1 3.2 Chẩn ủ oỏn mụ bệnh học
3.6. Giỏ trị của chẩn ủ oỏn MBH trong phỏt hiện nhiễm HPV
Bảng 3.20. So sỏnh kết quả chẩn ủoỏn MBH và kết quả PCR trong phỏt hiện nhiễm HPV. Tổng số MBH(+) PCR(+) MBH(+) PCR(-) MBH(-) PCR(+) MBH(-) PCR(-) n 35 1 0 5 29 Tỷ lệ (%) 100 2,86 0 14,28 82,86
Tớnh giỏ trị của phương phỏp MBH gồm: + ðộ nhạy 54,55 11 6 = = + ðộủặc hiệu = 100% 29 29 = + ðộ chớnh xỏc 87,5% 29 5 6 29 6 = + + + =
+ Giỏ trị dự bỏo dương tớnh 100% 6
6 = =
3.7.Nghiờn cứu giỏ trị của sự kết hợp ba phương phỏp chẩn ủoỏn.
Bảng 3.21. So sỏnh chẩn ủoỏn giữa cỏc phương phỏp TBH, MBH, PCR Tỷ lệ nhiễm TBH MBH PCR HPV n % n % thờm n % thờm n % HPV(+) 25 16,67 16 10,67 4 20 13,33 5 25 16,67 HPV(-) 125 83,33 134 89,33 130 86,67 125 83,33 Tổng 150 100 150 150 150 Nhận xột :
- Chẩn ủoỏn nhiễm HPV dương tớnh bằng phương phỏp tế bào học là 10,67 %. Sau khi kết hợp với kết quả chẩn ủoỏn của phương phỏp mụ bệnh học và PCR, tỷ lệ này ủó tăng lờn ủến 16,67 %.
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1 Tỡnh hỡnh chung:
Qua kết quả nghiờn cứu hai nhúm bệnh nhõn, một tại cộng ủồng và một tại bệnh viện, chỳng tụi thấy:
4.1.1 Tuổi của những bệnh nhõn ủến khỏm:
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, khụng cú sự giới hạn về ủộ tuổị Một mặt do chỳng tụi nghiờn cứu ủồng thời cỏc tổn thương viờm rất phổ biến ở Việt Nam và cỏc tổn thương tõn sản cũng như ung thư cổ tử cung. Mặt khỏc, theo y văn, khoảng tuổi càng rộng, hiệu quả phỏt hiện càng triệt ủể, trỏnh bỏ sút tổn thương ở những phụ nữ trẻ. Hơn nữa, nhiễm HPV ủường sinh dục cú thể xuất hiện từ khi cú quan hệ tỡnh dục lần ủầụ
Khoảng tuổi ủến khỏm ủụng nhất là 30 – 49 ở cả 2 mụi trường cộng ủồng và bệnh viện, chiếm tỷ lệ tương ứng là 56,2 % và 72,7 % trong tổng số phụ nữủến khỏm.
Lứa tuổi từ 20 – 29 ủến khỏm ở bệnh viện chỉ chiếm 4,7 %. Ở cộng ủồng, lứa tuổi này chiếm 9,67 %.
Tuổi thấp nhất trong nghiờn cứu là 19 và cao nhất là 80 tuổị
Theo nghiờn cứu của tỏc giả Trịnh Quang Diện, lứa tuổi ủến khỏm ủụng nhất là 25 - 44. Tuổi thấp nhất là 18, cao nhất là 77 [2]. Như vậy, trong nghiờn cứu của chỳng tụi, số lượng bệnh nhõn ủến khỏm ủụng nhất ở ủộ tuổi 30 – 49, cũng phự hợp với tỏc giả trờn.
4.1.2.Nghề nghiệp của những bệnh nhõn ủến khỏm:
Những bệnh nhõn cú nghề nghiệp là viờn chức ủến khỏm cú tỷ lệ cao nhất (46,1 %). ðiều này cú thể do họ ủược tiếp cận với nhiều nguồn thụng tin
về chăm súc sức khoẻ, phũng chống bệnh tật hơn và vỡ thế, sẽ chỳ ý hơn về việc khỏm sức khoẻ ủể phỏt hiện bệnh sớm. Mặt khỏc, họ cũng cú ủiều kiện thuận lợi hơn về kinh tế ủểủi khỏm bệnh.
4.2. Tỷ lệ nhiễm HPV, một số yếu tố liờn quan ủến tỷ lệ nhiễm HPV:
4.2.1. Tỷ lệ nhiễm HPV ở cộng ủồng:
Do số liệu nghiờn cứu về HPV cũn tản mạn và ớt ủược thực hiện trờn diện rộng nờn tỷ lệ phỏt hiện nhiễm HPV ở tài liệu này cũn thấp và rất khỏc nhau, chưa mang tớnh ủại diện cho cả nước.
Nghiờn cứu trờn 1117 phụ nữ ở cộng ủồng, chỳng tụi phỏt hiện tỷ lệ nhiễm HPV là 2,15 %.
Theo tỏc giả Nguyễn Thỳy Hương (trong một nghiờn cứu trờn 8888 phụ nữ thuộc 8 tỉnh thành trong cả nước): tỷ lệ tế bào rỗng trờn cỏc phiến ủồ CTC – Âð là 1,27 % [15].
Theo Trịnh Quang Diện, tỷ lệ nhiễm HPV qua chẩn ủoỏn TBH tại cộng ủồng là 0,65% [2].
Nghiờn cứu của Nguyễn Trọng Hiếu cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV là 10,6% ở phụ nữ thành phố Hồ Chớ Minh [10]. Nghiờn cứu bằng kỹ thuật sinh học phõn tử của Vũ Thị Nhung cũng ỏp dụng cho những phụ nữ ở TP HCM cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV là 12 % [19], cũn nghiờn cứu của Phạm Thị Hoàng Anh cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ Hà Nội là 2,3 % [1].
Như vậy, những nghiờn cứu cỏc tỏc giả trờn cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV ở Miền Bắc dao ủộng từ 0,65 % ủến 2,3 %. Kết quả của chỳng tụi là 2,15 % nằm trong khoảng ủú. Tuy nhiờn, tỷ lệ của chỳng tụi thấp hơn so với cỏc tỏc giả nghiờn cứu trờn những phụ nữ ở Miền Nam. Cú thể lý giải về tỷ lệ nhiễm HPV phỏt hiện ủược, cú sự khỏc nhau giữa hai miền Nam và Bắc là do: HPV
là bệnh lõy truyền qua ủường tỡnh dục, mà quan niệm về mức ủộ tự do tỡnh dục của phụ nữ ở hai miền cú khỏc nhaụ Mặt khỏc, cỏc kỹ thuật ỏp dụng ủể phỏt hiện nhiễm HPV trong mỗi ủề tài nghiờn cứu cũng khụng giống nhaụ
4.2.2. Tỷ lệ nhiễm HPV tại Bệnh viện:
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy: Tỷ lệ nhiễm HPV ở mụi trường bệnh viện là 16,67 %.
Sở dĩ tỷ lệ nhiễm HPV ở mụi trường bệnh viện cao hơn ở mụi trường cộng ủồng theo chỳng tụi là do: Ở bệnh viện, cú một tỷ lệ SIL cỏc loại và UTCTC khỏ caọ Nhiều nghiờn cứu ủó khẳng ủịnh HPV cú mặt trong 70 – 90 % trường hợp loạn sản và UTCTC [48 ], [ 59 ], [ 75].
4.2.3.Cỏc yếu tố liờn quan ủến tỷ lệ nhiễm HPV:
4.2.3.1. Tỷ lệ nhiễm HPV theo lứa tuổi:
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy:
Tỷ lệ nhiễm HPV giảm dần theo tuổi: từ 57,1 % trong nhúm tuổi 20 – 29, và 20,7 % trong nhúm 30 – 39 ủến 3,6 % trong nhúm 40 – 49 tuổi, tuy nhiờn, tỷ lệ lại tăng dần trở lại từ lứa tuổi trờn 49 (21,7% ở nhúm 50 – 59 tuổi và 27,3 % ở nhúm tuổi ≥ 60). Tuổi trung bỡnh của nhiễm HPV ủơn thuần khụng kốm SIL và KCTC là 33,9.
Theo tỏc giả Nguyễn Trọng Hiếu khi nghiờn cứu 1279 phụ nữ ở cộng ủồng TP Hồ chớ Minh, tỷ lệ nhiễm HPV giảm dần từ nhúm tuổi < 25 (22,3 %) ủến 25 – 34 tuổi (10,9%), thấp nhất là nhúm 55 – 64 tuổi (8,4 %). Sau ủú, tỷ lệ nhiễm HPV tăng cao trở lại ở nhúm phụ nữ trờn 64 tuổi [10].
Tỏc giả Trịnh Quang Diện [5] tổng hợp kết quả nghiờn cứu tại một số cộng ủồng tại Việt nam, Lille (Cộng hoà Phỏp) và Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Cần Thơ cũng cho thấy: Ở ủộ tuổi 20 – 29, tỷ lệ nhiễm HPV chiếm tới
79 %. Sau ủú, tỷ lệ giảm dần ủến ủộ tuổi 50 – 59. Tuy nhiờn, ở những phụ nữ ≥ 60, tỷ lệ phỏt hiện nhiễm HPV lại nhanh chúng tăng cao trở lại (83 %).
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi, về tỷ lệ nhiễm HPV theo ủộ tuổi cũng phự hợp với kết quả của cỏc tỏc giả trờn.
* Về phõn bố SIL theo ủộ tuổi, nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy: tỷ lệ bị SIL tăng dần theo ủộ tuổi, nhúm tuổi 20-29 cú 1/13 trường hợp, chiếm 7,69 % , cao nhất là nhúm tuổi 40 - 49 cú 7/ 13 trường hợp, chiếm 53,85 %. Từ ủộ tuổi 50 trở lờn, tỷ lệ bị SIL rất ớt, cú 1/ 13 trường hợp, chiếm 7,69 %. Người ớt tuổi nhất bị SIL là 24 tuổi, người nhiều tuổi nhất là 62 tuổị ðộ tuổi trung bỡnh mắc SIL là 43,45.
Theo tỏc giả Nguyễn Quốc Trực, cỏc tổn thương SIL thường gặp ở ủộ tuổi 30 – 50 [26]. Trịnh Quang Diện khi nghiờn cứu TBH phụ khoa trờn 5000 phụ nữ nhận thấy: ủộ tuổi SIL cao nhất là 40 – 49, tuổi trung bỡnh là 42[2] Theo Bennedet, tõn sản nội biểu mụ thường gặp nhiều nhất ở tuổi 20 – 40 [49] Theo DeMay, khoảng tuổi thường gặp SIL là 20 – 30 [65] Như vậy, kết quả của chỳng tụi phự hợp với kết quả của cỏc tỏc giả trong nước nhưng lại cao hơn so với cỏc tỏc giả nước ngoàị ðiều này cú thể do: ðiều kiện kinh tế ở mỗi khu vực, mỗi nước khỏc nhau nờn ủộ tuổi ủược ỏp dụng phương phỏp sàng lọc, khoảng cỏch giữa những lần sàng lọc ở cỏc nước khỏc nhaụ Hơn nữa, phương tiện, kỹ thuật và tiờu chuẩn chẩn ủoỏn của những người nghiờn cứu cũng khụng giống nhaụ Ngoài ra, yếu tố tập quỏn sinh hoạt, lối sống và nhận thức của con người ở mỗi quốc gia cũng ảnh hưởng ủến sự phỏt triển của bệnh.
Tất cả những yếu tố trờn ủều cú thể là nguyờn nhõn dẫn ủến sự khỏc nhau về tỷ lệ phỏt hiện bệnh.
* Phõn bố tỷ lệ UTCTC theo ủộ tuổi :
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi: UTCTC chỉ gặp ở ủộ tuổi 30 trở lờn. Tỷ lệ UTCTC tăng dần theo ủộ tuổi, cao nhất là ở ủộ tuổi 50 – 59 cú 5/ 11 trường hợp, chiếm 45,45 %. Người ớt tuổi nhất bị UTCTC là 31 tuổi, người cao tuổi nhất là 80 tuổị ðộ tuổi trung bỡnh mắc UTCTC là 52,0.
Nghiờn cứu của Phạm Thị Hồng Hà, tuổi hay gặp KCTC là từ 40 – 49 và tiếp ủú là nhúm tuổi trờn 50 [8].
Theo tỏc giả Nguyễn Thuý Hương, UTCTC thường gặp ở khoảng tuổi 40 – 59, khụng cú sự khỏc biệt lớn giữa hai nhúm tuổi 40 – 49 và 50 – 59[14]
Như vậy, nghiờn cứu của chỳng tụi cũng phự hợp kết quả với cỏc tỏc giả khỏc vềủộ tuổi UTCTC.
So sỏnh tuổi trung bỡnh của nhúm nhiễm HPV ủơn thuần và tuổi trung bỡnh của nhúm mắc SIL và UTCTC cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05. ðiều này chứng tỏ nhận xột cần cú thời gian khỏ dài ủể chuyển từ nhiễm HPV ủơn thuần sang nhiễm HPV kết hợp cỏc tổn thương tõn sản hay UTCTC là rất logic. ðể minh chứng cho nhận xột này, trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú hai trường hợp bệnh nhõn 76 tuổi và 80 tuổi ủược chẩn ủoỏn MBH là ung thư biểu mụ vảy, nhiễm HPV với hỡnh ảnh tế bào rỗng rất ủiển hỡnh. ðiều ủú cú nghĩa là bệnh nhõn ủó bị nhiễm HPV từ trước, virus vẫn tồn tại dai dẳng, kộo dài và gõy UTCTC theo ủỳng lịch sử tiến triển tự nhiờn của nú.
4.2.3.2.Tỷ lệ nhiễm HPV theo trỡnh ủộ học vấn:
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, số bệnh nhõn cú trỡnh ủộ phổ thụng chiếm ủa số (104/ 150 bệnh nhõn), gấp 9,45 lần số bệnh nhõn cú trỡnh ủộ ủại học. Tuy nhiờn, tỷ lệ nhiễm HPV giữa cỏc nhúm khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05.
Nghiờn cứu của tỏc giả Nguyễn Trọng Hiếu cho rằng: trỡnh ủộ học vấn cú mối tương quan nghịch với HPV: so với những phụ nữ cú trỡnh ủộ học vấn cấp 1 thỡ phụ nữ cú trỡnh ủộ học vấn cấp 2 cú nguy cơ nhiễm HPV cao hơn (OR = 1,7), tuy nhiờn mối tương quan trờn khụng cú ý nghĩa thống kờ [10].
Nghiờn cứu của chỳng tụi khụng chia nhỏ nhúm trỡnh ủộ của bệnh nhõn là cấp 1, cấp 2…mà chỉ xếp nhúm ủối tượng bệnh nhõn cú trỡnh ủộ phổ thụng là từ cấp 3 trở xuống, nhúm trỡnh ủộ trung cấp và nhúm trỡnh ủộ ủại học.
Như vậy, mặc dự kết quả nghiờn cứu cú một số ủiểm chưa thống nhất nhưng ủều khụng cú ý nghĩa thống kờ. Vỡ vậy, khụng thể kết luận cú mối liờn quan giữa trỡnh ủộ văn hoỏ và tỷ lệ nhiễm HPV.
4.2.3.3 Tỷ lệ nhiễm HPV theo nghề nghiệp:
Trong những nghiờn cứu ủó làm về tỷ lệ nhiễm HPV và những yếu tố ảnh hưởng ủến tỷ lệ nhiễm HPV, cỏc tỏc giả hầu như khụng ủề cập ủến yếu tố nghề nghiệp của người phụ nữ ảnh hưởng như thế nào ủến tỷ lệ nhiễm HPV?
Tỏc giả Phạm Thị Hồng Hà khi nghiờn cứu trờn 110 bệnh nhõn ở Bệnh viện BVBM - TSS nhận thấy: tỷ lệ CIN, Condylom... gặp nhiều ở những phụ nữ là cỏn bộ cụng chức [8].
Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi cũng ủưa ra những con số thống kờ về tỷ lệ nhiễm HPV trong cỏc nhúm nghề nghiệp thường gặp. Tuy nhiờn, chỳng tụi cũng khụng tỡm thấy ý nghĩa thống kờ trong trường hợp này, ủiều ủú cú nghĩa là: nghề nghiệp của người phụ nữ khụng phải là một trong những yếu tố cú thể gõy ảnh hưởng ủến tỷ lệ nhiễm HPV.
4.2.3.4 Tỷ lệ nhiễm HPV theo tuổi lấy chồng và tuổi cú con ủầu:
Một trong những yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ nhiễm HPV ủó ủược nờu rất nhiều trong y văn là: quan hệ tỡnh dục sớm. Ở Việt Nam, việc xỏc ủịnh
tuổi cú quan hệ tỡnh dục lần ủầu tiờn khú chớnh xỏc, do tõm lý e ngại của những người phụ nữ khi núi về việc cú quan hệ tỡnh dục trước hụn nhõn. Vỡ vậy, trong nghiờn cứu này chỳng tụi chỉ xỏc ủịnh mối liờn quan giữa nhiễm HPV và tuổi lấy chồng. Những phụ nữ lấy chồng dưới 20 tuổi cú tỷ lệ nhiễm HPV gần gấp ủụi nhúm tuổi lấy chồng từ 28 trở lờn (14,3 %). Những phụ nữ cú con ủầu < 20 tuổi cú tỷ lệ nhiễm HPV gấp 4,9 lần những phụ nữ cú con ủầu trờn 27 tuổi (37.5 % so với 7,7 %).
Tỏc giả Phạm Thị Hồng Hà nghiờn cứu trờn những bệnh nhõn ủến khỏm tại Viện BVBM- TSS cũng nhận thấy tỷ lệ Condylom, CIN và UTCTC cao hơn ở nhúm tuổi lấy chồng và cú thai ủầu sớm < 24 tuổi [8]
4.2.3.5. Phõn bố tỷ lệ nhiễm HPV theo số lần cú thai, số lần nạo, hỳt, sảy và số lần sinh con :
Những phụ nữ chưa cú thai lần nào cú tỷ lệ nhiễm HPV cao hơn nhiều so với những phụ nữ ủó từng sinh 1 – 2 lần (50,0 % so với 4,7%). Ngược lại, những phụ nữ ủó từng cú thai thỡ tỷ lệ nhiễm HPV tăng dần theo số lần cú thai, số lần nạo hỳt và sinh con, cao nhất ở nhúm mang thai ≥ 5 lần. ðiều này cú thể ủược lý giải là: mỗi một lần mang thai, một lần sinh ủẻ hay một lần nạo, sảy là người phụ nữ lại phải trải qua những chấn thương CTC, ủú chớnh là ủiều kiện thuận lợi cho virus HPV xõm nhập vào lớp tế bào ủỏy và từ ủú phỏt triển ở cỏc lớp vảỵ
Nghiờn cứu tần suất nhiễm HPV trờn 1279 phụ nữ ở thành phố Hồ Chớ Minh của tỏc giả Nguyễn Trọng Hiếu: Phụ nữ chưa từng sinh thường nhiễm HPV nhiều hơn so với phụ nữ cú 1 – 2 con [10].
Theo tỏc giả Phạm Hồng Hà, tỷ lệ Condylom, CIN và UTCTC tăng dần theo số lần mang thai, số lần nạo hỳt và sinh con, cao nhất ở nhúm mang thai ≥ 5 lần [8].
Kết quả của chỳng tụi phự hợp với kết quả của hai tỏc giả trờn.
4.2.3.6. Tỷ lệ nhiễm HPV phõn bố theo sử dụng cỏc biện phỏp trỏnh thai:
Nhiễm HPV là một bệnh lõy truyền qua ủường tỡnh dục. Vỡ thế, sử dụng bao cao su dự khụng ngăn chặn hoàn toàn sự lõy nhiễm virus này nhưng cũng làm giảm ủỏng kể tỷ lệ nhiễm. Trong khi những phụ nữ chọn biện phỏp trỏnh thai là sử dụng bao cao su yờn tõm với tỷ lệ nhiễm HPV chỉ cú 2,1 % thỡ nhúm phụ nữ khụng sử dụng biện phỏp trỏnh thai nào lại cú một tỷ lệ nhiễm HPV rất cao (53,3 %). Sau ủú, ủến nhúm phụ nữ sử dụng vũng trỏnh thaị
Theo tỏc giả Nguyễn Trọng Hiếu, trong số cỏc biện phỏp trỏnh thai, thuốc trỏnh thai cú tương quan rừ rệt với HPV, sử dụng bao cao su và dụng cụ tử cung khụng cú tương quan với việc nhiễm HPV [10].
Chỳng tụi nhận thấy, sử dụng bao cao su khụng chỉ là một biện phỏp trỏnh thai mà cũn làm giảm nguy cơ bị nhiễm HPV.
4.2.3.7. Liờn quan giữa nhiễm HPV và tổn thương loạn sản, UTCTC.