- Kataoka M. và cộng sự (2004). Giảm BTNT là một yếu tố nguy cơ cao đột tử ở bệnh nhên ĐTĐ týp 2, nghiên cứu trên 8917 đối tƣợng và chia 2 nhóm, nhóm ĐTĐ týp 2 là 3089 và nhóm chứng 5828 ngƣời không ĐTĐ theo dõi trong 6,5±4,8 năm, ghi nhận bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đƣợc xác định giảm BTNT có nguy cơ đột tử cao gấp 2 lần nhóm BTNT bình thƣờng [53].
- Ahamed Seyd và công sự (2008). Phân tích phổ tần số và phổ thời gian của BTNT và sự tƣơng quan của BTNT với bệnh ĐTĐ [38].
- Kudat H. và cộng sự (2006). Nghiên cứu BTNT trên 31 bệnh nhân ĐTĐ và 30 ngƣời khỏe mạnh, nhận thấy các chỉ số BTNT ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ đều thấp hơn nhóm chứng [57].
- Kocer A và cộng sự (2005). Hạ huyết áp tƣ thế và BTNT là dấu hiệu của bệnh lý TKTĐTM [56].
- Rahman U.S, Ahmad R (2010). Tỷ lệ hạ HA tƣ thế ở bệnh nhân ĐTĐ trong cộng đồng [64]. Nghiên cứu trên 200 bệnh nhân nhập viện điều trị ghi nhận 26% bệnh nhân có hạ HA tƣ thế.
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân nhập viện và điều trị tại khoa Nội tiết – Thần kinh – Hô hấp Bệnh viện Trung ƣơng Huế và khoa Nội Tổng hợp Bệnh viện trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế từ tháng 05/2010–05/2011.
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng
Đƣợc chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn của WHO năm 1998 và đƣợc xác định lại năm 2003 [77].
- Nồng độ glucose huyết tƣơng lúc đói ≥ 126mg/dl (≥ 7mmol/l) (đói có nghĩa là trong vòng 8 giờ không đƣợc cung cấp đƣờng).
- Nồng độ glucose huyết tƣơng bất kỳ trong ngày ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l), kèm 3 triệu chứng lâm sàng gồm tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân không giải thích đƣợc.
- HbA1c ≥ 6,5% theo ADA năm 2010 [37].
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng týp 2
Chẩn đoán ĐTĐ týp 2 dựa theo WHO đƣợc sàng lọc năm 2003 - Thƣờng khởi đầu > 35 tuổi
- Khởi đầu không rõ ràng - Béo phì hay không béo
- Insulin máu tăng hoặc bình thƣờng hoặc giảm ít - Hôn mê tăng thẩm thấu (Rất hiếm nhiễm toan ceton) - Biến chứng mạch máu lớn sớm
- Glucose máu ổn định khi áp dụng một hoặc phối hợp nhiều biện pháp nhƣ:
+ Tiết thực, vận động
+ Tiết thực + sulfonylurease, metformin + Insulin liều thấp (< 0,8 UI/kg/ngày)
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân bị bệnh nhiễm trùng kèm theo - Suy thận chức năng hay thực thể, suy gan - Rung nhĩ, bệnh nhân có bệnh suy tim kèm theo
- Mắc các bệnh nội tiết ảnh hƣởng đến chuyển hóa glucose nhƣ bệnh to cực, Cushing, cƣờng giáp
- Bệnh nhân sử dụng các thuốc làm thay đổi huyết áp nhƣ thuốc kích thích hoặc chẹn beta, Alpha, thuốc ức chế calci, insulin mà không thể ngƣng thuốc.
- Một số bệnh rối loạn phân bố mỡ:
+ Tăng cân không do khối lƣợng mỡ (ứ nƣớc, phù niêm…)
+ Các loại loạn dƣỡng mỡ (nhiễm mỡ do thƣợng thận kiểu Launois Bertssude, hội chứng Barrquer Simmons…)
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu
Tiến hành theo phƣơng pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.2.2. Các bƣớc thực hiện
Các bƣớc tiến hành chọn lựa bệnh nhân tiến hành theo trình tự sau: - Xác định bệnh nhân dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán
- Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nguyên cứu
- Bệnh nhân đƣợc hỏi tiền sử bệnh ĐTĐ, bệnh tim mạch khám lâm sàng kỹ để phát hiện các tiêu chuẩn loại trừ
- Nếu bệnh nhân uống thuốc huyết áp thì ngƣng thuốc thời gian ít nhất gấp 3 thời gian bán thải của thuốc nếu không ảnh hƣởng nặng đến bệnh nhân
- Bệnh nhân đƣợc đo huyết áp tƣ thế cùng thời điểm gắn Holter điện tim 24 giờ vào buổi sáng lúc 8 giờ
- Bệnh nhân đƣợc lấy máu xét nghiệm vào buổi sáng khi đói
- Ghi nhận các thông tin về hành chính và lâm sàng vào phiếu nghiên cứu - Thu thập các thông tin về dịch tễ, tiền sử, lâm sàng và cận lâm sàng vào phiếu nghiên cứu
- Tổng kết xử lý số liệu và phân tích kết quả
2.2.3. Lâm sàng
2.2.3.1. Chỉ số khối cơ thể
- Đo trọng lƣợng cơ thể
Dùng cân bàn hiệu Trung Quốc đã đƣợc đối chiếu với các cân khác, cân đặt ở vị trí cân bằng, đƣợc hiệu chỉnh sau khi đo 20 bệnh nhân. Bệnh nhân đứng nhẹ nhàng lên cân (theo hƣớng dẫn trên mặt cân) khi kim báo trọng lƣợng của cân đã hoàn toàn đứng yên mới đọc kết quả. Kết quả đƣợc ghi bằng (kg) và sai số không quá 100g.
- Đo chiều cao
Lấy mẫu thƣớc đo Trung quốc gắn liền với cân.
Bệnh nhân đứng ở tƣ thế thẳng thoải mái, mắt nhìn về phía trƣớc, hai gót chân chụm lại hình chữ V sát mặt sau của thƣớc đo bảo đảm 4 điểm của cơ thể chạm vào thƣớc đo, đó là vùng chẩm, xƣơng bả vai, mông và gót chân. Ngƣời đo kéo eke gắn sẵn trên thƣớc đo lên quá đầu, hạ xuống đến chạm đỉnh đầu. Kết quả tính bằng đơn vị (m) và sai số không quá 0,5 cm.
Theo công thức BMI = Cân nặng/[chiều cao(m)]2
[40].
Đánh giá chỉ số theo tiêu chuẩn ASEAN nhƣ đã trình bày ở phần tổng quan [72].
2.2.3.2. Đo vòng bụng (VB)
- Đo vòng bụng (cm). Sử dụng thƣớc vải pha nilong của thợ may có đánh đơn vị đo cm, và đƣợc đối chiếu với thƣớc kim loại. Đối tƣợng nghiên cứu đứng thẳng, hai chân dang rộng bằng chiều rộng của vai, tƣ thế đối xứng, VB đƣợc đo một trong 2 cách sau (1) ngang qua rốn hoặc (2) ngang qua trung điểm giữa xƣơng sƣờn cuối và mào chậu [28], [72].
Kết quả tính bằng đơn vị (cm) và sai số không quá 1cm.
- Chọn tiêu chuẩn đánh giá béo phì dạng nam theo tiêu chuẩn ASEAN nhƣ đã trình bày ở phần tổng quan [72].
Đối với Nam 90 cm và đối với Nữ 80 cm
2.2.3.3. Đo huyết áp
- Máy đo đồng hồ hiệu ALRKA.2 (do Nhật Bản sản xuất) đƣợc đối chiếu với máy đo huyết áp thủy ngân, và đƣợc hiệu chỉnh mỗi 6 tháng.
- Tiến trình đo huyết áp chung [18], [32].
+ Bệnh nhân không hút thuốc lá, uống cà phê 30 phút trƣớc khi đo. Bệnh nhân ngồi 5 phút trong phòng yên tĩnh trƣớc khi bắt đầu đo HA. Đo HA cả hai tay trong lần đo đầu tiên để xác định sự khác biệt gây ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên. Khi đó giá trị bên cao hơn sẽ đƣợc sử dụng để theo dõi lâu dài sau này. Trong nghiên cứu chúng tôi tiến hành đo ở tay phải [18], [53], [79].
+ Tƣ thế đo huyết áp
• Tƣ thế nằm ngửa, cánh tay đƣợc nâng bởi một cái gối mỏng. • Tƣ thế đứng, đo huyết áp ngay sau khi đứng dậy 1 phút 43], [79]. + Cởi bỏ quần áo chật, thả lỏng tay và không nói chuyện khi đo (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Đo ít nhất 2 lần cách nhau 1–2 phút, nếu hai lần đo quá khác biệt thì tiếp tục đo thêm vài lần nữa.
+ Dùng băng quấn tay đạt tiêu chuẩn, mép dƣới băng quấn nằm trên lằn khuỷu 3 cm.
+ Sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm hơi lên tiếp 30 mmHg nữa và sau đó hạ kim chỉ áp lực từ từ mỗi (2mmHg/giây).
+ Sử dung âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định HHTT + Chọn HATTr thời điểm tiếng đập mất.
+ Tính HA dựa trên số trung bình giữa hai lần đo. Nếu giữa hai lần đo đầu tiên chênh lệch nhiều > 5mmHg thì đo thêm nhiều lần nữa.
- Chẩn đoán tăng HA theo tiêu chuẩn WHO/ISH năm 2003 và Hội Tim Mạch học Việt Nam năm 2008 nhƣ đã trình bày ở phần tổng quan [18], [78].
2.2.3.4. Đo Huyết áp tư thế
Sau khi đo HA tƣ thế nằm, chuyển sang tƣ thế đứng, để nguyên băng quấn ở cánh tay, đo huyết áp ngay sau khi đứng dậy 1 phút và trong thời gian 3 phút [43], [79].
Chẩn đoán hạ HA tư thế đứng khi: HATT giảm 20mmHg và/hoặc HATTr giảm 10mmHg [59], [62], [64],.
2.2.4. Cận lâm sàng
2.2.4.1. Kỹ thuật đo Holter điện tim 24 giờ
● Kỹ thuật: Chúng tôi ghi Holter điện tim liên tục bằng thiết bị với các thành phần nhƣ sau [17]:
+ Máy ghi Holter MT–100 của hãng Schiller, Thụy Sỹ.
+ Cáp quang tải dữ liệu từ máy ghi đến máy tính. Thẻ AT MT 1–4 + Phần mềm MT–200
+ Máy tính để bàn có khe cắm ISA 16 byt + Máy in
+ Khóa (hard lock key) nối cổng máy in cùng mã số
Tiến hành lắp đặt phần cứng bao gồm cắm thẻ AT MT 1–4 vào khe ISA, nối khóa vào cổng máy in rồi tiến hành cài đặt phần mềm trong hệ điều hành Windows, sau cài đặt phải nhập mã số máy mới hoạt động đầy đủ với tất cả chức năng.
● Chuẩn bị đối tượng, máy ghi và tiến hành:
- Hẹn giờ ghi Holter điện tim, đối tƣợng đƣợc giải thích về bệnh lý liên quan, sự tiện ích cần phải mang holter và đồng ý hợp tác, đối tƣợng vẫn sinh hoạt bình thƣờng.
- Gắn pin: Mỗi đối tƣợng sử dụng 01 pin mới AA 1,5V. - Vị trí gắn điện cực:
Hình 2.2. Vị trí đặt điện cực
Với máy MT-100 sử dụng 5 điện cực để ghi hai đạo trình trên hai kênh, vị trí gắn điện cực nhƣ sau:
+ Trắng (I-): gian sƣờn 1-2 cạnh ức phải + Nâu (II-): gian sƣờn 1-2 cạnh ức trái + Đen (II+): gian sƣờn 4-5 cạnh ức trái
+ Đỏ (I+): gian sƣờn 5-6 đƣờng nách trƣớc trái + Xanh (đất): gian sƣờn 8-9 đƣờng nách trƣớc phải
Hình 2.1. Máy Holter điện tim Schiller MT-100
● Tiến hành gắn máy Holter điện tim:
+ Làm sạch vị trí gắn điện cực: vùng da trên điện cực nên đƣợc cạo hết lông nếu có, sau đó lau sạch với cồn để giảm trở kháng.
+ Sử dụng điện cực mới có từ tính, dùng một lần.
+ Dán điện cực đúng vị trí, thực hiện một quai vòng tròn mỗi đầu điện cực để khỏi căng dây điện cực và đối tƣợng dễ chịu, dây điện cực đến máy ghi phải chùng để đối tƣợng hoạt động mà không bị nhiễu.
+ Mang máy ghi cho đối tƣợng quanh thắt lƣng hoặc mang vòng qua vai. + Đối tƣợng mang máy ghi trong 24 giờ sinh hoạt bình thƣờng với yêu cầu ghi chú lại các hoạt động trong ngày và đêm. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Nối cáp quang máy ghi vào máy tính.
+ Trƣớc hết mở chƣơng trình MT-200 với hồ sơ (file) mới, nhập lý lịch đối tƣợng với tên, tuổi, chiều cao, cân nặng, giờ ghi Holter.
+ Bật nút trên máy ghi, nhấp nút nhận tín hiệu trên thanh công cụ của máy vi tính, điện tim hiện trên màn hính, kiểm tra tín hiệu điện tim, bảo đảm phức hợp QRS lớn hơn sóng T và không nhiễu trong các tƣ thế của đối tƣợng.
+ Tháo cáp quang
+ Nối cáp quang và chuyển dữ liệu vào máy tính.
● Phân tích các dữ liệu từ Holter
Dùng phần mềm có thể phân tích các dữ liệu thu đƣợc trong 24 giờ, chọn phân tích toàn bộ hay riêng rẽ các biến thiên nhịp tim, đoạn ST,...Sau đó phân loại lại và biên tập phức hợp QRS, phân tích các sóng nhiễu có thể nhầm lẫn [11], [17].
2.2.4.2. Biến thiên nhịp tim
Sự biến thiên tần số tim này đƣợc đánh giá bằng nhiều phƣơng pháp khác nhau hoặc bằng các số đo theo thời gian hoặc các số đo theo tần số. trong đó đơn giản nhất là thực hiện phƣơng pháp đo lƣờng theo thời gian. Với phƣơng pháp này thì tần xuất tim ở bất kỳ thời điểm nào và các khoảng giữa các phức hợp tim kế tiếp nhau đều đƣợc xác định. Các biến số đơn giản bao gồm thời khoảng NN trung bình, tần số tim trung bình, khác biệt giữa NN dài nhất và NN ngắn nhất, khác biệt giữa tần số tim ngày và đêm. Bao gồm các thống số [9], [11], [33], [38].
• SDNN (standard deviation of all NN intervals): Độ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng NN giữa các phức hợp QRS bình thƣờng trong toàn bộ Holter điện tim 24 giờ.
• SDANN (Standard Deviation of the Average of NN intervals): Độ lệch chuẩn của các thời khoảng NN mỗi 5 phút trong toàn bộ Holter điện tim 24 giờ
• SDNNidex (Mean of the Standard Deviation of all NN intervals): Trung bình của độ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng NN mỗi 5 phút trong toàn bộ Holter điện tim 24 giờ.
• rMSSD (The square root of the mean sum of the squares of differences between NN adjacent NN intervals): Căn bậc hai của trung bình tổng bình phƣơng các khác biệt giữacác thời khoảng
• NN50: Tổng số các thời khoảng NN kế tiếp có chênh lệch lớn hơn 50 ms
• pNN50: Tỷ lệ của NN50 trên tổng thời khoảng NN bình thƣờng.
Theo Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ năm 1999 thì Giảm BTNT đƣợc ghi nhận khi có hơn một chỉ số BTNT giảm xuống mức giới hạn đƣợc tóm tắt theo bảng dƣới đây [33].
Bảng 2.1. Giá trị bất thường của các chỉ số BTNT theo thời gian
(Nguồn ACC/AHA: Guidelines for Ambulatory Electrocarrdiography 1999)
2.2.4.3. Định lượng glucose máu lúc đói (Go)
- Nguyên tắc: Định lƣợng glucose máu sau khi oxy hóa bằng men Glucose Oxydase (GOD), chất chỉ điểm sắc ký là Quinoneimine đƣợc sản sinh từ 4 - Amimino Antipyrine và Phenol bằng Peroxide Hydrogen dƣới tác dụng dị hóa của Peroxydase.
- Chuẩn bị bệnh nhân: Thông báo cho ngƣời bệnh biết qui trình và thời gian tiến hành làm xét nghiệm.
- Phƣơng pháp: Vào buổi sáng mới ngủ dậy, bụng đói. Lấy 1ml máu tĩnh mạch, không đông gửi ngay phòng xét nghiệm sinh hóa.
Phân tích theo thời gian Giảm BTNT / 24 giờ SDNN SDANN < 50ms < 40ms SDNN index < 30ms r MSSD p NN 50 < 5ms² < 0,75%
2.2.4.4. Định lượng HbA1c huyết tương
- Phƣơng pháp: Lấy 1ml máu tĩnh mạch, không đông gửi ngay phòng xét nghiệm sinh hóa bệnh viện TW Huế.
- Kết quả. Biểu thị là %.
Bảng 2.2. Đánh giá HbA1c theo phân loại của ADA 2010
HbA1c Giá trị (%)
Bình thƣờng 4 – 5,6%
Tiền đái tháo đƣờng 5,7 – 6,4% (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
ĐTĐ ≥ 6,5%
(Nguồn ADA 2010)
2.3. PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU
Các dữ liệu hành chính, tiền sử, lâm sàng, cận lâm sàng và những thông tin khác về mẫu đƣợc ghi nhận vào các phiếu nghiên cứu cho tất cả các đối tƣợng (xem phụ lục).
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU
- Chúng tôi tiến hành nhiên cứu theo phƣơng pháp mô tả cắt ngang. Tất cả số liệu đƣợc xử lý trên máy vi tính bằng phƣơng pháp thống kê Y học ứng dụng phần mềm SPSS 15.0, Exel 2000.
- Các công thức tính toán và ý nghĩa thống kê thƣờng dùng: + Trung bình cộng hay còn gọi là trung bình: = ( )
+ Độ lệch chuẩn: SD =
+ Trung vị: Là giá trị nằm giữa dãy biến số. + Mode: Là giá trị biến số hay gặp nhất. + Độ sai chuẩn trung bình: SEM = SD/
+ Khoảng tin cậy 95%: 95% CI = giá trị trung bình 1,96 sai số chuẩn. + Kiểm định t (student) cho 2 nhóm n1 n2:
t =
trong đó: S là độ lệch chuẩn phối hợp.
S =
SD1 và SD2 là độ lệch chuẩn của từng nhóm, n1 và n2 là số lƣợng từng nhóm.
So sánh đƣợc coi là có ý nghĩa thống kê khi p 0,05. + So sánh sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ:
Dùng phép kiểm định Chi-Square (χ2): χ2
=
Trong đó O là tần số quan sát và p là tấn số lý thuyết. Sau đó tra bảng χ2
ứng với các ngƣỡng ý nghĩa thống kê để xác định sự khác biệt có hay không có ý nghĩa thống kê ở mức 5% hay 1%.
+ Hệ số tƣơng quan r: r = r dƣơng : tƣơng quan thuận r âm : tƣơng quan nghịch r 0,7 : tƣơng quan chặt chẽ r = 0,5 – 0,7 : tƣơng quan khá chặt chẽ r = 0,3 – 0,5 : tƣơng quan mức độ vừa r 0,3 : tƣơng quan rất ít
+ Các kết quả cuối cùng của giá trị đƣợc trình bày dƣới dạng trung bình độ lệch chuẩn (với n)
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu sự thay đổi huyết áp tƣ thế và Holter điện tim 24 giờ