Cỏc biến chứng thƣờng gặp trong kỹ thuật LMB bao gồm biến chứng ngoại khoa sau mổ hoặc biến chứng trong quỏ trỡnh lọc:
Chảy mỏu vết mổ. Chảy mỏu trong ổ bụng. Thủng tạng rỗng.
Tắc dịch vào, dịch ra. Dũ dịch chõn catheter Tụt Catheter.
Nhiễm trựng chõn catheter, nhiễm trựng đƣờng hầm. Viờm phỳc mạc.
Thoỏt vị thành bụng, thoỏt vị cơ hoành, thoỏt vị bẹn.
Nhiễm khuẩn: viờn màng bụng, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn huyết. Suy dinh dƣỡng: đõy là nguy cơ chớnh của TPPM lõu dài gõy thiểu dƣỡng calo- protein do mất protein va acid amin trong dịch lọc. Ngoài ra cũn do ăn kộm, ăn khụng ngon miệng và sự hiện diện trong dịch LMB nhiều glucose. Sự biến đổi lipid cũng đƣợc ghi nhận trong LMB nhiều hơn trong chạy thận nhõn tạo.
Ngƣời ta găp mất protein từ 5-12g/24 giờ trong DPCA và từ 15-20g/đờm trong DPA; Albumin chiếm 2/3 lƣợng protein mất; lƣợng quan trọng của vitamin hũa tan (B1, B6, C và acid folic) cũng bị mất.
Ngƣợc lại hấp thụ glucose từ dịch lọc ở mức 100-250g trong một ngày ở DPCA gõy nờn biến loạn lipid với tăng triglyceride và LDL- cholesterol rồi xơ vữa động mạch.
Tim mạch: tăng huyết ỏp, suy tim trỏi, bệch mạch vành, tai biến mạch mỏu nóo, viờm động mạch chi dƣới, phỡnh động mạch chủ.
Thiếu mỏu
Loạn dƣỡng xƣơng: loóng xƣơng, cƣờng cận giỏp thứ phỏt Thần kinh, tõm thần biến loạn.[11]
Phƣơng phỏp phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng là phƣơng phỏp hiệu quả để giảm cỏc biến chứng ngoại khoa cú thể xẩy ra, giảm tỷ lệ mổ lại cho bệnh nhõn. Tuy nhiờn đõy là phƣơng phỏp mới và chƣa cú đề tài nghiờn cứu chớnh thức để đỏnh giỏ kết quả phƣơng phỏp này. Chớnh vỡ vậy, chỳng tụi thực hiện đề tài: " Đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng để thẩm phõn phỳc mạc tại bệnh viện Bạch Mai".
1.3.12. Cỏc phương phỏp phẫu thuật khụng ỏp dụng nội soi ổ bụng 1.3.12.1. Phương phỏp mổ mở đặt catheter cú cắt một phần mạc nối lớn
Phƣơng phỏp vụ cảm: Gõy tờ tại chụ, gõy tờ tuỷ sống hoặc gõy mờ nội khớ quản Đƣờng rạch da dài 4 - 5 cm song song với đƣờng trắng trờn giữa rốn, cỏch đƣờng này 2 - 3 cm, trờn rốn 3 - 4 cm.
Rạch tổ chức dƣới da theo đƣờng rạch da. Chỳ ý cầm mỏu thật kỹ bằng dao điện để mỏu khụng chảy vào ổ bụng vỡ những bệnh nhõn này rất dễ chảy mỏu và bệnh nhõn thƣờng đó đƣợc chạy thận nhõn tạo nhiều lần trƣớc mổ.
Cõn cơ thẳng đƣợc rạch theo đƣờng ngang vuụng gúc với đƣờng rạch da tƣơng ứng.
Tỏch cơ theo chiều đƣờng rạch da. Mở cõn ngang bụng.
Mở phỳc mạc một lỗ nhỏ, hỳt hết dịch trong ổ bụng.
Kộo mạc nối lớn (MNL) ra ngoài thành bụng, cắt bỏ mạc nối lớn tối đa, càng nhiều càng tốt, vỡ MNL là một trong những nguyờn nhõn gõy tắc Catheter và cầm mỏu cẩn thận.
Đƣa catheter vào ổ bụng nhờ nũng dẫn, bỏm theo mặt sau thành bụng trƣớc hƣớng xuống tỳi cựng Douglas cho đến khi chạm vào thành sau của tỳi cựng thỡ giữ chặt catheter để rỳt nũng dẫn.
Cố định Cuff I bằng cỏch khõu vũng kớn phỳc mạc quanh catheter bằng chỉ Sasil 3.0, khõu cẩn thận để khụng tụt catheter và dịch rũ rỉ.
Hỡnh 2.1. Cố định Cuff 1 vào phỳc mạc
(Internet, http://saglik.tr.net/images/adpd.gif)
Nối đầu xa của catheter với một dựi cong, đặt catheter đi dƣới lớp cõn cơ hƣớng lờn trờn 4 - 5 cm, sau đú tỏch lớp cơ và lớp cõn cơ thẳng trong cho catheter chui ra lớp cõn cơ chộo ngoài sao cho cuff II đặt dƣới lớp cõn cơ chộo ngoài. sau đú dựng dựi cong để đƣa catheter đi dƣới da theo một đƣờng vũng cung khoảng 5 - 10 cm, trong quỏ trỡnh làm trỏnh để catheter gập gõy tắc. Lỗ ra của catheter cỏch khoảng 5 - 6 cm ở phớa ngoài dƣới vết mổ.
Kiểm tra lại catheter, cầm mỏu cẩn thận và đúng vết mổ theo cỏc lớp giải phẫu. Lắp đầu ngoại vi với hệ thống tỳi dịch lọc màng bụng, băng kớn vết mổ và sau hai tuần thỡ tiến hành lọc màng bụng thƣờng quy.
Hỡnh 2.2. Vết mổ và catheter của bệnh nhõn sau mổ.
1.3.12.2. Phương phỏp mổ mở đăt catheter khụng cắt mạc nối lớn.
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiờn cứu.
Là bệnh nhõn đƣợc chẩn đoỏn STM giai đoạn IIIb và IV và đó đƣợc phẫu thuật nội soi đặt Catheter TPPM khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai.
2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn.
Bệnh nhõn đƣợc chẩn đoỏn STM giai đoạn IIIb và IV (theo phõn độ suy thận của Nguyễn Văn Xang) điều trị tại khoa thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai.
Tiờu chuẩn chẩn đoỏn STM giai đoạn IIIb và IV dựa vào: + Tiền sử bệnh thận tiết niệu mạn tớnh.
+ STM IIIb: Creatinin 500-900, MLCT 10-5 ml/phỳt. + STM độ IV: Creatinin >900, MLCT <5 ml/phỳt.
Cỏc bệnh nhõn đƣợc giải thớch về phƣơng phỏp TPPM và cỏch thức phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng và đó đồng ý thực hiện phƣơng phỏp.
Bệnh nhõn đó đƣợc phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai.
Bệnh nhõn sau mổ đƣợc phối hợp theo dừi của cỏc bỏc sỹ và y tỏ tại 2 khoa thận tiết niệu và khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai, lƣu trữ đầy đủ thụng tin để cú thể theo dừi sau khi ra viện.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ bệnh nhõn khỏi nghiờn cứu.
Cỏc bệnh nhõn cú chống chỉ định với TPPM. + Cú tiền sử phẫu thuật lớn vựng bụng . + Tiền sử viờm phỳc mạc.
+ Bệnh nhõn khụng theo dừi đƣợc tại khoa thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai cũng nhƣ khụng đủ thụng tin theo dừi sau khi ra viện
2.2. Phương phỏp đặt catheter cú hỗ trợ của nội soi ổ bụng.
Tƣ thế:
+ Bệnh nhõn nằm tƣ thế ngửa, đầu cao.
+ Phẫu thuật viờn đứng bờn trỏi, ngƣời phụ đứng bờn phải bệnh nhõn, dụng cụ viờn đứng bờn trỏi phẫu thuật viờn.
Dụng cụ:
+ Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi. + Catheter Tenkhoff.
+ Một tỳi dịch lọc để thử dịch vào ra sau mổ.
+ Một sợi chỉ Safil 1.0, 1 sợi safil 3.0 và một sợi lin 3.0. Phƣơng phỏp vụ cảm:
+ Tiền mờ: Midazolam + Gõy mờ nội khớ quản
+ Thuốc mờ: Sử dụng cỏc loại thuốc mờ cú thể sử dụng cho bệnh nhõn suy thận, thời gian gõy mờ ngắn vỡ ca mổ thƣờng khụng kộo dài nhƣ: Tracrium.
Quy trỡnh phẫu thuật:
+ Sỏt khuẩn vựng bụng nhƣ thƣờng quy + Đặt 3 trocar theo cỏc bƣớc sau:
- Trocar 1: Sử dụng trocar 5mm ở vị trớ dƣới rốn để đặt camera ống kớnh 5mm, cú thể dựng ống kớnh thẳng hoặc nghiờng 30 độ. Bơm CO2 ổ bụng với ỏp lực 12mm Hg. Cho camera vào quan sỏt và đỏnh giỏ ổ bụng.
- Trocar 2: Đặt trocar 10 mm ngang rốn trờn đƣờng giữa đũn trỏi - Trocar 3: Đặt trocar 5 mm trờn xƣơng mu.
+ Dựng sợi chỉ Lin 3.0 buộc vào vị trớ chớnh giữa catheter, sau đú đƣa catheter vào ổ bụng qua trocar 2, đặt catheter vào tỳi cựng Douglas. Lƣu ý: phải kẹp catheter để trỏnh thoỏt khớ CO2 ra ngoài.
Hỡnh 2.3. Đưa catheter vào ổ bụng qua trocar 2
+ Dựng kẹp phẫu thuật nội soi đƣa vào qua trocar 3 và lấy sợi chỉ Lin đƣợc buộc ở catheter ra ngoài qua lỗ đặt trocar 3, khõu mũi chỉ Lin vào thành bụng trƣớc ngay trờn xƣơng mu để cố định catheter.
Hỡnh 2.4. Catheter được đặt ở tỳi cựng Douglas và cố định vào thành bụng bằng nỳt chỉ Lin
+ Dƣới quan sỏt của camera đặt Cuff I giữa phỳc mạc và cõn ngang, sau đú khõu cố định với phỳc mạc bằng chỉ Safil 3.0.
+ Dựng dựi cong tạo đƣờng hầm theo quy trỡnh, cuff II đƣợc cố định dƣới da.
Hỡnh 2.5. Bệnh nhõn sau mổ đặt catheter nội soi
2.3. Phƣơng phỏp nghiờn cứu.
2.3.1. Thiết kế nghiờn cứu
Nghiờn cứu đƣợc tiến hành theo phƣơng phỏp mụ tả hồi cứu trờn tất cả hồ sơ bệnh ỏn của bệnh nhõn đƣợc phẫu thuật đặt catheter ổ bụng bằng phƣơng phỏp nội soi tại khoa ngoại bệnh viện Bạch mai từ thỏng 1/2010 đến thỏng 12/2011
2.3.2. Thu thập thụng tin
Thụng tin theo dừi bệnh nhõn sau mổ đƣợc lấy từ phũng lƣu trữ hồ sơ bệnh viện Bạch Mai theo mẫu bệnh ỏn thu thập thụng tin.
Những thụng tin sau khi bệnh nhõn đƣợc ra viện sẽ đƣợc thu thập theo phƣơng phỏp gửi thƣ hoặc gọi điện thoại theo số điện thoại lƣu trong bệnh ỏn.
Số liệu xử lý với sự trợ giỳp của phần mềm thống kờ SPSS 13.0
2.3.3.Những thụng tin nghiờn cứu
2.3.3.1. Đặc điểm chung của nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu
Tuổi Giới Nghề nghiệp. Vựng sinh sống. Nguyờn nhõn suy thận. 2.3.3.2. Đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng
- Lõm sàng: thiếu mỏu, phự, tăng huyết ỏp. - Cận lõm sàng:
+ Thiếu mỏu: hồng cầu, hemoglobin, Hematocrit trƣớc mổ và sau những lần lọc đầu tiờn
+ Sinh hoỏ mỏu: ure, creatinin trƣớc mổ và sau những lần lọc đầu tiờn
2.3.3.3. Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật là thời gian thực hiện một ca mổ nội soi đặt catheter ổ bụng tớnh theo phỳt, bắt đầu từ lỳc rạch da đặt trocar đầu tiờn đến lỳc đúng bụng xong.
2.3.3.4. Thời gian bắt đầu lọc
Là thời gian sau mổ cho đến lỳc thực hiện lần lọc đầu tiờn, đƣợc tớnh theo đơn vị ngày.
2.3.3.5. Thời gian nằm viện sau mổ
Đƣợc tớnh từ ngày bệnh nhõn đƣợc phẫu thuật đến ngày bệnh nhõn ra viờn, đơn vị là ngày.
Biến chứng trong 24h sau mổ:
+ Chảy mỏu trong ổ bụng. + Chảy mỏu vết mổ.
+ Dũng chảy ra hoặc vào qua catheter yếu. + Tắc catheter.
+ Tụt catheter ra ngoài. + Dịch dũ ra quanh vết mổ.
Tỉ lệ mổ lại do biến chứng.
Cỏc phƣơng phỏp mổ lại:
+ Mổ mở đặt lại catheter khụng cắt mạc nối lớn. + Mổ mở đặt lại catheter cú cắt mạc nối lớn. + Mổ nội soi đặt lại catheter.
Biến chứng sớm (<=30 ngày sau mổ)
+ Chảy mỏu vết mổ. + Nhiễm trựng vết mổ. + Tắc catheter.
+ Tụt Catheter ra ngoài.
+ Dũng chảy ra hoặc vào qua catheter yếu. + Dịch dũ ra quanh vết mổ.
+ Viờm phỳc mạc.
Biờn chứng muộn (>30 ngày).
+ Viờm phỳc mạc. + Tắc Catheter. + Tụt Catheter. + Thoỏt vị qua vết mổ. + Thoỏt vị bẹn. + Thủng tạng rỗng.
2.3.3.7. Thăm dũ ý kiến bệnh nhõn với TPPM
í kiến đỏnh giỏ đƣợc chia thành 3 mức độ: + Hài lũng.
+ Chấp nhận đƣợc.
CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của nhúm nghiờn cứu
Nghiờn cứu đƣợc tiến hành trờn 40 bệnh nhõn, đƣợc phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng tại khoa ngoại và điều trị tại khoa thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai.
3.1.1. Tuổi
Bảng 3.1: Phõn bố đối tượng nghiờn cứu theo độ tuổi.
BN Tuổi n % <= 19 1 2,5 20 - 29 6 15 30 - 39 8 20 40 - 49 11 27,5 50 - 59 9 22,5 60 - 69 3 7,5 >= 70 2 5 Tổng 40 100
Nhận xột: Bệnh nhõn ớt tuổi nhất đƣợc phẫu thuật là 17 tuổi, cao nhất là 82 tuổi, độ tuổi trung bỡnh là: 44,6 ± 13,5. Nhúm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 40 - 49 tuổi. Độ tuổi từ 30 - 59 tuổi chiếm chủ yếu cỏc đối tƣợng với 70%.
3.1.2. Giới
Bảng 3.2: Phõn bố đối tượng nghiờn cứu theo giới.
BN
Giới n %
Nam 22 55
Nữ 18 45
Tổng 40 100
Nhận xột: Số đối tƣợng là nam là 22 chiếm 55%, nữ là 18 chiếm 45%.
3.1.3. Nghề nghiệp 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Cỏn bộ LDTD Làm ruộng Cụng nhõn Nghề khỏc 12.5% 20% 40% 10% 17,5 %
Biểu đồ 3.1: Phõn bố đối tƣợng theo nghề nghiệp
Nhận xột: Đối tƣợng cú nghề nghiệp là làm ruộng chiếm tỷ lệ cao nhất là 40%, tiếp đến là những bệnh nhõn cú nghề lao động tự do nhƣ bỏn hàng, kinh doanh nhỏ... chiếm 20%, số bệnh nhõn là cỏn bộ chiếm 12,5%, cụng nhõn chiếm 10%, cũn nghề khỏc nhƣ học sinh, sinh viờn, ngƣời già chiếm 17,5%.
3.1.4. Phõn bố đối tượng theo vựng sinh sống.
Biểu đồ 3.2: Sự phõn bố đối tƣợng nghiờn cứu theo vựng sinh sống
Nhận xột: Đối tƣợng phõn bố ở khu vực nụng thụn chiếm tỷ lệ cao nhất với 50%, tiếp đú là thành phố với 27,5 và miền nỳi 20%. Dõn tộc thiểu số chỉ cú 1 bệnh nhõn chiếm 2,5%.
3.1.5. Nguyờn nhõn suy thận
Bảng 3.3: Phõn bố đối tượng nghiờn cứu theo nguyờn nhõn gõy suy thận
BN Bệnh n % Viờm cầu thận mạn 30 75 Viờm thận bể thận mạn 5 10,5 Đỏi thỏo đƣờng 2 5 Tăng huyết ỏp 2 5 Lupus 1 2,5 Tổng 40 100 0 5 10 15 20
Nhận xột: Nguyờn nhõn gõy suy thận ở nhúm đối tƣợng nghiờn cứu chủ yếu do viờm cầu thận mạn với 30 bệnh nhõn chiếm 75%, tiếp theo là viờm thận bể thận mạn 5%, đỏi thỏo đƣờng 5 %, tăng huyết ỏp 5%, lupus 2,5%.
3.2. Đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng
3.2.1. Đặc điểm lõm sàng
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm lõm sàng của nhúm nghiờn cứu
Nhận xột: Đặc điểm lõm sàng của nhúm nghiờn cứu ở hai thời điểm trƣớc mổ và sau những lần lọc đầu tiờn là: Thiếu mỏu (100% - 90%), Phự (62,5% - 50%) và tăng huyết ỏp (90% - 75%). Sự khỏc biệt giữa 2 thời điểm là cú ý nghĩa thống kờ vơi P< 0.05 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Thiếu mỏu Phụ THA
Trƣớc mổ Sau lọc 100% 90% 62.5% 50% 90% 75%
3.2.2. Tăng huyết ỏp
Bảng 3.4: Huyết ỏp trung bỡnh bệnh nhõn trước mổ và sau lọc
Thời điểm HA (mmHg) Trƣớc mổ n = 40 Sau lọc n = 40 P HA tõm thu 161,3 ± 17,9 125,6 ± 28,23 0,031 HA tõm trƣơng 92,8 ± 9,9 88,1± 12,52 0,012 HA trung bỡnh 115,6 ± 12,6 100,6 ± 17,75 0,018
Nhận xột: Chỉ số huyết ỏp tõm thu, huyết ỏp tõm trƣơng, huyết ỏp trung bỡnh đó giảm ở thời điểm bệnh nhõn trƣớc mổ so với thời điểm sau những lần lọc đầu tiờn, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với P < 0,05. HA trung bỡnh đƣợc tớnh theo cụng thức sau:
HATB = HATTr + 1/3(HATT - HATTr) HATB: Huyết ỏp trung bỡnh
HATT: Huyết ỏp tõm thu HATr: Huyết ỏp tõm trƣơng
3.2.3. Đặc điểm cận lõm sàng
3.2.3.1. Thiếu mỏu
Bảng 3.5: Đặc điểm thiếu mỏu của nhúm nghiờn cứu
Thời điểm Chỉ số Trƣớc mổ n = 40 Sau lọc n=40 P Số lƣợng HC (T/l) 2,83 ± 0,60 3,2 ± 0,72 0,001 Nồng độ Hb (g/l) 77,2 ± 16,80 95,3 ± 19,00 0,001 Hematocrit (l/l) 26,3 ± 5,500 31,1 ± 7,20 0,001
Nhận xột: Mức độ thiếu mỏu của nhúm nghiờn cứu ở hai thời điểm là trƣớc mổ và sau những lần lọc đầu tiờn cú những thay đổi, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với P < 0,01.
3.2.3.2. Sinh hoỏ mỏu
Bảng 3.6: Chỉ số ure và creatinin trước mổ và sau lọc
Thời điểm Chỉ số Trƣớc mổ n=40 (X ± SD) Sau lọc n=40 (X ± SD) P Ure (mol/l) 34,55 ± 8,40 17, 65 ± 6,77 0,0001 Creatinin (àmol/l) 1025 ± 170,55 677,3 ± 120,44 0,0001
Nhận xột: Chỉ số Ure và Creatinin sau những lần lọc đầu tiờn giảm rừ rệt so với trƣớc mổ, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với P < 0,01
3.3. Thời gian mổ
Bảng 3.7: Thời gian thực hiện một ca mổ
Thời gian Min n=40 Max n=40 Trung bỡnh n=40 GM Mổ nội soi (phỳt) 25 50 37,5 ± 4,1 NKQ
Nhận xột: Thời gian thực hiện một ca mổ kộo dài nhất là 50 phỳt, ngắn nhất là 25 phỳt, trung bỡnh là 37,5.
3.4. Kết quả theo dừi bệnh nhõn trong 24 giờ sau mổ
Bảng 3.8: Biến chứng xẩy ra 24 giời sau mổ
BN
Biến chứng n %
Chảy mỏu vết mổ 0 0
Chảy mỏu trong ổ bụng 0 0
Tụt catheter 0 0
Dũ dịch chõn catheter 0 0
Tắc catheter 0 0
Thủng tạng rỗng 0 0
Tổng 0 0
Nhận xột: 24 giờ sau mổ, khụng cú trƣờng hợp nào xẩy ra biến chứng, tỷ lệ cỏc biến chứng đều là 0%.
3.5. Kết quả theo dừi sau một thỏng