4.4.2.1. Tắc và di lệch catheter
Biến chứng này chỳng tụi gặp 2 trƣờng hợp chiếm 5%. Nguyờn nhõn chớnh của biến chứng là do tụt nỳt buộc cố định catheter vào thành bụng trƣớc gõy di lệch catheter đồng thời bị mạc nối lớn quấn vào đầu trong. Biểu hiện trờn lõm sàng ở những trƣờng hợp này là dịch vào vẫn rất tốt nhƣng dịch ra yếu hoặc tắc hoàn toàn. Những bệnh nhõn này đó đƣợc phẫu thuật lại theo cỏc bƣớc nhƣ sau:
Gõy tờ tại chỗ
Mở một đƣờng mổ nhỏ dƣới rốn theo đƣờng trắng giữa Rỳt catheter ra khỏi ổ bụng
Gỡ mạc nối ra khỏi catheter và cắt mạc nối lớn Bơm rửa để làm thụng catheter
Đặt lại catheter vào tỳi cựng Douglas và đúng bụng.
Cỏc nguyờn nhõn khỏc cú thể gõy tắc catheter nhƣ: Bị tắc do nỳt fibrin, do cỏc tạng khỏc chốn ộp, xoắn vặn catheter, tỏo bún... Trƣớc khi cú chỉ định phẫu thuật, bệnh nhõn đó đƣợc thay đổi tƣ thế lỳc dịch vào và ra nhiều lần, thụt thỏo, truyền Heparin theo dịch lọc nhƣng đều thất bại hoặc chụp X Quang để xỏc định vị trớ catheter nằm trong ổ bụng.
Khi ỏp dụng nội soi vào phƣơng phỏp đặt catheter ổ bụng, chỳng tụi cú mục đớch giảm thiểu nguy cơ biến chứng gõy tắc hoặc di lệch catheter mà khụng cần cắt mạc nối lớn bằng cỏch cố đinh catheter vào thành bụng trƣớc bằng một mũi chỉ Lin, và kết quả thu đƣợc là biến chứng này thấp hơn rất nhiều so với kỹ thuật mổ mở đặt catheter ổ bụng. Theo Trần Vinh tỷ lệ tắc catheter ở bệnh nhõn mổ mở đặt catheter mà khụng cắt mạc nối lớn là: 34/128
chiếm 12,01% [12]. Cỏc tỏc giả nƣớc ngoài cũng bỏo cỏo tỷ lệ tắc catheter rất cao trờn những bệnh nhõn mổ mở: Tiong HY là 12/68 chiếm 24% [36], Tj Youmbissi là: 3/18 chiếm 16,7% [41]. Tỏc giả Dan Bar Zohar làm nghiờn cứu trờn 44 bệnh nhõn bằng phƣơng phỏp nội soi đặt catheter ổ bụng thỡ cú 10 trƣờng hợp cú biến chứng tắc chiếm 29,4 %, tuy nhiờn 8 trƣờng hợp đƣợc chuyền nhỏ giọt vào catheter urokinase đó làm thụng catheter do nguyờn nhõn tắc là cục mỏu đụng, cũn 2 trƣờng hợp chiếm 4,55% phải can thiệp phẫu thuật đặt lại catheter. Kết quả này tƣơng đƣơng với chỳng tụi. [40]
Hỡnh 4.2. Tắc catheter do di lệch vị trớ
4.4.2.2. Viờm phỳc mạc
Viờm phỳc mạc là một biến chứng nặng nề đối với những bệnh nhõn đƣợc điều trị bằng phƣơng phỏp thẩm phõn phỳc mạc, và là mối lo ngại với cỏc nhà thận học khi điều trị bệnh nhõn bằng phƣơng phỏp này. Nguyờn nhõn do nhiễm vi khuẩn hoặc nấm vỡ Catheter liờn thụng ổ bụng với mụi trƣờng ngoài. Đõy là biến chứng xẩy ra chủ yếu do bệnh nhõn khụng đảm bảo nguyờn tắc vụ khuẩn khi thực hiện quỏ trỡnh lọc.
Tỷ lệ viờm phỳc mạc đƣợc theo dừi trong 1 thỏng đầu sau mổ là 2 trƣờng hợp chiếm 5%, bệnh nhõn cú biểu hiện đau bụng, sốt, dịch lọc ra đục. Xột nghiệm cho thấy bạch cầu trong dịch màng bụng tăng trờn 1000bc/1ml. Nuụi cấy dịch màng bụng thỡ õm tớnh. Cỏc bệnh nhõn này đƣợc bơm rửa ổ bụng bằng huyết thanh mặn cú pha khỏng sinh, điều trị khỏng sinh toàn thõn và cho kết quả tốt, vẫn tiếp tục lọc màng bụng, khụng cú trƣờng hợp nào phải mổ rỳt catheter.
catheter bị di lệch sang hố chậu phải
Theo bỏo cỏo của Trần Vinh trờn những bệnh nhõn mổ mở thỡ tỷ lệ này là 10,25%, trong đú cú 15 bệnh nhõn phải phẫu thuật rỳt catheter. Tuy nhiờn khụng thể kết luận phẫu thuật nội soi cho tỷ lệ viờm phỳc mạc thấp hơn mổ mở đƣợc vỡ nguyờn nhõn chủ yếu là do bệnh nhõn thực hiện vụ khuẩn trong lỳc lọc khụng tốt, cũn trong phẫu thuật thƣờng đảm bảo vụ khuẩn và viờm phỳc mạc do nguyờn nhõn này thƣờng khụng xẩy ra. Tỷ lệ của chỳng tụi thấp hơn bởi vỡ nội soi đặt catheter ổ bụng mới đƣợc ỏp dụng, số lƣợng bệnh nhõn cũn thấp, và đõy chỉ là theo dừi sau một thỏng sau mổ, nếu quỏ trỡnh lọc kộo dài thỡ nguy cơ bị viờm phỳc mạc càng lớn.
Tỏc giả Dan Bar-Zohar nghiờn cứu trờn 44 bệnh nhõn đặt catheter nội soi cho kết quả 1/44 bệnh nhõn bị viờm phỳc mạc ở ngày thứ 10 sau lọc, chiếm 2,3% [40].
4.4.2.3. Nhiễm trựng chõn catheter
Biến chứng này chỳng tụi chỉ gặp 3 trƣờng hợp, chiếm 7,5% tuy nhiờn chỉ cần điều trị bằng thay băng sỏt khuẩn tại chỗ kết hợp với điều trị khỏng sinh toàn thõn, khụng cú trƣờng hợp nào phải phẫu thuật lại. Với những biến chứng nhƣ thế này, nếu kết quả điều trị nội khoa khụng cú kết quả cú thể mổ lại chuyển bờn đặt catheter. Kết quả này thấp hơn so với phƣơng phỏp mổ mở, tỷ lệ này gặp phải là 12,01% theo nghiờn cứu của Trần Vinh. Kết quả của cỏc tỏc giả nƣớc ngoài nhƣ Tj Youmbissi là 6/18 chiếm 33,33% [41]. Với phƣơng phỏp mổ nội soi đặt catheter ổ bụng, Dan Bar Zohar cho kết quả 5/34 trƣờng hợp (chiếm 14,7%) bị nhiễm trựng chõn catheter và đƣờng hầm, tất cả những biến chứng này đều diễn ra trong thỏng đầu tiờn (từ 5 đờn 20 ngày sau mổ) [40]. Tỷ lệ này cao hơn kết quả chỳng tụi, điều này cú thể do đặc điểm của nhúm đối tƣợng nghiờn cứu, tỷ lệ bệnh nhõn bị đỏi thỏo đƣờng của chỳng tụi
là 5% cũn của tỏc giả Dan Bar-Zohar là 16/34 chiếm 47,05% [40]. Đỏi thỏo đƣờng là bệnh lý làm nguy cơ nhiễm khuẩn tăng cao.
Hỡnh 4.3. Nhiễm trựng chõn catheter 4.4.2.4. Những biến chứng khỏc
Trong thỏng đầu tiờn sau mổ, chỳng tụi khụng gặp cỏc biến chứng nhƣ: dũ dịch chõn catheter, tắc ruột, thủng tạng rỗng, tụ mỏu trong thành bụng, thoỏt vị vết mổ và thoỏt vị bẹn. Theo bỏo cỏo của Trần Vinh thỡ trong phƣơng phỏp mổ mở đặt catheter cú 1 trƣờng hợp bệnh nhõn tụ mỏu trong thành bụng. Nguyờn nhõn của biến chứng này cú thể do bệnh nhõn bị rối loạn đụng mỏu hoặc lỳc khõu cầm mỏu khụng tốt, bệnh nhõn bị chảy mỏu liờn tục gõy khối mỏu lớn ở thành bụng trƣớc.
4.4.3. Biến chứng muộn (>30 ngày sau mổ)
4.4.3.1. Viờm phỳc mạc
Vỡ nguyờn nhõn của biến chứng này là do thao tỏc khụng đảm bảo vụ trựng của bệnh nhõn trong quỏ trỡnh thực hiện quy trỡnh lọc màng bụng, nờn nguy cơ luụn xẩy ra trong suốt quỏ trỡnh lọc màng bụng và cú thể tỏi phỏt trờn cựng một bệnh nhõn. Kết quả thu đƣợc của chỳng tụi là 5 trƣờng hợp chiếm 12,5%, bệnh nhõn đƣợc nhập viện và điều trị khỏng sinh toàn thõn kết hợp với bơm rửa ổ bụng đó cho kết quả tốt và tiếp tục quỏ trỡnh lọc màng bụng. So với kết quả của Tiong Hy thỡ biến chứng muộn viờm phỳc mạc xẩy ra trờn 36 trƣờng hợp trong 139 bệnh nhõn, chiếm 25,9 % [36]. Kết quả này cao hơn nhiều so với chỳng tụi là do bệnh nhõn của Tiong Hy đƣợc theo dừi trong quỏ trỡnh kộo dài 3 năm từ 2000 đến 2003, trong khi chỳng tụi chỉ theo dừi bệnh nhõn đƣơc trong khoảng thời gian từ 2010 đến 2011. Theo tỏc giả Dan Bar Zohar thỡ biến chứng này xẩy ra trong 16 bệnh nhõn chiếm 36,4 %, kộo dài từ ngày thứ 10 sau mổ đến ngày thứ 330 sau mổ trong đú cú 3 trƣờng hợp phải can thiệp phẫu thuật.
4.4.3.2. Thoỏt vị thành bụng và thoỏt vị bẹn
Đõy là cỏc biến chứng muộn, thƣờng xẩy ra do khi đƣa dịch lọc vào khoang phỳc mạc sẽ làm tăng ỏp lực trong ổ bụng, nờn cỏc tạng dễ thoỏt vị qua cỏc vị trớ yếu trờn thành bụng. Tuy nhiờn chỳng tụi khụng gặp trƣờng hợp nào xẩy ra biến chứng này. Nghiờn cứu của Trần Vinh trờn bệnh nhõn mổ mở đặt catheter cũng khụng xẩy ra trƣờng hợp nào thoỏt vị bẹn và thoỏt vị thành bụng. Theo bỏo cỏo của Dan Bar Zohar thỡ cú 3/34 trƣờng hơp chiếm 8,8% cú thoỏt vị qua vị trớ đặt trocar 10mm xẩy ra trong khoảng thời gian từ 90 ngày đến 150 ngày sau mổ [40].
4.4.3.3. Cỏc biến chứng khỏc
- Tắc ruột: Biến chứng này đƣợc một số tỏc giả thụng bỏo gặp phải trong trƣờng hợp mổ mở đặt catheter, nguyờn nhõn đƣợc giải thớch là do thoỏt vị bẹn, quai ruột nghẹt trong khối thoỏt vị hoặc sau một thời gian dài lọc màng bụng, màng bụng bị xơ hoỏ dớnh gõy tắc ruột. Chỳng tụi khụng gặp trƣờng hợp nào xẩy ra. Theo bỏo cỏo của Stefano là 1 ca [34] , của Cakir là 3/42 bệnh nhõn chiếm 7,1% [18].
- Thủng tạng rỗng: Theo bỏo cỏo của Banu Cakir thỡ thủng tạng rỗng xẩy ra muộn là do Catheter cọ xỏt lõu ngày vào thành ruột gõy thiếu mỏu cục bộ và dẫn đến thủng ruột, và tỏc giả này gặp phải 2/34 trƣờng hợp. Chỳng tụi khụng gặp trƣờng hợp nào. Trong phẫu thuật nội soi, khi catheter đƣợc cố định vào thành bụng trƣớc cũng làm hạn chế đƣợc những biến chứng này [18].
KẾT LUẬN
Qua nghiờn cứu trờn 40 bệnh nhõn đƣợc phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng trong 2 năm từ 2010 đến 2011, chỳng tụi rỳt ra những kết luận sau đõy: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1. Phƣơng phỏp phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng
1.1. Phƣơng phỏp phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng để TPPM là phƣơng phỏp an toàn, thời gian hậu phẫu ngắn, cú thể thực hiện trờn những bệnh nhõn nặng, giảm thiểu tỷ lệ biến chứng ngoại khoa và tỷ lệ mổ lại.
1.2. Tuy nhiờn đõy là phƣơng phỏp kỹ thuật cao, bệnh nhõn phải trả chi phớ cao, chỉ ỏp dụng đƣợc ở những cơ sở cú mỏy phẫu thuật nội soi và phẫu thuật viờn cú kinh nghiệm.
2. Kết quả của phƣơng phỏp phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng:
Cỏc biến chứng xẩy ra trong mổ và 24 giờ sau mổ nhƣ: chảy mỏu vết mổ, chảy mỏu ổ bụng, thủng tạng rỗng, dũ dịch chõn catheter... đó khụng xẩy ra.
Tỷ lệ tắc và di lệch catheter là: 5% giảm rừ rệt so với phƣơng phỏp mổ mở đặt catheter ổ bụng.
Tỷ lệ biến chứng viờm phỳc mạc là 5% trong 1 thỏng sau mổ và 12,5% trong 6 thỏng sau mổ.
Tỷ lệ nhiễm trựng chõn catheter là 7,5% chỉ xẩy ra trong 1 thỏng sau mổ.
Cỏc biến chứng khỏc nhƣ thủng ruột, thoỏt vị bẹn và thoỏt vị thành bụng, tắc ruột khụng cú trƣờng hợp nào.
Cú 2 trƣờng hợp chiếm 5% phải phẫu thuật lại theo phƣơng phỏp mổ mở cắt mạc nối lớn, bơm rửa và đặt lại catheter, quỏ trỡnh lọc màng bụng sau đú vẫn đƣợc tiến hành bỡnh thƣờng.
Cỏc biến chứng khỏc đều đƣợc điều trị nội khoa cho kết quả tốt, khụng cú thờm trƣờng hợp nào phải can thiệp ngoại khoa.
KIẾN NGHỊ
1. Đặt catheter lọc màng bụng qua nội soi ổ bụng là phƣơng phỏp cú ý nghĩa rất cao với cỏc bệnh nhõn suy thận giai đoạn cuối. Ở nƣớc ta hiện nay cú nhiều cở sở phẫu thuật nội soi và nhiều phẫu thuật viờn cú kinh nghiệm, vỡ vậy nờn phổ biến phƣơng phỏp hơn nữa, để thực hiện trờn nhiều bệnh nhõn. Qua đú cần cú thờm những nghiờn cứu đỏnh giỏ và cải tiến kỹ thuật để phƣơng phỏp càng ngày càng hoàn thiện.
2. Phƣơng phỏp đặt catheter qua nội soi là phƣơng phỏp kỹ thuật cao và bệnh nhõn phải trả chi phớ cao, vỡ vậy bảo hiểm y tế nờn hỗ trợ đối với những bệnh nhõn cú hoàn cảnh khú khăn, gia đỡnh chớnh sỏch hoặc bệnh nhõn ở vựng sõu vựng xa, dõn tộc thiểu số.
BỆNH ÁN NGHIấN CỨU 1. Hành chớnh 1.1 Họ và tờn: ... 1.2 Tuổi:... 1.3. Giới: M F 1.4. Nghề Nghiệp:... 1.4. Địa chỉ:... ... 1.5. Điện thoại:... 2. Thụng tin trƣớc mổ: 1. Bệnh kốm theo: 1. Cao huyết ỏp 2. Đỏi đƣờng 3. Rối loạn đụng mỏu 4. Bệnh hệ thống 5. Bệnh khỏc:... 2. Creatinin trƣớc mổ:... 3. Ure trƣớc mổ: ... 4. Chạy thận trƣớc mổ: 1. Cú 2. Khụng 3. Biờn chứng sau mổ: 3.1. 24h sau mổ: 1. Chảy mỏu vết mổ 2. Chảy mỏu trong ổ bụng 3. Tụt Catheter 4. Đau sau mổ 5. Dịch dũ vết mổ 6. Biến chứng khỏc:...
3.2 Số ngày bệnh nhõn bắt đầu đƣợc lọc màng bụng sau mụ: ...
3.3. Creatinin sau lần lọc đầu tiờn:...
3.3. Kết quả theo dừi sau khi lọc một thỏng:
3.3.1. Cỏc biến chứng của phẫu thuật:
1. Viờm Phỳc mạc 2. Dũ dịch qua chõn catheter 3. Tụt Catheter 4. Thoỏt vị vết mổ 5. Tắc catheter 6. Biến chứng khỏc
3.3.2. Số lần chạy thận sau khi đó lọc màng bụng:
... ...
3.3.3. Số lần phải nhập viện lại:...
3.4. Kết quả theo dừi sau 6 thỏng:
3.4.1. Biến chứng do phẫu thuật:
1. Viờm phỳc mạc 2. Dũ dịch 3. Tụt Catheter 4. Tắc catheter 5. Thoỏt vị 6. Biến chứng khỏc:...
3.5. Kết quả theo dừi sau 1 năm:
3.5.1. Biến chứng do phẫu thuật:
1. Viờm phỳc mạc 2. Dũ dịch 3. Tụt Catheter 4. Tắc catheter 5. Thoỏt vị 6. Biến chứng khỏc:...
3.6. Thời gian lọc màng bụng đến ngày nghiờn cứu: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
...
3.7 Phẫu thuật lại sau khi đặt catheter:
1. Khụng
3.8.Chất lượng cuộc sống với lọc màng bụng:
1. Tốt
2. Chấp nhận đƣợc
3. Khụng chịu đựng đƣợc
3.9. Những biến chứng xẩy ra cho đến ngày nghiờn cứu:
Tài liệu tham khảo
tiếng việt:
1. Đinh thị Kim Dung (2008), "Đỏnh giỏ hiệu quả điều trị của phƣơng phỏp lọc màng bụng liờn tục ngoại trỳ ở bệnh nhõn suy thận mạn giai đoạn cuối", Y học lõm sàng, số 28, tr 48-52.
2. Đinh Thị Kim Dung (2008), "Điều trị suy thận giai đoạn cuối bằng phƣơng phỏp lọc màng bụng", Y học lõm sàng, số 28, tr 6-8.
3. Đinh Thị Kim Dung, Trần Vinh (2006), "Bƣớc đầu ỏp dụng và đỏnh giỏ hiệu quả lọc màng bụng liờn tục ngoại trỳ sau 3 thỏng điều trị ở bệnh nhõn suy thận mạn tớnh giai đoạn cuối", Y học lõm sàng số 5, tr 42-47.
4. Giải phõu học lõm sàng (2001), Nhà xuất bản Y học, tr 120-130. 5. Giải phẫu người (1971), Trƣờng đại học Y Hà Nội, 50-100. 6. Giải phẫu người (1998), Trƣờng đại học Y Hà Nội, 136-190.
7. Lờ Thị Diễm Tuyết (2009), "thẩm phõn phỳc mạc cấp", diễn đàn y khoa, http://diendanykhoa.com.
8. Nguyễn Hồng Nhõn (2004), "Ứng dụng thẩm phõn phỳc mạc trong điều trị suy thận cấp cho trẻ em", internet, http://xanhponhn.org.vn. 9. Nghiờm Trung Dũng (2009), "Nghiờn cứu chức năng màng bụng và
đỏnh giỏ kết quả điều trị suy thận mạn bằng phƣơng phỏp lọc màng bụng liờn tục ngoại trỳ thụng qua chỉ số PET và Kt/V", luận văn bỏc sỹ nụi trỳ bệnh viện hệ nội khoa, 3 - 10
10.Nguyễn Vinh Hƣng (2010), "Lọc màng bụng trong điều trị suy thận mạn",Internet,
11.Trần Văn Chất (2004), Lọc màng bụng, Bệnh Thận, Nhà Xuất Bản Y học, Trang 237 - 253, 300 - 311.
12.Trần Vinh (2010), Đỏnh giỏ phƣơng phỏp đặt catheter ổ bụng để thẩm phõn phỳc mạc trong điều trị suy thận mạn tớnh giai đoạn cuối, Bệnh viện Bạch Mai, 18 - 30.
13.Trịng Hƣng Cƣờng (2003), Sinh Lý Học, NXB Y học, Trang 261-279. 14.Vũ Văn Đớnh (1994), "Lọc màng bụng sớm bằng cỏc dung dịch
thụng thƣờng để điều trị suy thận cấp trong sốt rột ỏc tớnh", Y học thực hànhchuyờn san HSCC, số 5, Tr 40-49
15.Vừ Thị Kim Hoàng (2004), "Thẩm phõn phỳc mạc liờn tục (CAPD) điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối, kinh nghiệm ban đầu qua 20 trƣờng hợp tại bệnh viện Nguyễn Tri Phƣơng", Y học Thành Phố Hồ Chớ Minh, số 8, 216-218.
Tiếng Anh:
16.A.S Adamson, J.P Kellerher, M.E. Snell, and B. Hulme (1992)
"Endosco pic placement of CAPD catheter: a review of one hundred proceduces", Nephrol Dial Transplant 7, 855-857.
17.Arnout Peppelenbosch, Willy H.M, Van Kuijk, Nicole D. Bouvy (2008), "Peritoneal dialysis catheter placement technique and compactions", Oxford Journal Nephrology Dialysis tranplantation, Volume 1, 23-28.
18.Aydin MD, Dalgic, Emin MD (2002), "A novel minimally invasive technique for insertion of peritoneal dialysis catheter", Surgical laparoscopy, endoscopy percutaneous technique, volume 12(4), 252-254.
19.Banu Cakir, Ismail Kirbas, Belma Cevik (2008), "Complications of continuous ambulatory peritoneal dialysis: evaluation with CT", Diagn Interv Ratiol 14, 212-220.
20.Friedrich C. Prischl, Thomas Muhr (2002), "Magnetic Resonsnce (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});