2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp nghiên cứu can thiệp lâm sàng tự đối chứng (so sánh trước và sau điều trị).
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
* Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được áp dụng để tính số lượng bệnh nhân đưa vào nghiên cứu dựa vào công thức sau:
2 1 2 2 ( ) ( ) Z Z N d s α β − − = Trong đó: N: Cỡ mẫu của nghiên cứu
Z1-α/2: Giá trị thu được từ bảng qui luật chuẩn với mức α = 0,05; Z=1.9600 Zβ: Giá trị thu được từ bảng qui luật chuẩn với mức β = 0,05; Z=1,6449
α: Mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05 β: Lực kiểm định, chọn β = 0,05
s: Độ lệch chuẩn trung bình, là tỷ lệ trẻ bị khiếm thính lấy được từ nghiên cứu của Viện khoa học giáo dục Việt Nam (1991-1995) là 22%.
d: Độ lệch chuẩn trung bình của nghiên cứu, chọn d = 15%
Thay vào công thức trên ta có: N = (1,9600 -1,6449)2/(0,15/0,22)2 = 27,95 Như vậy cỡ mẫu của nghiên cứu ít nhất 28 bệnh nhân.
* Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu ngẫu nhiên thuận tiện, thời gian từ tháng 1 đến tháng 10 năm 2010. Để thuận tiện cho nghiên cứu mà vẫn thỏa mãn ấn định cỡ mẫu, chúng tôi sẽ thu thập vào mẫu nghiên cứu trên 30 bệnh nhân được chẩn đoán là điếc đã đeo máy trợ thính có đủ các tiêu chuẩn nói trên đến khám và điều trị tại Khoa Phục Hồi Chức Năng - Bệnh Viện Đại học Y Hà Nội.
2.3.3. Công cụ thu thập số liệu
- Phiếu nghiên cứu
- Phiếu đánh giá khả năng nghe theo bảng kiểm ASC
- Phiếu đánh giá khả năng sử dụng ngôn ngữ nói theo thang điểm MUSS - Các phương tiện và dụng cụ trợ giúp khác: đồ chơi, phòng dạy.
2.3.4. Các bước tiến hành
Bước 1: Phỏng vấn cha mẹ/ người chăm sóc trẻ theo phiếu nghiên cứu (phụ lục1)
Bước 2: Lập hồ sơ theo dõi cho trẻ.
Bước 3: Đánh giá khả năng nghe và khả năng sử dụng lời nói dựa vào thang điểm ASC, MUSS qua phỏng vấn bố, mẹ (người chăm sóc) và qua đánh giá trực tiếp trên trẻ trước can thiệp.
Đánh giá khả năng nghe theo ASC
Bảng kiểm này gồm có 35 mục thể hiện 4 lĩnh vực: -Phát hiện âm thanh (9 mục) với tổng điểm là 18 -Nhận biết âm thanh (7 mục) với tổng điểm là 14 -Phân biệt âm thanh (7 mục) với tổng điểm là 14 -Hiểu âm thanh (12 mục) với tổng điểm là 24
Những kỹ năng cần được kiểm tra kỹ để chắc chắn rằng trẻ có phản ứng với câu chuyện chỉ bằng việc sử dụng nghe, không có tiếp nhận bất cứ thông tin bằng thị giác. Cách cho điểm mỗi câu dựa trên mức độ xuất hiện kỹ năng của trẻ, như sau:
0- Không có kỹ năng,
1- Vừa mới xuất hiện kỹ năng 2- Đạt được kỹ năng.
Đánh giá khả năng sử dụng lời nói có nghĩa theo MUSS
Đánh giá trên 3 lĩnh vực chính
- Kiểm soát phát âm (3 câu) với tổng điểm là 12.
- Sử dụng lời nói không kèm cử chỉ và dấu (2 câu) với tổng điểm là 8. - Sử dụng lời nói hợp lí trong các tình huống hằng ngày (5 câu) với tổng
điểm là 20.
Những tiêu chí nghiêm ngặt được thiết lập trong mỗi câu hỏi nhằm cố gắng đạt được những kết luân có mục tiêu. Mỗi câu hỏi sẽ có số điểm từ 0 điểm (trường hợp thấp nhất) và 4 điểm (trường hợp cao nhất). Ghi điểm thường được dựa trên phần trăm thời gian mà trẻ thể hiện khả năng nói cụ thể. Cách ghi điểm theo một sự liên tục như sau:
0 - Chưa bao giờ
1 - Ít khi ( 25% thời gian)
2 - Thỉnh thoảng (50% thời gian) 3 - Thường xuyên (75% thời gian) 4 - Luôn luôn (100% thời gian)
Tổng thang điểm có thểđạt được là 40 điểm, mỗi câu hỏi sẽ có số điểm từ 0 điểm (trường hợp thấp nhất) và 4 điểm (trường hợp cao nhất). Ghi điểm thường được dựa trên phần trăm thời gian mà trẻ thể hiện khả năng nói cụ thể.
Bước 4: Tiến hành can thiệp ngôn ngữ cho trẻ và theo dõi hàng tháng bằng bảng kiểm ASC (phụ lục 2) và thang đánh giá MUSS (phụ lục 3).
2.3.5. Phương pháp can thiệp
2.3.5.1. Can thiệp theo hình thức hòa nhập
- Trẻ vẫn đi học mẫu giáo bình thường
- Có can thiệp của chuyên gia ngôn ngữ, tiến hành tại viện: Trong ba tháng đầu, mỗi ngày một lần, kéo dài một giờ, hình thức can thiệp một trẻ -
một chuyên gia, sau đó duy trì cường độ hoặc giảm ba buổi một tuần và kéo dài một năm.
- Bố mẹ hoặc người chăm sóc phải tham gia vào các buổi trị liệu ngôn ngữ, được tư vấn về chương trình can thiệp, có nhật ký ghi lại nội dung các buổi học, tiếp tục chương trình tại nhà.
2.3.5.2. Nội dung can thiệp
Chương trình can thiệp do phòng ngôn ngữ, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội thiết lập chia làm ba giai đoạn:
- Giai đoạn 1 : Chương trình ban đầu (A). - Giai đoạn 2: Chương trình tiếp tục (B). - Giai đoạn 3: Chương trình nâng cao (C). và bao gồm huấn luyện các kỹ năng:
- Kỹ năng phát hiện, phân biệt, xác định và hiểu âm thanh - Kỹ năng không lời: dấu, đọc hình miệng.
- Kỹ năng tiền phát âm và phát âm, hiểu và biểu đạt ngôn ngữ.
Chương trình này được chuyên gia ngôn ngữ tiến hành dạy (phụ lục 4).
2.3.5.3. Cấu trúc của chương trình can thiệp ngôn ngữ
* Kỹ năng phát hiện, phân biệt, xác định và hiểu âm thanh
Mục tiêu:
- Tạo cho trẻ có thói quen sử dụng máy trợ thính - Rèn luyện khả năng tri giác âm thanh
- Hình thành hình ảnh âm thanh qua trí nhớ thính giác cho trẻ
- Phát triển khả năng nghe toàn diện và sử dụng triệt để sức nghe còn lại trong quá trình hình thành và phát triển ngôn ngữ nói.
Các hoạt động dạy:
- Ngồi đối diện với trẻ: chơi trò tìm vật phát ra âm thanh (xúc sắc, chuông, mõ, ống bơ có hòn sỏi...)
- Trò chơi xây vườn thú với các con vật có thể phát ra âm thanh.
- Trò chơi khớp hình với các loại âm thanh, khoanh tròn âm thanh trẻ nghe thấy được mô tả trong tranh..
- Nghe và nối từ sau câu hát của bài hát.... * Kỹ năng không lời: dấu, đọc hình miệng
Mục tiêu:
- Hỗ trợ cho việc học nghe và nói trong thời gian chưa có phản xạ thính giác. - Tăng vốn từ và khả năng giao tiếp của trẻ.
- Tăng cường sự phát triển tư duy ngôn ngữ.
Các hoạt động dạy:
- Học qua bộ tranh, kết hợp cùng với nghe và dấu, hình miệng đồng thời đi kèm với nội dung trong tranh.
- Chơi trò chơi: búp bê, ô tô... để dạy các dấu cơ bản chào, không.... - Băng video hoạt hình, khuyến khích trẻ học theo.
* Kỹ năng tiền phát âm và phát âm, hiểu và biểu đạt ngôn ngữ
Mục tiêu:
- Tăng khả năng hiểu ngôn ngữ: bằng cách dạy từ mới. - Tăng khả năng biểu đạt bằng lời nói và phát âm đúng - Tăng khả năng sử dụng ngôn ngữ nói đúng với ngữ cảnh
Các hoạt động dạy:
Phụ thuộc vào mức độ ngôn ngữ hiện có của trẻ mà dạy kỹ năng giao tiếp sớm hoặc dạy sử dụng ngôn ngữ lời nói:
- Các kỹ năng giao tiếp sớm: Dạy trẻ tập trung chú ý, lần lượt, bắt chước hành động, bắt chước nét mặt, âm thanh. Dạy chơi lần lượt để học những từ ban đầu: xin, ạ, tên đồ vật, hành động…
- Dạy tên nhiều đồ vật, và hành động bằng các hoạt động với tranh: so cặp, rút tranh, giấu tranh…
- Dạy chơi đóng vai, kể chuyện đơn giản và hỏi để trẻ trả lời.
Ngoài ra thông qua các hoạt động khác nhau hướng dẫn cha mẹ trẻ dạy trẻ kỹ năng tự chăm sóc, dạy trẻ cùng làm bếp, đi mua sắm, tham gia các hoạt động cùng trẻ khác trong làng xóm, trường lớp.
2.3.6. Đánh giá kết quả
- Để đánh giá hiệu quả can thiệp chúng tôi sử dụng test Mean tiến hành tính tổng điểm ASC, MUSS của mỗi trẻ và tính điểm ASC, MUSS trung bình của cả nhóm sau một tháng, hai tháng và ba tháng can thiệp. Đồng thời cũng tính điểm ASC, của từng trẻ nghe kém tại từng mục như phát hiện âm thanh, phân biệt âm thanh, xác định âm thanh, hiểu âm thanh rồi tính điểm ASC trung bình và thực hiện tương tự với điểm MUSS. Tính p xem có sự khác biệt về điểm số sau mỗi tháng can thiệp hay không?
- Chúng tôi cũng tính độ chênh lệch điểm ASC, MUSS của từng trẻ, theo từng mục và tổng điểm và của cả nhóm can thiệp sau một tháng, hai tháng và ba tháng can thiệp. Sử dụng T - test kiểm định sự khác biệt giữa các mục có ý nghĩa thống kê hay không?
- Chúng tôi cũng tính điểm ASC, MUSS trung bình theo nhóm tuổi, giới. Tính hệ số xác suất p để xem có sự khác biệt hiệu quả điều trị giữa hai nhóm tuổi, hai giới hay không? Xác định mối tương quan giữa hai biến định lượng tổng điểm ASC, MUSS trước điều trị của từng trẻ và hiệu điểm ASC, MUSS (hiệu quả can thiệp) để thấy được tương quan giữa mức độ nghe kém ban đầu với hiệu quả can thiệp. Ngoài ra r còn cho biết độ mạnh của mối tương quan giữa hai biến số và hướng của mối tương quan thuận hay nghịch.
- Ngoài ra, để xét các yếu tố chính ảnh hưởng đến quá trình can thiệp, chúng tôi dùng test mean để khảo sát sự tương quan giữa điểm tăng trung bình sau điều trị và các nhóm yếu tố liên quan như tuổi, giới, thời điểm phát hiện, mức độ tham gia của gia đình, giáo dục phối hợp....