3.2.1.1. Nồng độ 25(OH)D3 nhóm nghiên cứu Bảng 3.6: So sánh nồng độ 25(OH)D3 nhóm bệnh và nhóm chứng Bệnh Chứng n X ± SD (ng/mL) n X ± SD (ng/mL) p Nam 27 12.4 ± 5.8 22 22.6±10.3 < 0.05 Nữ 19 12.0 ±6.3 14 23.5± 9.6 < 0.05 Chung 46 12.3 ± 5.9 36 22.9 ±9.9 <0.05
Nhận xét:
Nồng độ 25(OH)D3 nhóm chứng cao hơn nhóm bệnh (p<0.05).
Nồng độ 25(OH)D3 ở cả trẻ trai và gái trong nhóm chứng đều cao hơn so với nhóm bị bệnh (p<0.05).
Sự khác biệt về nồng độ 25(OH)D3 theo giới tính ở cả hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê (p>0.05).
3.2.1.2. Phân bố nồng độ 25(OH) D3 theo nhóm tuổi
Bảng 3.7 : So sánh nồng độ 25(OH)D3 theo nhóm tuổi Bệnh Chứng n (ng/mL) X ± SD n (ng/mL) X ± SD p < 2 tuổi 25 12.4 ± 6.1 20 24 ± 9.9 < 0.05 ≥ 2 tuổi 21 12.2 ± 5.8 16 21.7± 10.1 < 0.05 Nhận xét: Nồng độ 25(OH)D3 ở nhóm bị bệnh dưới 2 tuổi và nhóm trẻ lớn đều thấp hơn nhóm không bị bệnh (p<0.05). Không có sự khác biệt nồng độ 25(OH)D3 giữa các nhóm tuổi cả 2 nhóm nghiên cứu.
3.2.1.3.Tình trạng thiếu vitamin D huyết thanh ở hai nhóm nghiên cứu. Bảng 3.8. Tình trạng dinh dưỡng vitamin D
Nhóm bệnh Nhóm chứng 25(OH)D3
n % n %
Thiếu 46 100 9 25
Nhận xét:
100% số bệnh nhi bị NKTN thiếu vitamin D (nồng độ 25(OH)D3 < 30ng/mL).
75% số trẻ không bị NKTN thiếu vitamin D (nồng độ 25(OH)D3 < 30ng/mL). 3.2.2. Nồng độ LL-37 huyết thanh 3.2.2.1. Nồng độ LL-37 nhóm trẻ NKTN và nhóm không bị bệnh Bảng 3.9. So sánh nồng độ LL-37 ở hai nhóm nghiên cứu Bệnh Chứng n X ± SD ng/mL n X ± SD ng/mL p Nam 27 15,8 ±4 ,4 22 21,8 ± 5,5 < 0.05 Nữ 19 16,7 ± 6,1 14 17,8 ± 5,7 >0.05 Chung 46 16,2 ± 5,1 36 20,3 ± 5,9 >0.05 Nhận xét:
Nồng độ LL-37 nhóm trẻ trai trong nhóm chứng cao hơn trẻ trai bị
NKTN (p<0.05).
Xét chung nồng độ LL-37 ở nhóm chứng cao hơn nhóm trẻ bị NKTN. Nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0.05).
Không có sự khác biệt về nồng độ LL-37 theo giới tính ở cả hai nhóm nghiên cứu (p>0.05).
3.2.2.2. Phân bố nồng độ LL-37 huyết thanh theo nhóm tuổi Bảng 3.10. So sánh nồng độ LL-37 theo nhóm tuổi Bệnh Chứng n X ± SD ng/mL n X ± SD ng/mL p < 2 tuổi 25 15.7 ± 4.3 20 19.2± 5.04 > 0.05 ≥ 2 tuổi 21 16.7 ± 6.1 16 21.56 ± 6.73 > 0.05 Nhận xét: Không có sự khác biệt nồng độ LL-37 giữa các nhóm tuổi
3.2.3. Nồng độ 25(OH)D3 và LL-37 huyết thanh ở nhóm NKTN trên và NKTN dưới NKTN dưới
Bảng 3.11. So sánh nồng độ 25(OH)D3 và LL-37 theo vị trí nhiễm khuẩn
NKTN trên NKTN dưới n X ± SD ng/mL n X ± SD ng/mL p 25(OH)D3 17 36.4±17.5 29 27.2±12.1 >0.05 LL-37 17 17.3±5.9 29 15.5±4.7 >0.05 ơNhận xét:
Nồng độ 25(OH)D3 và LL-37 ở các bệnh nhi NKTN trên và dưới khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0.05).
3.3. Liên quan nồng độ 25(OH)D3 và LL-37 huyết thanh. 3.3.1. Nhóm chứng 3.3.1. Nhóm chứng y = 0.1456x + 11.894 R2 = 0.3742 0 5 10 15 20 25 30 35 40 0 20 40 60 80 100 120 LL-37 25(OH)D3
Biểu đồ 3.3. Tương quan nồng độ 25(OH)D3 và LL-37 nhóm chứng Nhận xét:
Tương quan thuận khá chặt chẽ (r2 =0.3742, r=0.61, 0.04 < r2 <0.56, p< 0.05) theo phương trình: y = 0.1456x + 11.894 (y là nồng độ LL-37, x là nồng độ 25(OH)D3) 3.3.2. Nhóm bệnh R2 = 0.3252 y = 0.1975x + 10.098 0 5 10 15 20 25 30 35 0 10 20 30 40 50 60 70 80 LL-37 25(OH)D3
Nhận xét:
Tương quan khá chặt chẽ ( r2= 0.352, r=0.57, 0.05 <r2< 0.63, p<0.05)
đồng biến theo phương trình: y= 0.1975x + 10.098.
3.3.3. Mối tương quan giữa số lượng bạch cầu máu và LL-37.
y = 0.1502x + 14.346 R2 = 0.0154 0 5 10 15 20 25 30 35 0 5 10 15 20 25 Bạch câu LL -3 7
Biểu đô 3.5. Tương quan số lượng bạch cầu và LL-37.
Nhận xét: Không có mối tương quan tuyến tính giữa số lượng bạch cầu và LL-37 (-0,28 <r2<0,3).
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhi NKTN 4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới 4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới
Nhóm nghiên cứu của chúng tôi gồm 66 bệnh nhi bị NKTN, trẻ nhỏ
nhất bị bệnh là 2 tháng 15 ngày, trẻ lớn nhất là 12 tuổi 2 tháng. Trong đó nhóm trẻ nhỏ dưới 2 tuổi chiếm tỷ lệ cao 57,6%, trẻ lớn hơn 2 tuổi chiếm tỷ
lệ 42,4%. Theo nghiên cứu của các tác giả trên thế giới và Việt Nam trẻ dưới 2 tuổi là lứa tuổi dễ bị NKTN nhất do sức đề kháng còn yếu, tổ chức thận tiết niệu chưa trưởng thành, khả năng kháng khuẩn của niêm mạc bàng quang còn kém đặc biệt VUR hay gặp ở lứa tuổi này và đây là một yếu tố nguy cơ cao. Nghiên cứu ở Mỹ cho thấy trẻ dưới 2 tuổi hay bị mắc NKTN nhất mỗi năm có khoảng 5% phải nhập viện vì bệnh này, 7,5% trẻ dưới 3 tháng tuổi bị NKTN [75]. Tại Việt Nam nghiên cứu tại viện Nhi TW tỷ lệ NKTN ở nhóm dưới 2 tuổi chiếm tỷ lệ nhiều nhất năm 1999 là 56,25%, năm 2005 là 66,67% [9],[17]. Trẻ càng nhỏ nguy cơ mắc bệnh cao hơn đây là mối quan ngại của cả
gia đình người bệnh và thầy thuốc vì bệnh dễ bị bỏ qua do triệu chứng không
điển hình nếu không được phát hiện và điều trị sớm sẽ dẫn tới sẹo thận, tăng huyết áp, suy thận mạn sau này hoặc có thể bị tử vong do nhiễm khuẩn huyết.
Nghiên cứu gồm 39 trẻ trai chiếm 59,1% và 27 trẻ gái chiếm 40,9% sự
khác nhau này không có ý nghĩa thống kê (p>0.05). Theo nhiều nghiên cứu của các tác giả khác cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ gái nhiều hơn ở trẻ trai do
đặc điểm giải phẫu đường tiểu. Nghiên cứu tại Mỹ cho thấy đối với trẻ trên 1 tuổi tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ trai 0,1-0,2%, trẻ gái 1-2% [75]. Theo Cochat dưới 1 tuổi trẻ trai mắc bệnh nhiều hơn trẻ gái có khoảng 2,5% bé trai và 0,5% bé gái
bị bệnh trong đó lứa tuổi sơ sinh tỷ lệ nam: nữ mắc NKTN 4:1, ngoài lứa tuổi này NKTN tăng cao hơn hẳn ở trẻ gái, lứa tuổi học sinh tỷ lệ nữ: nam là 30:1 [86], nhìn chung trong thời kỳ thơ ấu khoảng 2% trẻ trai và khoảng 8% trẻ gái bị NKTN [33]. Nghiên cứu tại Australian 1998-2007 tỷ lệ mắc NKTN ở trẻ
gái chiếm tỷ lệ 64% trong tổng số bệnh nhi bị bệnh này [31]. Sự khác biệt của nghiên cứu này so với các nghiên cứu của các tác giả khác có thể giải thích do cỡ mẫu nghiên cứu còn nhỏ và cách chọn mẫu vào nhóm nghiên cứu. Mẫu nghiên cứu của chúng tôi gồm những bệnh nhi được chẩn đoán xác định NKTN dựa vào kết quả cấy vi khuẩn niệu: số lượng ≥ 105/mL nước tiểu trong khi nhiều trường hợp VK niệu (-) nhưng bạch cầu niệu nhiều và có yếu tố
nguy cơ cao vẫn được chẩn đoán là NKTN hoặc bệnh nhi bị NKTN nhưng đã
điều trị kháng sinh trước khi đến khám làm sai lệch kết quả nuôi cấy. 4.1.2. Phân loại theo vị trí NKTN
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trong số những bệnh nhi được chẩn
đoán NKTN tỷ lệ trẻ bị NKTN dưới chiếm tỷ lệ cao 72,7%, NKTN trên gặp 18 trường hợp chiếm tỷ lệ 27,3%. Theo Acronoff ở Mỹ 60-65% trẻ bị NKTN
được chẩn đoán là NKTN trên hay viêm thận bể thận và 33% trẻ bị VUR có biểu hiện viêm đài bể thận [21]
Tỷ lệ NKTN trên của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của các tác giả ở
châu Âu và Bắc Mỹ có thể do ở những nước này yếu tố dị dạng đường tiểu hay gặp hơn, chúng đóng vai trò quan trọng trong NKTN như là VUR. Đây là nguyên nhân thuận lợi dễ dẫn đến viêm thận bể thận. Trong số những bệnh nhi
được chẩn đoán NKTN trên, nhóm trẻ dưới 2 tuổi chiếm đến 66.7%. Nguyên nhân là do sức đề kháng của trẻ còn yếu, sự kháng khuẩn của niêm mạc còn kém dễ dẫn đến mắc nhiễm khuẩn nặng và theo một số tác giả nước ngoài luồng trào ngược bàng quang niệu quản chiếm tỷ lệ khá cao 47-52% ở những trẻ nhỏ, đặc biệt trẻ sơ sinh dễ dẫn đến NK nặng như viêm thận bể thận [21].
4.1.3. Sự biến đổi của một số thông số huyết học
Kết quả nghiên cứu cho thấy có 33,3% bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu (Hb<11g/L). So sánh với các nghiên cứu khác cho thấy thiếu máu là triệu chứng phổ biến đi kèm với NKTN. Nghiên cứu của Jae Seung Lee thấy thiếu máu gặp ở trẻ bị bệnh này chiếm tỷ lệ 21,3% [4], Nguyễn Thị Ánh Tuyết là 46,43% [17], Tô Văn Hải là 55,56% [6]. Nghiên cứu khác 2005 thiếu máu chiếm tỷ lệ 39,1% [9]. Nguyên nhân là do tình trạng nhiễm khuẩn âm ỉ kéo dài gây cho bệnh nhân suy sụp sức khỏe và dẫn đến thiếu máu và ngược lại trẻ
thiếu máu dễ có nguy cơ nhiễm khuẩn hơn những trẻ khác.
Biểu hiện hội chứng nhiễm trùng trong NKTN chúng tôi nhận thấy: 60,6% bệnh nhân có bạch cầu máu tăng cao, 51,5% tăng bạch cầu trung tính và 33,3% số bệnh nhân CRP>20mg/L. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác trong NKTN bạch cầu, bạch cầu trung tính, CRP tăng.
Đây là triệu chứng không đặc hiệu vì nó tăng trong nhiều nhiễm khuẩn khác, tuy nhiên nó đóng góp trong việc chẩn đoán phân biệt vị trí NKTN và đánh giá tiên lượng mức độ nặng nhẹ của bệnh và quyết định phương pháp điều trị để có hiệu quả.
4.1.4. Kết quả xét nghiệm bạch cầu niệu
Nghiên cứu của chúng tôi thấy đa số các trường hợp có bạch cầu niệu (+++) hoặc rất nhiều (có 10 bạch cầu niệu trở lên trên một vi trường) chiếm tỷ
lệ 92,4%. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả khác trong NKTN có sự gia tăng số lượng bạch cầu niệu. Theo nghiên cứu của Đặng Nguyệt Bính và Đỗ Bích Hằng bạch cầu niệu rất nhiều chiếm 65% [2]. Nghiên cứu của Lê Tố Như và Lê Nam Trà bạch cầu niệu nhiều chiếm 54%[16]. Nghiên cứu khác tại viện Nhi TW năm 2005 tỷ lệ này là 64,77% [9]. Như vậy bạch niệu rất nhiều chiếm tỷ lệ lớn trong các nghiên cứu, phù hợp
4.1.5. Kết quả phân lập vi khuẩn
Kết quả ở biểu đồ 3.2 cho thấy VK gây bệnh rất đa dạng chủ yếu là nhóm VK gram(-) chiếm gần 94%. E.coli là nguyên nhân gây bệnh chủ yếu trong tất cả lứa tuổi chiếm 69,70% tiếp theo là Proteus 15,2% và thấp nhất là
S.aereuse 1,5%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu trước đây của các tác giả
trong nước và nước ngoài trực khuẩn đường ruột gram (-) là nguyên nhân gây bệnh chủ yếu và E.coli là tác nhân nhân gây bệnh hàng đầu: theo Hernandez- porras E.coli chiếm 80-90% [48], Lutter 87% [64], Akram 61% [20], Yüksel 87% [80], Tseng 81% [76], Lê Nam Trà 51,7% [15], Đặng Nguyệt Bính- Đỗ
Bích Hằng 61% [2], Tô Văn Hải 51,11% [7], Nguyễn Thị Quỳnh Hương 56,7% [9], Đặng Văn Chức- Nguyễn Ngọc Sáng 69,5% [4]. Chúng tôi cũng nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa tỷ lệ nhiễm E.coli giữa hai giới trẻ. Theo John K.V. có sự khác biệt tỷ lệ nhiễm E.coli giữa 2 giới, ở trẻ gái 88% các trường hợp do E.coli, trong khi ở trẻ trai là 40% [55]. Sự khác biệt này là do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ, nhiều trường hợp nhiễm khuẩn không đến viện và số trẻ trai đến khám nhiều hơn trẻ gái.
4.1.6. Sự kháng kháng kháng sinh của VK E.coli
Một trong những khó khăn trong điều trị NKTN hiện nay là tình trạng kháng thuốc kháng sinh của VK ngày càng gia tăng và trầm trọng dẫn đến kéo dài thời gian và tốn kém kinh phí điều trị. Nguyên nhân của tình trạng kháng thuốc kháng sinh như hiện nay được biết đến là do sự lan truyền của gen kháng thuốc từ VK nọ sang VK kia do các hình thức vận chuyển di truyền
Kết quả kháng sinh đồ trong nghiên cứu này cho thấy E.coli kháng mạnh với kháng sinh thông thường như amoxicilin 78,3% và đặc biệt là cotrimoxazol 78,9%; thuốc kháng sinh được lựa chọn để điều trị dự phòng NKTN trên các NKTN thứ phát. Các thuốc kháng sinh còn nhạy cảm cao với E.coli là augmentin 84,8%, amikacin 89,9%, ciprofloxacin 78,3%, fosmicin 97,8%, nitrofurantoin 97,8% và ertapenem 100%. Riêng đối với nhóm kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 tỷ lệ nhạy cảm còn thấp như cefotaxime nhạy cảm 37%, ceftriaxone nhạy cảm 50%.
So sánh với kết quả nghiên cứu khác chúng tôi cũng nhận thấy E.coli đã kháng mạnh với những thuốc kháng sinh thông thường từ lâu vẫn được ưu tiên lựa chọn để điều trị NKTN. Nghiên cứu năm 1999 tại bệnh viện nhi TW cho thấy E.coli kháng cao đối với một số kháng sinh như ampicilin 100%, cotrimoxazol 96,43%, chloramphenicol 92,86%. Còn nhạy cảm đối với amikacin 96,43%, fortum 95,45%, norfloxacin 84,62% [17]. Nghiên cứu tại bệnh viện Thanh Nhàn năm 2003 cũng cho thấy E.coli kháng cao với ampicilin 91,3%, cotrimoxazole 86,95%, chloramphenicol 65% và gentamycin 52,18% [7]. Nghiên cứu khác của Nguyễn Thị Quỳnh Hương và Trần Đình Long năm 2005 tỷ lệ kháng kháng sinh của VK niệu với các kháng sinh thông thường như
cotrimoxazole 86,84%, chloramphenicol 65,71%, gentamycin 60%. Kháng sinh còn nhạy cảm với với VK niệu: fosmicin 87,50%, amikacin 77,78% [9]. Nghiên cứu cộng đồng tại 3 xã thuộc huyện Thủy Nguyên Hải Phòng 2007
4.2. Kết quả định lượng 25(OH)D3 và LL-37 trong huyết thanh 4.2.1. Nồng độ 25(OH)D3 trong huyết thanh 4.2.1. Nồng độ 25(OH)D3 trong huyết thanh
Kết quả xét nghiệm 46 bệnh nhân bị NKTN cho thấy nồng độ
25(OH)D3 trong huyết thanh của nhóm là 12,3 ± 5.9ng/mL nồng độ
25(OH)D3 thấp nhất là 5,1 ng/mL nồng độ cao nhất là 27,6 ng/mL. Chúng tôi chọn mức 25(OH)D3 huyết thanh được cho là đủ đối với người khỏe mạnh ≥
có nồng độ 25(OH)D3 trong huyết thanh <30ng/mL. Kết quả nghiên cứu nồng
độ 25(OH)D3 của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Jeng L. và cộng sự nồng độ 25(OH)D3 của nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và các nhiễm trùng trong bệnh viện khác là 16.0 ± 8.5 ng/mL và 16.2 ± 7.2ng/mL [53]. Nồng độ 25(OH)D3 ở nhóm bệnh nhân là công nhân lao động chẩn đoán xác
định lao phổi là 20.4ng/mL[80]. Sự khác biệt này có thể được giải thích do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là trẻ dưới 2 tuổi nhu cầu vitamin D lớn hơn ở người lớn do nhu cầu phát triển của xương và răng, vẫn còn thói quen giữ trẻ ít tiếp xúc với ánh sáng mặt trời. Tuy nhiên cả hai nghiên cứu đều nhận thấy tỷ lệ cao bệnh nhân bị bệnh có thiếu vitamin D mức 25(OH)D3<30ng/mL: 100% bệnh nhân có NK huyết, 95% trường hợp bị mắc các nhiễm khuẩn nặng khác có thiếu vitamin D và 86% bệnh nhân lao phổi có thiếu vitamin D. Như
vậy nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác đều nhận thấy tình trạng thiếu vitamin D rất phổ biến trong các đối tượng bị nhiễm khuẩn, thiếu vitamin D gây nhạy cảm nhiễm trùng nhiều khi bệnh nhi vào viện do thiếu vitamin D nhưng nằm trong bệnh cảnh lâm sàng của bệnh khác.
Tìm hiểu sự khác biệt nồng độ 25(OH)D3 theo nhóm tuổi và giới tính chúng tôi không nhận thấy không có sự khác biệt về nồng độ 25(OH) vitamin D3 giữa các nhóm tuổi và theo giới tính: trẻ dưới 2 tuổi 12,3 ± 6,1 ng/mL so với nhóm trẻ trên 2 tuổi 12,2 ±5,8 ng/mL, trẻ trai 12,5 ± 5,8 ng/mL và trẻ
gái là 12 ± 6,3 ng/mL. Một nghiên cứu tại Ấn Độ cho thấy mức 25(OH)D3 dưới 10ng/mL ở trẻ sơ sinh tăng nguy cơ mắc nhiễm khuẩn hô hấp dưới [59]. Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em thường gặp nhất là tuổi nhỏ và giới tính. Như vậy trẻ có những yếu tố nguy cơ cao này kết hợp với thiếu vitamin D có thể sẽ làm tăng nguy cơ bị bệnh hơn những trẻ khác.
Kết quả xét nghiệm 25(OH)D3 ở nhóm chứng nhi là 22.9 ± 9,9ng/mL. Nồng độ 25(OH)D3 cao nhất 44,6 ng/mL và thấp nhất 8,8 ng/mL. Có 75% số