Cỏc bệnh nhõn cú chống chỉ định với TPPM. + Cú tiền sử phẫu thuật lớn vựng bụng . + Tiền sử viờm phỳc mạc.
+ Bệnh nhõn khụng theo dừi đƣợc tại khoa thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai cũng nhƣ khụng đủ thụng tin theo dừi sau khi ra viện
2.2. Phương phỏp đặt catheter cú hỗ trợ của nội soi ổ bụng.
Tƣ thế:
+ Bệnh nhõn nằm tƣ thế ngửa, đầu cao.
+ Phẫu thuật viờn đứng bờn trỏi, ngƣời phụ đứng bờn phải bệnh nhõn, dụng cụ viờn đứng bờn trỏi phẫu thuật viờn.
Dụng cụ:
+ Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi. + Catheter Tenkhoff.
+ Một tỳi dịch lọc để thử dịch vào ra sau mổ.
+ Một sợi chỉ Safil 1.0, 1 sợi safil 3.0 và một sợi lin 3.0. Phƣơng phỏp vụ cảm:
+ Tiền mờ: Midazolam + Gõy mờ nội khớ quản
+ Thuốc mờ: Sử dụng cỏc loại thuốc mờ cú thể sử dụng cho bệnh nhõn suy thận, thời gian gõy mờ ngắn vỡ ca mổ thƣờng khụng kộo dài nhƣ: Tracrium.
Quy trỡnh phẫu thuật:
+ Sỏt khuẩn vựng bụng nhƣ thƣờng quy + Đặt 3 trocar theo cỏc bƣớc sau:
- Trocar 1: Sử dụng trocar 5mm ở vị trớ dƣới rốn để đặt camera ống kớnh 5mm, cú thể dựng ống kớnh thẳng hoặc nghiờng 30 độ. Bơm CO2 ổ bụng với ỏp lực 12mm Hg. Cho camera vào quan sỏt và đỏnh giỏ ổ bụng.
- Trocar 2: Đặt trocar 10 mm ngang rốn trờn đƣờng giữa đũn trỏi - Trocar 3: Đặt trocar 5 mm trờn xƣơng mu.
+ Dựng sợi chỉ Lin 3.0 buộc vào vị trớ chớnh giữa catheter, sau đú đƣa catheter vào ổ bụng qua trocar 2, đặt catheter vào tỳi cựng Douglas. Lƣu ý: phải kẹp catheter để trỏnh thoỏt khớ CO2 ra ngoài.
Hỡnh 2.3. Đưa catheter vào ổ bụng qua trocar 2
+ Dựng kẹp phẫu thuật nội soi đƣa vào qua trocar 3 và lấy sợi chỉ Lin đƣợc buộc ở catheter ra ngoài qua lỗ đặt trocar 3, khõu mũi chỉ Lin vào thành bụng trƣớc ngay trờn xƣơng mu để cố định catheter.
Hỡnh 2.4. Catheter được đặt ở tỳi cựng Douglas và cố định vào thành bụng bằng nỳt chỉ Lin
+ Dƣới quan sỏt của camera đặt Cuff I giữa phỳc mạc và cõn ngang, sau đú khõu cố định với phỳc mạc bằng chỉ Safil 3.0.
+ Dựng dựi cong tạo đƣờng hầm theo quy trỡnh, cuff II đƣợc cố định dƣới da.
Hỡnh 2.5. Bệnh nhõn sau mổ đặt catheter nội soi
2.3. Phƣơng phỏp nghiờn cứu.
2.3.1. Thiết kế nghiờn cứu
Nghiờn cứu đƣợc tiến hành theo phƣơng phỏp mụ tả hồi cứu trờn tất cả hồ sơ bệnh ỏn của bệnh nhõn đƣợc phẫu thuật đặt catheter ổ bụng bằng phƣơng phỏp nội soi tại khoa ngoại bệnh viện Bạch mai từ thỏng 1/2010 đến thỏng 12/2011
2.3.2. Thu thập thụng tin
Thụng tin theo dừi bệnh nhõn sau mổ đƣợc lấy từ phũng lƣu trữ hồ sơ bệnh viện Bạch Mai theo mẫu bệnh ỏn thu thập thụng tin.
Những thụng tin sau khi bệnh nhõn đƣợc ra viện sẽ đƣợc thu thập theo phƣơng phỏp gửi thƣ hoặc gọi điện thoại theo số điện thoại lƣu trong bệnh ỏn.
Số liệu xử lý với sự trợ giỳp của phần mềm thống kờ SPSS 13.0
2.3.3.Những thụng tin nghiờn cứu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.3.3.1. Đặc điểm chung của nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu
Tuổi Giới Nghề nghiệp. Vựng sinh sống. Nguyờn nhõn suy thận. 2.3.3.2. Đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng
- Lõm sàng: thiếu mỏu, phự, tăng huyết ỏp. - Cận lõm sàng:
+ Thiếu mỏu: hồng cầu, hemoglobin, Hematocrit trƣớc mổ và sau những lần lọc đầu tiờn
+ Sinh hoỏ mỏu: ure, creatinin trƣớc mổ và sau những lần lọc đầu tiờn
2.3.3.3. Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật là thời gian thực hiện một ca mổ nội soi đặt catheter ổ bụng tớnh theo phỳt, bắt đầu từ lỳc rạch da đặt trocar đầu tiờn đến lỳc đúng bụng xong.
2.3.3.4. Thời gian bắt đầu lọc
Là thời gian sau mổ cho đến lỳc thực hiện lần lọc đầu tiờn, đƣợc tớnh theo đơn vị ngày.
2.3.3.5. Thời gian nằm viện sau mổ
Đƣợc tớnh từ ngày bệnh nhõn đƣợc phẫu thuật đến ngày bệnh nhõn ra viờn, đơn vị là ngày.
Biến chứng trong 24h sau mổ:
+ Chảy mỏu trong ổ bụng. + Chảy mỏu vết mổ.
+ Dũng chảy ra hoặc vào qua catheter yếu. + Tắc catheter.
+ Tụt catheter ra ngoài. + Dịch dũ ra quanh vết mổ.
Tỉ lệ mổ lại do biến chứng.
Cỏc phƣơng phỏp mổ lại:
+ Mổ mở đặt lại catheter khụng cắt mạc nối lớn. + Mổ mở đặt lại catheter cú cắt mạc nối lớn. + Mổ nội soi đặt lại catheter.
Biến chứng sớm (<=30 ngày sau mổ)
+ Chảy mỏu vết mổ. + Nhiễm trựng vết mổ. + Tắc catheter.
+ Tụt Catheter ra ngoài.
+ Dũng chảy ra hoặc vào qua catheter yếu. + Dịch dũ ra quanh vết mổ.
+ Viờm phỳc mạc.
Biờn chứng muộn (>30 ngày).
+ Viờm phỳc mạc. + Tắc Catheter. + Tụt Catheter. + Thoỏt vị qua vết mổ. + Thoỏt vị bẹn. + Thủng tạng rỗng.
2.3.3.7. Thăm dũ ý kiến bệnh nhõn với TPPM
í kiến đỏnh giỏ đƣợc chia thành 3 mức độ: + Hài lũng.
+ Chấp nhận đƣợc.
CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của nhúm nghiờn cứu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nghiờn cứu đƣợc tiến hành trờn 40 bệnh nhõn, đƣợc phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng tại khoa ngoại và điều trị tại khoa thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai.
3.1.1. Tuổi
Bảng 3.1: Phõn bố đối tượng nghiờn cứu theo độ tuổi.
BN Tuổi n % <= 19 1 2,5 20 - 29 6 15 30 - 39 8 20 40 - 49 11 27,5 50 - 59 9 22,5 60 - 69 3 7,5 >= 70 2 5 Tổng 40 100
Nhận xột: Bệnh nhõn ớt tuổi nhất đƣợc phẫu thuật là 17 tuổi, cao nhất là 82 tuổi, độ tuổi trung bỡnh là: 44,6 ± 13,5. Nhúm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 40 - 49 tuổi. Độ tuổi từ 30 - 59 tuổi chiếm chủ yếu cỏc đối tƣợng với 70%.
3.1.2. Giới
Bảng 3.2: Phõn bố đối tượng nghiờn cứu theo giới.
BN
Giới n %
Nam 22 55
Nữ 18 45
Tổng 40 100
Nhận xột: Số đối tƣợng là nam là 22 chiếm 55%, nữ là 18 chiếm 45%.
3.1.3. Nghề nghiệp 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Cỏn bộ LDTD Làm ruộng Cụng nhõn Nghề khỏc 12.5% 20% 40% 10% 17,5 %
Biểu đồ 3.1: Phõn bố đối tƣợng theo nghề nghiệp
Nhận xột: Đối tƣợng cú nghề nghiệp là làm ruộng chiếm tỷ lệ cao nhất là 40%, tiếp đến là những bệnh nhõn cú nghề lao động tự do nhƣ bỏn hàng, kinh doanh nhỏ... chiếm 20%, số bệnh nhõn là cỏn bộ chiếm 12,5%, cụng nhõn chiếm 10%, cũn nghề khỏc nhƣ học sinh, sinh viờn, ngƣời già chiếm 17,5%.
3.1.4. Phõn bố đối tượng theo vựng sinh sống.
Biểu đồ 3.2: Sự phõn bố đối tƣợng nghiờn cứu theo vựng sinh sống
Nhận xột: Đối tƣợng phõn bố ở khu vực nụng thụn chiếm tỷ lệ cao nhất với 50%, tiếp đú là thành phố với 27,5 và miền nỳi 20%. Dõn tộc thiểu số chỉ cú 1 bệnh nhõn chiếm 2,5%.
3.1.5. Nguyờn nhõn suy thận
Bảng 3.3: Phõn bố đối tượng nghiờn cứu theo nguyờn nhõn gõy suy thận
BN Bệnh n % Viờm cầu thận mạn 30 75 Viờm thận bể thận mạn 5 10,5 Đỏi thỏo đƣờng 2 5 Tăng huyết ỏp 2 5 Lupus 1 2,5 Tổng 40 100 0 5 10 15 20
Nhận xột: Nguyờn nhõn gõy suy thận ở nhúm đối tƣợng nghiờn cứu chủ yếu do viờm cầu thận mạn với 30 bệnh nhõn chiếm 75%, tiếp theo là viờm thận bể thận mạn 5%, đỏi thỏo đƣờng 5 %, tăng huyết ỏp 5%, lupus 2,5%.
3.2. Đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng
3.2.1. Đặc điểm lõm sàng
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm lõm sàng của nhúm nghiờn cứu
Nhận xột: Đặc điểm lõm sàng của nhúm nghiờn cứu ở hai thời điểm trƣớc mổ và sau những lần lọc đầu tiờn là: Thiếu mỏu (100% - 90%), Phự (62,5% - 50%) và tăng huyết ỏp (90% - 75%). Sự khỏc biệt giữa 2 thời điểm là cú ý nghĩa thống kờ vơi P< 0.05 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Thiếu mỏu Phụ THA
Trƣớc mổ Sau lọc 100% 90% 62.5% 50% 90% 75%
3.2.2. Tăng huyết ỏp (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 3.4: Huyết ỏp trung bỡnh bệnh nhõn trước mổ và sau lọc
Thời điểm HA (mmHg) Trƣớc mổ n = 40 Sau lọc n = 40 P HA tõm thu 161,3 ± 17,9 125,6 ± 28,23 0,031 HA tõm trƣơng 92,8 ± 9,9 88,1± 12,52 0,012 HA trung bỡnh 115,6 ± 12,6 100,6 ± 17,75 0,018
Nhận xột: Chỉ số huyết ỏp tõm thu, huyết ỏp tõm trƣơng, huyết ỏp trung bỡnh đó giảm ở thời điểm bệnh nhõn trƣớc mổ so với thời điểm sau những lần lọc đầu tiờn, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với P < 0,05. HA trung bỡnh đƣợc tớnh theo cụng thức sau:
HATB = HATTr + 1/3(HATT - HATTr) HATB: Huyết ỏp trung bỡnh
HATT: Huyết ỏp tõm thu HATr: Huyết ỏp tõm trƣơng
3.2.3. Đặc điểm cận lõm sàng
3.2.3.1. Thiếu mỏu
Bảng 3.5: Đặc điểm thiếu mỏu của nhúm nghiờn cứu
Thời điểm Chỉ số Trƣớc mổ n = 40 Sau lọc n=40 P Số lƣợng HC (T/l) 2,83 ± 0,60 3,2 ± 0,72 0,001 Nồng độ Hb (g/l) 77,2 ± 16,80 95,3 ± 19,00 0,001 Hematocrit (l/l) 26,3 ± 5,500 31,1 ± 7,20 0,001
Nhận xột: Mức độ thiếu mỏu của nhúm nghiờn cứu ở hai thời điểm là trƣớc mổ và sau những lần lọc đầu tiờn cú những thay đổi, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với P < 0,01.
3.2.3.2. Sinh hoỏ mỏu
Bảng 3.6: Chỉ số ure và creatinin trước mổ và sau lọc
Thời điểm Chỉ số Trƣớc mổ n=40 (X ± SD) Sau lọc n=40 (X ± SD) P Ure (mol/l) 34,55 ± 8,40 17, 65 ± 6,77 0,0001 Creatinin (àmol/l) 1025 ± 170,55 677,3 ± 120,44 0,0001
Nhận xột: Chỉ số Ure và Creatinin sau những lần lọc đầu tiờn giảm rừ rệt so với trƣớc mổ, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với P < 0,01
3.3. Thời gian mổ
Bảng 3.7: Thời gian thực hiện một ca mổ
Thời gian Min n=40 Max n=40 Trung bỡnh n=40 GM Mổ nội soi (phỳt) 25 50 37,5 ± 4,1 NKQ
Nhận xột: Thời gian thực hiện một ca mổ kộo dài nhất là 50 phỳt, ngắn nhất là 25 phỳt, trung bỡnh là 37,5.
3.4. Kết quả theo dừi bệnh nhõn trong 24 giờ sau mổ
Bảng 3.8: Biến chứng xẩy ra 24 giời sau mổ
BN
Biến chứng n %
Chảy mỏu vết mổ 0 0
Chảy mỏu trong ổ bụng 0 0
Tụt catheter 0 0
Dũ dịch chõn catheter 0 0
Tắc catheter 0 0
Thủng tạng rỗng 0 0
Tổng 0 0
Nhận xột: 24 giờ sau mổ, khụng cú trƣờng hợp nào xẩy ra biến chứng, tỷ lệ cỏc biến chứng đều là 0%. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.5. Kết quả theo dừi sau một thỏng
3.5.1. Số ngày bắt đầu lọc
Bảng 3.9: Số ngày bắt đầu lọc
min max Trung bỡnh
Số ngày bắt đầu lọc 7 13 8,20 ± 1,488
Nhận xột: Số ngày bắt đầu lọc sau mổ thấp nhất là 7 ngày, nhiều nhất là 13 ngày, trung bỡnh là 8,2 ± 1,488.
3.5.2. Số ngày nằm viện sau mổ
Bảng 3.10: Số ngày nằm viện sau mổ
min max Trung Bỡnh
Số ngày điều trị sau mổ 10 20 14,4 ± 2,25
Nhận xột: Số ngày điều trị sau mổ nhiều nhất là 20 ngày, thấp nhất là 10 ngày, trung bỡnh là 14,4 ± 2,25 ngày.
3.5.3. Biến chứng
Bảng 3.11: Biến chứng xẩy ra một thỏng sau mổ
BN Biến chứng n % Tắc catheter 2 5 Tụt Catheter 0 0 Viờm phỳc mạc 2 5 Dũ dịch 0 0 Tắc ruột sau mổ 0 0 Nhiễm trựng chõn catheter và đƣờng hầm 3 7,5 Tổng 7 17,5
Nhận xột: Kết quả theo dừi trong 30 ngày đầu sau mổ, cú 7 trƣờng hợp xẩy ra biến chứng chiếm 17,5 %. Trong đú cú 3 ca nhiễm trựng chõn catheter (chiếm 7,5%), 2 ca viờm phỳc (chiếm 5%) và 2 ca tắc catheter (chiếm 5%). Cỏc biến chứng khỏc khụng xẩy ra nhƣ: Tụt catheter, dũ dịch, tắc ruột sau mổ....
3.5.4. Bệnh nhõn phải phẫu thuật do biến chứng
Bảng 3.12: Bệnh nhõn được phẫu thuật lại do biến chứng
BN
Phẫu thuật n %
Đặt lại catheter và cắt MNL 2 5
Rỳt catheter 0 0
Đặt lại nội sụi 0 0
Tổng 2 5
Nhận xột: Trong số 7 bệnh nhõn cú biến chứng, chỉ 2 bệnh nhõn phải phẫu thuật lại chiếm 5% trong tổng số bệnh nhõn đƣợc nghiờn cứu.
3.6. Biến chứng muộn (>30 ngày sau mổ)
Bảng 3.13: Biến chứng muộn BN Biến chứng n % Tắc catheter 0 0 Viờm phỳc mạc 5 12,5 Tắc ruột 0 0 Thoỏt vị thành bụng 0 0 Thoỏt vị bẹn 0 0 Tổng 5 12,5
Nhận xột: Biến chứng muộn (xảy ra sau 30 ngày sau mổ) xẩy ra 5 trƣờng hợp đều là viờm phỳc mạc, chiếm 12,5%. Cỏc biến chứng khỏc là tắc catheter, tắc ruột, thoỏt vị thành bụng và thoỏt vị bẹn đều khụng xẩy ra.
3.7. í kiến đỏnh giỏ của ngƣời bệnh với thẩm phõn phỳc mạc
Bảng 3.14: í kiến đỏnh giỏ của bệnh nhõn
BN í kiến n % Hài lũng 7 17,5 Chấp nhận đƣợc 28 70 Khụng thể chịu đƣợc 5 12,5 Tổng 40 100 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhận xột: Tất cả bệnh nhõn đƣợc thăm dũ ý kiến đỏnh giỏ về thẩm phõn phỳc mạc, trong đú cú 7 bệnh nhõn (17,5%) đỏnh giỏ đõy là phƣơng phỏp rất tốt, 28 bệnh nhõn cảm thấy đõy là phƣơng phỏp cú thể chấp nhận đƣợc và 5 bệnh nhõn khụng thể chịu đựng đƣợc phƣơng phỏp này chiếm 12,5%.
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung
4.1.1. Tuổi và giới
Trong thời gian từ thỏng 1 năm 2010 đến thỏng 8 năm 2011, đó cú 40 ca phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng đƣợc thực hiện tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai với số lƣợng nam là 22 bệnh nhõn, chiếm 55% và nữ là 18, chiếm 45%. Tỷ lệ này khỏc biệt so với nhúm nghiờn cứu của Nghiờm Trung Dũng [9] là nữ chiếm 57% nhiều hơn nam giới, tuy nhiờn Nghiờm Trung Dũng nghiờn cứu trờn nhúm bệnh nhõn đặt catheter ổ bụng qua phƣơng phỏp mổ mở, đõy là đó là phƣơng phỏp thực hiện từ năm 2004 và thực hiện trờn hơn 300 bệnh nhõn ở bệnh viện Bạch Mai.
Nhúm đối tƣợng nghiờn cứu của chỳng tụi cú tuổi trung bỡnh là: 44,6 ± 13,5. Thấp nhất 17 tuổi, cao nhất 82 tuổi. Độ tuổi cú tỷ lệ cao nhất từ 30 đến 60 tuổi chiếm 70%, đõy là độ tuổi trong thời kỳ lao động, thƣờng giữ vai trũ chớnh trong thu nhập của gia đỡnh vỡ vậy việc điều trị cho những bệnh nhõn này rất quan trọng. Việc thực hiện đặt catheter thẩm phõn phỳc mạc để bệnh nhõn cú thể tự lọc ở nhà cú ý nghĩa rất lớn vỡ trong thời gian lọc bệnh nhõn vẫn cú thể làm đƣợc một số lao động chõn tay nhẹ nhàng và giảm đƣợc chi phớ khi phải ra cỏc thành phố để lọc mỏu nhõn tạo.
So với cỏc tỏc giả khỏc thỡ độ tuổi trung bỡnh cũng khụng cú sự khỏc biệt: Nghiờm Trung Dũng: 42,8 ± 13,5 với cỏc tỏc giả nƣớc ngoài, độ tuổi trung bỡnh thấp hơn: Varela: 35,3 ± 11,3, Aydin 34,5. Điều này cú thể giải thớch là do ở cỏc nƣớc phỏt triển hơn, bệnh nhõn cú thể đƣợc phỏt hiện và điều trị bệnh sớm hơn.[14], [17], [38]
Phƣơng phỏp phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng đũi hỏi phải gõy mờ nội khớ quản nờn số lƣợng bệnh nhõn của chỳng tụi cú phần hạn chế vỡ những chống chỉ định gõy mờ so với phƣơng phỏp mổ mở đặt catheter chỉ cần gõy tờ tại chỗ nhƣ: Bệnh nhõn cao tuổi, suy tim hoặc cỏc bệnh lý khỏc về tim mạch....
4.1.2. Nghề nghiệp và vựng sinh sống
Nghề nghiệp chiếm tỷ lệ cao nhất là làm ruộng chiếm 40% và lao động tự do chiếm 20%, đõy là những nghề cú thu nhập thấp, khụng ổn định và lao động vất vả, điều này cũng tƣơng ứng với vựng sinh sống khi số bệnh nhõn ở nụng thụn chiếm đến 50%. Vỡ vậy với việc ỏp dụng phƣơng phỏp thẩm phõn phỳc mạc cú thể làm giảm gỏnh nặng chi phớ điều trị cho bệnh nhõn so với việc phải luụn cú mặt ở cỏc thành phố lớn để chạy thận nhõn tạo. Tuy nhiờn việc ỏp dụng phẫu thuật nội soi lại cú những khú khăn khi nhúm đối tƣợng này thƣờng cú thu nhập thấp và thiếu kiến thức về bệnh tật, việc giải thớch bệnh nhõn là rất cần thiết và quan trọng. Bởi vỡ nếu đặt catheter theo phƣơng phỏp mổ mở tuy rẻ tiền nhƣng lại cú nguy cơ biến chứng cao, tỷ lệ tắc và phải mổ lại rất cao, nờn tớnh tổng chi phớ thỡ mổ nội soi lại trở thành lợi thế.