., MASON D. P. and YANG S. C. (2005): “Thoracic trauma”. Surg. Of the chest, Sabiston-Spencer, 7th Ed. Ed by F. W. Sellker, P. J. del Nido and S. J. Swanson. Elsevier Saunders.
Philadenphia: 79 - 103.
38. Geoffrey M, Graeber, Ganga Prabhakar, and Thomas W.Shields.(2005), “Blunt and Penetrating injuries of the Chest Wall,Pleura, and Lungs”, General Thoracic Surgery, vol 1, Lippincott Williams Wilkins, pp 951 – 969.
39. Liman S T et al (2003), “Chest injury due to blunt trauma”, European Journal of Cardio – Thoracic Surgery, 23, pp. 374 – 378.
40. Mandal A K, Sanusi M(2001), “Penetrating chest wounds: 24 year experience”, World Journal Surgery, 25(9), pp:1145 – 9.
41. Michael AJ Sawyer, Elizabeth M Sawyer (2002), “Blunt chest trauma”, Thoracic Surgery – eMedicine, Icn.
42. Richardson JD, Adams L, Flint LM. “Selective management of flail chest injuries”. Ann Surg1982;196:481–7.
43. Rubikas R (2003), “Emergency thoracotomy”, Medicine (Kaunas); 39(2): 158 – 67.