0 2 4 6 8 10 12 14 16 Cỏn bộ LDTD Làm ruộng Cụng nhõn Nghề khỏc 12.5% 20% 40% 10% 17,5 %
Biểu đồ 3.1: Phõn bố đối tƣợng theo nghề nghiệp
Nhận xột: Đối tƣợng cú nghề nghiệp là làm ruộng chiếm tỷ lệ cao nhất là 40%, tiếp đến là những bệnh nhõn cú nghề lao động tự do nhƣ bỏn hàng, kinh doanh nhỏ... chiếm 20%, số bệnh nhõn là cỏn bộ chiếm 12,5%, cụng nhõn chiếm 10%, cũn nghề khỏc nhƣ học sinh, sinh viờn, ngƣời già chiếm 17,5%.
3.1.4. Phõn bố đối tượng theo vựng sinh sống.
Biểu đồ 3.2: Sự phõn bố đối tƣợng nghiờn cứu theo vựng sinh sống
Nhận xột: Đối tƣợng phõn bố ở khu vực nụng thụn chiếm tỷ lệ cao nhất với 50%, tiếp đú là thành phố với 27,5 và miền nỳi 20%. Dõn tộc thiểu số chỉ cú 1 bệnh nhõn chiếm 2,5%.
3.1.5. Nguyờn nhõn suy thận
Bảng 3.3: Phõn bố đối tượng nghiờn cứu theo nguyờn nhõn gõy suy thận
BN Bệnh n % Viờm cầu thận mạn 30 75 Viờm thận bể thận mạn 5 10,5 Đỏi thỏo đƣờng 2 5 Tăng huyết ỏp 2 5 Lupus 1 2,5 Tổng 40 100 0 5 10 15 20
Nhận xột: Nguyờn nhõn gõy suy thận ở nhúm đối tƣợng nghiờn cứu chủ yếu do viờm cầu thận mạn với 30 bệnh nhõn chiếm 75%, tiếp theo là viờm thận bể thận mạn 5%, đỏi thỏo đƣờng 5 %, tăng huyết ỏp 5%, lupus 2,5%.
3.2. Đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng
3.2.1. Đặc điểm lõm sàng
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm lõm sàng của nhúm nghiờn cứu
Nhận xột: Đặc điểm lõm sàng của nhúm nghiờn cứu ở hai thời điểm trƣớc mổ và sau những lần lọc đầu tiờn là: Thiếu mỏu (100% - 90%), Phự (62,5% - 50%) và tăng huyết ỏp (90% - 75%). Sự khỏc biệt giữa 2 thời điểm là cú ý nghĩa thống kờ vơi P< 0.05 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Thiếu mỏu Phụ THA
Trƣớc mổ Sau lọc 100% 90% 62.5% 50% 90% 75%
3.2.2. Tăng huyết ỏp
Bảng 3.4: Huyết ỏp trung bỡnh bệnh nhõn trước mổ và sau lọc
Thời điểm HA (mmHg) Trƣớc mổ n = 40 Sau lọc n = 40 P HA tõm thu 161,3 ± 17,9 125,6 ± 28,23 0,031 HA tõm trƣơng 92,8 ± 9,9 88,1± 12,52 0,012 HA trung bỡnh 115,6 ± 12,6 100,6 ± 17,75 0,018
Nhận xột: Chỉ số huyết ỏp tõm thu, huyết ỏp tõm trƣơng, huyết ỏp trung bỡnh đó giảm ở thời điểm bệnh nhõn trƣớc mổ so với thời điểm sau những lần lọc đầu tiờn, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với P < 0,05. HA trung bỡnh đƣợc tớnh theo cụng thức sau:
HATB = HATTr + 1/3(HATT - HATTr) HATB: Huyết ỏp trung bỡnh
HATT: Huyết ỏp tõm thu HATr: Huyết ỏp tõm trƣơng
3.2.3. Đặc điểm cận lõm sàng
3.2.3.1. Thiếu mỏu
Bảng 3.5: Đặc điểm thiếu mỏu của nhúm nghiờn cứu
Thời điểm Chỉ số Trƣớc mổ n = 40 Sau lọc n=40 P Số lƣợng HC (T/l) 2,83 ± 0,60 3,2 ± 0,72 0,001 Nồng độ Hb (g/l) 77,2 ± 16,80 95,3 ± 19,00 0,001 Hematocrit (l/l) 26,3 ± 5,500 31,1 ± 7,20 0,001
Nhận xột: Mức độ thiếu mỏu của nhúm nghiờn cứu ở hai thời điểm là trƣớc mổ và sau những lần lọc đầu tiờn cú những thay đổi, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với P < 0,01.
3.2.3.2. Sinh hoỏ mỏu
Bảng 3.6: Chỉ số ure và creatinin trước mổ và sau lọc
Thời điểm Chỉ số Trƣớc mổ n=40 (X ± SD) Sau lọc n=40 (X ± SD) P Ure (mol/l) 34,55 ± 8,40 17, 65 ± 6,77 0,0001 Creatinin (àmol/l) 1025 ± 170,55 677,3 ± 120,44 0,0001
Nhận xột: Chỉ số Ure và Creatinin sau những lần lọc đầu tiờn giảm rừ rệt so với trƣớc mổ, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với P < 0,01 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.3. Thời gian mổ
Bảng 3.7: Thời gian thực hiện một ca mổ
Thời gian Min n=40 Max n=40 Trung bỡnh n=40 GM Mổ nội soi (phỳt) 25 50 37,5 ± 4,1 NKQ
Nhận xột: Thời gian thực hiện một ca mổ kộo dài nhất là 50 phỳt, ngắn nhất là 25 phỳt, trung bỡnh là 37,5.
3.4. Kết quả theo dừi bệnh nhõn trong 24 giờ sau mổ
Bảng 3.8: Biến chứng xẩy ra 24 giời sau mổ
BN
Biến chứng n %
Chảy mỏu vết mổ 0 0
Chảy mỏu trong ổ bụng 0 0
Tụt catheter 0 0
Dũ dịch chõn catheter 0 0
Tắc catheter 0 0
Thủng tạng rỗng 0 0
Tổng 0 0
Nhận xột: 24 giờ sau mổ, khụng cú trƣờng hợp nào xẩy ra biến chứng, tỷ lệ cỏc biến chứng đều là 0%.
3.5. Kết quả theo dừi sau một thỏng
3.5.1. Số ngày bắt đầu lọc
Bảng 3.9: Số ngày bắt đầu lọc
min max Trung bỡnh
Số ngày bắt đầu lọc 7 13 8,20 ± 1,488
Nhận xột: Số ngày bắt đầu lọc sau mổ thấp nhất là 7 ngày, nhiều nhất là 13 ngày, trung bỡnh là 8,2 ± 1,488.
3.5.2. Số ngày nằm viện sau mổ
Bảng 3.10: Số ngày nằm viện sau mổ
min max Trung Bỡnh
Số ngày điều trị sau mổ 10 20 14,4 ± 2,25
Nhận xột: Số ngày điều trị sau mổ nhiều nhất là 20 ngày, thấp nhất là 10 ngày, trung bỡnh là 14,4 ± 2,25 ngày.
3.5.3. Biến chứng
Bảng 3.11: Biến chứng xẩy ra một thỏng sau mổ
BN Biến chứng n % Tắc catheter 2 5 Tụt Catheter 0 0 Viờm phỳc mạc 2 5 Dũ dịch 0 0 Tắc ruột sau mổ 0 0 Nhiễm trựng chõn catheter và đƣờng hầm 3 7,5 Tổng 7 17,5 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhận xột: Kết quả theo dừi trong 30 ngày đầu sau mổ, cú 7 trƣờng hợp xẩy ra biến chứng chiếm 17,5 %. Trong đú cú 3 ca nhiễm trựng chõn catheter (chiếm 7,5%), 2 ca viờm phỳc (chiếm 5%) và 2 ca tắc catheter (chiếm 5%). Cỏc biến chứng khỏc khụng xẩy ra nhƣ: Tụt catheter, dũ dịch, tắc ruột sau mổ....
3.5.4. Bệnh nhõn phải phẫu thuật do biến chứng
Bảng 3.12: Bệnh nhõn được phẫu thuật lại do biến chứng
BN
Phẫu thuật n %
Đặt lại catheter và cắt MNL 2 5
Rỳt catheter 0 0
Đặt lại nội sụi 0 0
Tổng 2 5
Nhận xột: Trong số 7 bệnh nhõn cú biến chứng, chỉ 2 bệnh nhõn phải phẫu thuật lại chiếm 5% trong tổng số bệnh nhõn đƣợc nghiờn cứu.
3.6. Biến chứng muộn (>30 ngày sau mổ)
Bảng 3.13: Biến chứng muộn BN Biến chứng n % Tắc catheter 0 0 Viờm phỳc mạc 5 12,5 Tắc ruột 0 0 Thoỏt vị thành bụng 0 0 Thoỏt vị bẹn 0 0 Tổng 5 12,5
Nhận xột: Biến chứng muộn (xảy ra sau 30 ngày sau mổ) xẩy ra 5 trƣờng hợp đều là viờm phỳc mạc, chiếm 12,5%. Cỏc biến chứng khỏc là tắc catheter, tắc ruột, thoỏt vị thành bụng và thoỏt vị bẹn đều khụng xẩy ra.
3.7. í kiến đỏnh giỏ của ngƣời bệnh với thẩm phõn phỳc mạc
Bảng 3.14: í kiến đỏnh giỏ của bệnh nhõn
BN í kiến n % Hài lũng 7 17,5 Chấp nhận đƣợc 28 70 Khụng thể chịu đƣợc 5 12,5 Tổng 40 100
Nhận xột: Tất cả bệnh nhõn đƣợc thăm dũ ý kiến đỏnh giỏ về thẩm phõn phỳc mạc, trong đú cú 7 bệnh nhõn (17,5%) đỏnh giỏ đõy là phƣơng phỏp rất tốt, 28 bệnh nhõn cảm thấy đõy là phƣơng phỏp cú thể chấp nhận đƣợc và 5 bệnh nhõn khụng thể chịu đựng đƣợc phƣơng phỏp này chiếm 12,5%.
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung
4.1.1. Tuổi và giới
Trong thời gian từ thỏng 1 năm 2010 đến thỏng 8 năm 2011, đó cú 40 ca phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng đƣợc thực hiện tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai với số lƣợng nam là 22 bệnh nhõn, chiếm 55% và nữ là 18, chiếm 45%. Tỷ lệ này khỏc biệt so với nhúm nghiờn cứu của Nghiờm Trung Dũng [9] là nữ chiếm 57% nhiều hơn nam giới, tuy nhiờn Nghiờm Trung Dũng nghiờn cứu trờn nhúm bệnh nhõn đặt catheter ổ bụng qua phƣơng phỏp mổ mở, đõy là đó là phƣơng phỏp thực hiện từ năm 2004 và thực hiện trờn hơn 300 bệnh nhõn ở bệnh viện Bạch Mai.
Nhúm đối tƣợng nghiờn cứu của chỳng tụi cú tuổi trung bỡnh là: 44,6 ± 13,5. Thấp nhất 17 tuổi, cao nhất 82 tuổi. Độ tuổi cú tỷ lệ cao nhất từ 30 đến 60 tuổi chiếm 70%, đõy là độ tuổi trong thời kỳ lao động, thƣờng giữ vai trũ chớnh trong thu nhập của gia đỡnh vỡ vậy việc điều trị cho những bệnh nhõn này rất quan trọng. Việc thực hiện đặt catheter thẩm phõn phỳc mạc để bệnh nhõn cú thể tự lọc ở nhà cú ý nghĩa rất lớn vỡ trong thời gian lọc bệnh nhõn vẫn cú thể làm đƣợc một số lao động chõn tay nhẹ nhàng và giảm đƣợc chi phớ khi phải ra cỏc thành phố để lọc mỏu nhõn tạo.
So với cỏc tỏc giả khỏc thỡ độ tuổi trung bỡnh cũng khụng cú sự khỏc biệt: Nghiờm Trung Dũng: 42,8 ± 13,5 với cỏc tỏc giả nƣớc ngoài, độ tuổi trung bỡnh thấp hơn: Varela: 35,3 ± 11,3, Aydin 34,5. Điều này cú thể giải thớch là do ở cỏc nƣớc phỏt triển hơn, bệnh nhõn cú thể đƣợc phỏt hiện và điều trị bệnh sớm hơn.[14], [17], [38]
Phƣơng phỏp phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng đũi hỏi phải gõy mờ nội khớ quản nờn số lƣợng bệnh nhõn của chỳng tụi cú phần hạn chế vỡ những chống chỉ định gõy mờ so với phƣơng phỏp mổ mở đặt catheter chỉ cần gõy tờ tại chỗ nhƣ: Bệnh nhõn cao tuổi, suy tim hoặc cỏc bệnh lý khỏc về tim mạch....
4.1.2. Nghề nghiệp và vựng sinh sống
Nghề nghiệp chiếm tỷ lệ cao nhất là làm ruộng chiếm 40% và lao động tự do chiếm 20%, đõy là những nghề cú thu nhập thấp, khụng ổn định và lao động vất vả, điều này cũng tƣơng ứng với vựng sinh sống khi số bệnh nhõn ở nụng thụn chiếm đến 50%. Vỡ vậy với việc ỏp dụng phƣơng phỏp thẩm phõn phỳc mạc cú thể làm giảm gỏnh nặng chi phớ điều trị cho bệnh nhõn so với việc phải luụn cú mặt ở cỏc thành phố lớn để chạy thận nhõn tạo. Tuy nhiờn việc ỏp dụng phẫu thuật nội soi lại cú những khú khăn khi nhúm đối tƣợng này thƣờng cú thu nhập thấp và thiếu kiến thức về bệnh tật, việc giải thớch bệnh nhõn là rất cần thiết và quan trọng. Bởi vỡ nếu đặt catheter theo phƣơng phỏp mổ mở tuy rẻ tiền nhƣng lại cú nguy cơ biến chứng cao, tỷ lệ tắc và phải mổ lại rất cao, nờn tớnh tổng chi phớ thỡ mổ nội soi lại trở thành lợi thế.
4.1.3. Nguyờn nhõn suy thận
Trong nhúm đối tƣợng nghiờn cứu thỡ nguyờn nhõn gõy suy thận chủ yếu do viờm cầu thận mạn chiếm 75%, nguyờn nhõn do đỏi thỏo đƣờng là 5%,viờm thận bể thận mạn là 12,5%, đỏi thỏo đƣờng là 5% và tăng huyết ỏp là 5%, lupus ban đỏ chỉ cú 1 bệnh nhõn chiếm 2,5%.
Kết quả này tƣơng đƣơng với Nghiờm Trung Dũng là 86% [9]. So với cỏc tỏc giả nƣớc ngoài, nhúm đối tƣợng nghiờn cứu cú sự khỏc biệt nhƣ: Tiong HY chỉ cú 17% là viờm cầu thận mạn và 43% cú nguyờn nhõn do đỏi thỏo đƣờng [36].
4.2. Thời gian thực hiện một ca phẫu thuật.
Vỡ kỹ thuật mổ khỏ đơn giản nờn để thực hiện một ca phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng là khỏ nhanh, thời gian trung bỡnh là: 37,5 ± 4,1 phỳt với ca thực hiện nhanh nhất chỉ mất 25 phỳt, ca kộo dài nhất là 50 phỳt. Kết quả này tƣơng đƣơng với cỏc tỏc giả nƣớc ngoài nhƣ Dan Bar-Zohar là: 35 ±15 phỳt. Tuy nhiờn thời gian phẫu thuật cũn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viờn, trang thiết bị sẵn cú và kỹ thuật thực hiện. [40] (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.3. Số ngày bắt đầu thẩm phõn phỳc mạc
Bệnh nhõn bắt đầu đƣợc thẩm phõn phỳc mạc sau trung bỡnh là 8,63 ± 2,047 ngày. Theo phỏc đồ điều trị của khoa thận nhõn tạo thỡ nếu bệnh nhõn diễn biến bỡnh thƣờng thỡ sau 7 ngày sẽ bắt đầu đƣợc thẩm phõn phỳc mạc, tuy nhiờn điều này cũn phụ thuộc vào tỡnh trạng bệnh nhõn, tỡnh trạng tăng huyết ỏp, thiếu mỏu.
Kết quả này thấp hơn rất nhiều so với của tỏc giả Dan Bar Zohar là: 20 ± 12 ngày, đõy cú thể là sự khỏc biệt do phỏc đồ điều trị và cỏc biến chứng sớm xẩy ra sau mổ. [40]
4.4. Biến chứng ngoại khoa
4.4.1. Biến chứng trong mổ và 24 giờ sau mổ
4.4.1.1. Thủng tạng rỗng
Đõy là biến chứng cú nguy cơ gặp phải lỳc đặt trocar sai kỹ thuật cú thể đõm vào cỏc tạng rỗng trong cơ thể hoặc lỳc đặt catheter vào ổ bụng, nũng dẫn chọc vào cỏc tạng, tuy nhiờn những biến chứng này đó khụng xẩy ra với tất cả cỏc trƣờng hợp chỳng tụi thực hiện. Điều này cú thể lý giải là do Khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai đó cú nhiều năm kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi ổ bụng nờn những biến chứng do đặt trocar khụng xẩy ra. Trong phẫu thuật nội soi đặt catheter cú một lợi thế là quan sỏt và kiểm tra toàn bộ ổ bụng lỳc
đặt nũng dẫn đƣa catheter vào, vỡ vậy hạn chế đƣợc tối đa những nguy cơ xẩy ra biến chứng này.
Theo bỏo cỏo của cỏc tỏc giả trờn thế giới thỡ Arnout gặp 1% khi mổ nội soi [16]. Nếu là thủng ruột non cú thể khõu qua nội soi sau đú đặt catheter bỡnh thƣờng hoặc chuyển mổ mở để khõu lỗ thủng và đặt catheter. Nếu là thủng đại tràng buộc phải mổ mở và khõu lỗ thủng hoặc làm hậu mụn nhõn tạo tuỳ vào kớch thƣớc lỗ thủng và tỡnh trạng bệnh nhõn. Việc đặt catheter cú thể thực hiện khi bệnh nhõn đó đƣợc điều trị ổn định.
4.4.1.2. Chảy mỏu trong ổ bụng
Nguyờn nhõn gõy chảy mỏu trong ổ bụng là do trocar hoặc nũng dẫn catheter chọc vào cỏc mạch mỏu trong ổ bụng, đặc biệt nguy hiểm nếu chọc vào cỏc mạch mỏu lớn nhƣ động tĩnh mạch chủ. Trong 40 trƣờng hợp của chỳng tụi thực hiện khụng cú trƣờng hợp nào xẩy ra biến chứng này. Một số trƣờng hợp ra dịch hồng sau mổ nhƣng tự hết sau vài ngày. Cỏc tỏc giả trờn thế giới cũng khụng thấy bỏo cỏo về những biến chứng này trong mổ nội soi đặt catheter ổ bụng. Trong mổ mở đặt catheter tỏc giả Nguyễn Hồng Nhõn thụng bỏo 1/14 trƣờng hợp. [8]
4.4.1.3. Chảy mỏu vết mổ
Chỳng tụi khụng gặp trƣờng hơp nào bị biến chứng này bởi vỡ phẫu thuật viờn đó cú kinh nghiệm nhiều năm phẫu thuật ổ bụng và nội soi, bệnh nhõn đƣợc xột nghiệm đụng mỏu cơ bản trƣớc mổ. Biến chứng này cú thể đƣợc khắc phục bằng cỏch khõu cầm mỏu vết mổ qua tiểu phẫu.
4.4.1.4. Tắc hoặc di lệch catheter
Ngay sau khi đặt catheter, chỳng tụi thƣờng cho một tỳi dịch lọc để đỏnh giỏ dũng chảy dịch vào và ra, nếu cú tắc hoặc dũng chảy yếu sẽ đƣợc xử lý
ngay trong mổ, quỏ trỡnh này tiếp tục trong 24 tiếng đầu. Trong tất cả cỏc trƣờng hợp đó thực hiện, chỳng tối khụng thấy trƣờng hợp nào bị tắc hoặc di lệch catheter xẩy ra trong 24 tiếng đầu sau mổ.
4.4.1.5. Cỏc biến chứng khỏc
Cỏc biến chứng khỏc cú thể xẩy ra trong 24 giờ sau mổ nhƣ: tụt catheter, dũ dịch chõn catheter... chỳng tụi đều khụng thấy xẩy ra. Những biến chứng này xẩy ra do cố định Cuff khụng tốt hoặc do tạo đƣờng hầm khụng đỳng kỹ thuật. Để phũng trỏnh tốt những biến chứng này, chỳng tụi chỳ ý khõu vũng cố định cuff I với phỳc mạc bằng chỉ Safil 3.0, đồng thời cải tiến kỹ thuật tạo đƣờng hầm bằng cỏch dựng một chiếc dựi cong đƣợc lấy từ dẫn lƣu cú sẵn của bộ dẫn lƣu màng phổi, lắp vào đầu ngoài của catheter. Dựng dựi cong tạo một đƣờng hầm vũng cung dƣới da, lƣu ý khụng để gập catheter để trỏnh tắc hoặc yếu dũng chảy. Phƣơng phỏp này cú những ƣu điểm sau:
Trỏnh đƣợc búc tỏch nhiều ở lớp cơ và cõn cơ.
Khụng gõy chảy mỏu, giảm thiểu đƣợc hiện tƣợng tụ mỏu thành bụng sau mổ do búc tỏch cơ.
Catheter đi theo vũng cung của dựi nờn trỏnh bị gập gõy tắc hoặc hẹp. Lỗ ra của Catheter nhỏ, gọn và kớch thƣớc bằng đỳng đƣờng kớnh của ống, khụng cần cố định.
Rỳt ngắn thời gian mổ.
Theo bỏo cỏo của Trần Vinh thỡ tỷ lệ bị dũ dịch chõn catheter là 1,41 % trong kỹ thuật mổ mở đặt catheter [3]. Cỏc tỏc giả nƣớc ngoài nhƣ Tsimoyiannis là 4/45 (8,9%) [30], G Del Peso gặp 3,7% [20]. Bỏo cỏo về phẫu thuật nội soi đặt catheter của Dan Bar Zohar cũng khụng xẩy ra biến chứng này [40].
4.4.2. Kết quả theo dừi bệnh nhõn sau một thỏng
4.4.2.1. Tắc và di lệch catheter
Biến chứng này chỳng tụi gặp 2 trƣờng hợp chiếm 5%. Nguyờn nhõn chớnh của biến chứng là do tụt nỳt buộc cố định catheter vào thành bụng trƣớc