Phương phỏp thu thập số liệ u

- Cỏc thụng tin được thu thập được ghi chộp theo mẫu bệnh ỏn thống nhất.

Tất cả cỏc bệnh nhõn đủ tiờu chuẩn nghiờn cứu sẽ được:

+ Hỏi bệnh: Cỏc bệnh nhõn được hỏi tiền sử bệnh gan của bản thõn và gia đỡnh, tiền sử uống rượu (tiền sử nghiện rượu khi uống > 50g ethanol/ ngày liờn tục trong thời gian từ 5 năm trở lờn) [45], cỏc bệnh nội khoa khỏc cũng như cỏc diễn biến của bệnh.

+ Khỏm lõm sàng: phỏt hiện một số triệu chứng như: sỳt cõn, vàng da, gan to, cổ trướng….

* Chỉ định cận lõm sàng:

Cỏc xột nghiệm và phương phỏp chẩn đoỏn hỡnh ảnh đều được tiến hành tại Bệnh viện Bạch Mai .

+ Tế bào học:HCC dựa vào kết quả chọc tế bào hoặc sinh thiết gan.

+ Dựa vào siờu õm và chụp cắt lớp vi tớnh hoặc cộng hưởng từ

. Số lượng, vị trớ, kớch thước, cấu trỳc u gan.

. Vị trớ di căn của HCC: TMC, tại gan, phổi, hạch ổ bụng…

+ Xột nghiệm:

. Xột nghiệm AFP huyết thanh: Dương tớnh: AFP > 400ng/ml. . Dấu ấn của viờm gan virus: HBsAg, anti HCV.

. Sinh húa mỏu: Ure, Creatinin, Glucose, tỷ lệ Prothrombin, Protein mỏu toàn phần, Albumin, Transaminae (AST, ALT), Bilirubin toàn phần, GGT. .Tế bào mỏu ngoại vi: Hồng cầu, Hemoglobin, Bạch cầu, Tiểu cầu. * Cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu sẽđược

- Phõn loại theo thang điểm đỏnh giỏ tỡnh trạng hoạt động cơ thể. - Phõn loại giai đoạn xơ gan Child-Pugh.

- Phõn loại giai đoạn HCC theo thang điểm Okuda.

- Phõn loại HCC theo thang điểm Barcelona và khảo sỏt ứng dụng phõn loại Barcelona trong thực tếđiều trị HCC tại khoa Tiờu húa Bệnh viện Bạch Mai.

2.3. Chẩn đoỏn HCC

2.3.1. Lõm sàng

* Giai đoạn khởi phỏt: ớt triệu chứng điển hỡnh, nhiều trường hợp khụng cú triệu chứng gỡ + Mệt mỏi, kộm ăn, đau õm ỉ hạ sườn phải + Cú thể cú sốt nhẹ, gầy sỳt 1-2kg nhưng khụng gầy nhiều * Giai đoạn toàn phỏt: + Chỏn ăn, mệt mỏi, gầy sỳt, đụi khi cú sốt + Đau hạ sườn phải: cú thể đau õm ỉ hoặc dữ dội

+ Gan to: trường hợp điển hỡnh gan to nhiều, cứng chắc, gồ ghề.

+ Triệu chứng xơ gan: 70-80% u gan phỏt triển trờn nền gan xơ gồm 2 hội chứng:

- Hội chứng suy tế bào gan: da xạm, sao mạch, vàng da, lũng bàn tay son.

- Hội chứng tăng ỏp lực tĩnh mạch cửa: cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ, lỏch to, gión tĩnh mạch thực quản...

+ Cỏc triệu chứng do ung thư di căn: ho ra mỏu, nhức xương, tăng canxi mỏu

+ Hội chứng cận ung thư: tăng hồng cầu, hạđường mỏu...[1].

2.3.2. Cõn lõm sàng

* Xột nghiệm AFP: AFP > 400ng/ml cú giỏ trị chẩn đoỏn

* Siờu õm: hỡnh ảnh siờu õm của khối HCC cú thể là khối giảm õm, tăng õm hoặc hỗn hợp õm, cú thể cú dấu hiệu mắt trõu, thể khảm...

* Siờu õm Doppler: cú tăng sinh mạch trong khối, đỏnh giỏ tỡnh trạng TMC... * Chụp CLVT: chụp CLVT xoắn ốc 3 pha khi chưa tiờm thuốc cản quang: khối u giảm tỷ trọng so với nhu mụ gan. Pha động mạch, khối ngấm thuốc nhanh. Pha TMC, khối u hầu như khụng ngấm thuốc cản quang. Pha muộn, khối thoỏt thuốc nhanh.

* Chụp CHT: cú độ nhạy cao trong chẩn đoỏn HCC, cú thể phỏt hiện u nhỏ,

đỏnh giỏ nhõn vệ tinh, xõm lấn tĩnh mạch, cú thể phõn biệt u mỏu, u gan thứ phỏt. * Tế bào học: chọc hỳt kim nhỏ dưới hướng dẫn của siờu õm, phiến đồ được nhuộm bằng Giemsa hoăch HE. Cú thể xỏc định mức độ biệt húa cao, vừa, thấp để chẩn đoỏn độ ỏc tớnh.

* Mụ bệnh học: sinh thiết bằng kim nhỏ hoặc sỳng sinh thiết dưới hướng dẫn của siờu õm hoặc CLVT giỳp xỏc định cấu trỳc và phõn loại thể HCC [1].

2.3.3. Chẩn đoỏn xỏc định: dựa vào một trong cỏc tiờu chuẩn sau

+ Xột nghiệm tế bào học và mụ bệnh học là tiờu chuẩn vàng để chẩn đoỏn. + 2 phương phỏp chẩn đoỏn hỡnh ảnh + khối u > 2cm với tớnh chất ngấm thuốc điển hỡnh HCC.

+ 1 phương phỏp chẩn đoỏn hỡnh ảnh + khối u > 2cm + AFP> 400ng/ml [52].

2.4. Cỏc thang điểm đỏnh giỏ giai đoạn HCC

2.4.1. Thang điểm đỏnh giỏ tỡnh trạng hoạt động cơ thể

Đỏnh giỏ tỡnh trạng hoạt động cơ thể thụng qua phõn loại ECOG (Eastern Cooperation Oncology Group), chia PS (Performance status) thành cỏc mức độ từ 0 đến 5 như sau:

Bảng 2.1. Thang điểm đỏnh giỏ tỡnh trạng hoạt động cơ thể

PS ECOG

PS 0 Hoàn toàn chủ động, cú thể thực hiện tất cả cỏc hoạt động như trước khi bệnh mà khụng cú hạn chế.

PS 1 Hạn chế trong hoạt động thể chất vất vả, cú thể thực hiện cụng việc ớt vận động như làm việc nhà hoặc văn phũng.

PS 2 Cú khả năng tự phục vụ bản thõn, nhưng khụng thực hiện được cụng việc hoạt động nào, thời gian nằm trờn giường bệnh< 50% ban ngày. PS 3 Khả năng tự phục vụ hạn chế, thời gian nằm trờn giường bệnh > 50%

ban ngày.

PS 4 Khụng thể tự phục vụ, hoàn toàn nằm trờn giường PS 5 Chết

2.4.2. Đỏnh giỏ giai đoạn xơ gan theo phõn loại Child- Pugh

Bảng 2.2. Phõn loại giai đoạn xơ gan theo Child- Pugh (1991)

Điểm

Tiờu chuẩn đỏnh giỏ ^{1 2 3}

Albumin huyết thanh (g/l) > 35 35 - 30 < 30 Bilirubin huyết thanh (μmol/l) < 35 35 - 50 > 50 Cổ trướng Khụng cú ± + Hội chứng nóo - gan Khụng cú + ++ Tỷ lệ Prothrombin (%) 100 - 54 54 - 44 < 44

Đỏnh giỏ:

- Child Pugh A: 5 - 7 điểm, tiờn lượng tốt - Child Pugh B: 8 - 12 điểm, tiờn lượng dố dặt - Child Pugh C: 13 - 15 điểm, tiờn lượng xấu

2.4.3. Đỏnh giỏ giai đoạn HCC theo phõn loại Okuda

Bảng 2.3. Phõn loại giai đoạn HCC theo Okuda 1985

Đỏnh giỏ Tiờu chớ (+) (-) Thể tớch u so với gan > 50% < 50% Cổ chướng Cú Khụng cú Albumin < 30g/l > 30g/l

Bilirubin toàn phần > 51àmol/l <51àmol/l * Cỏc giai đoạn:

+ Giai đoạn I: Cả 4 dấu hiệu (-).

+ Giai đoạn II: Cú 1-2 dấu hiệu dương. + Giai đoạn III: Cú 3-4 dấu hiệu dương

2.4.4 Đỏnh giỏ giai đoạn HCC theo phõn loại Barcelona * Giai đoạn 0: * Giai đoạn 0:

+ Child -Pugh A, PS0, với một khối u duy nhất < 2cm

+ Nếu ỏp lực tĩnh mạch cửa và Bilirubin tăng:

- Nếu khụng cú cỏc bệnh liờn quanặĐiều trị ghộp gan. - Nếu cú cỏc bệnh liờn quan thỡ ặĐiều trị PEI hoặc RFA. * Giai đoạn A:

+ Okuda 1-2, Child-Pugh A-B, PS0, với 1-3 khối u < 3cm. + Nếu khụng cú cỏc bệnh liờn quanặĐiều trị ghộp gan. + Nếu cú cỏc bệnh liờn quan thỡ ặĐiều trị PEI hoặc RFA. * Giai đoạn B:

+ Okuda 1-2, Child-Pugh A-B, PS 0, với nhiều khối u ặĐiều trị nỳt mạch. * Giai đoạn C:

+ Okuda 1-2, Child-Pugh A-B, PS 1-2, cú xõm lấn tĩnh mạch cửaặ

Điều trị cỏc thuốc mới. * Giai đoạn D:

+ Okuda 3, Child-Pugh C, PS >2 ặĐiều tri triệu chứng.

2.5. Điều trị HCC

* Điều trị phẫu thuật: cắt gan, ghộp gan * Điều trị khụng phẫu thuật:

- Đốt nhiệt khối u bằng súng cao tần (RFA). - Tiờm ethanol qua da (PEI).

- Tắc mạch húa dầu chọn lọc động mạch gan (TACE). - Liệu phỏp đớch.

- Điều trị triệu chứng. - Kết hợp cỏc biện phỏp.

2.7. Xử lý và phõn tớch số liệu

- Số liệu được xử lý và phõn tớch bằng phần mềm SPSS 16.0 - Biến số:

+ Đối với biến định tớnh: tớnh tỷ lệ %

+ Đối với biến định lượng: tớnh giỏ trị trung bỡnh và độ lệch chuẩn - Cỏc phộp toỏn thống kờ: kiểm định sự khỏc biệt thống kờ bằng thuật toỏn khi bỡnh phương, T-test, nếu cú ớt nhất một tần số quan sỏt ≤ 5 thỡ dựng test Fisher ( p <0,05: sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ).

- Lập bảng và vẽ biểu đồ.

2.8. Khớa cạnh đạo đức của đề tài

- Chỉ tiến hành nghiờn cứu đối với những bệnh nhõn đó cú chẩn đoỏn xỏc định ung thư gan đồng ý tham gia nghiờn cứu.

- Tụn trọng cỏc quyền lợi của bệnh nhõn. - Đảm bảo giữ bớ mật riờng tư cho bệnh nhõn.

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIấN CỨU

Đề tài nghiờn cứu của chỳng tụi được tiến hành trong khoảng thời gian từ

thỏng 1 năm 2012 đến thỏng 8 năm 2012. Cú 208 bệnh nhõn đủ tiờu chuẩn được lựa chọn vào nghiờn cứu.

3.1. Đặc điểm chung của nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu

3.1.1. Đặc điểm về tuổi

Trong nghiờn cứu này chỳng tụi gặp cỏc bệnh nhõn tuổi từ 15 đến 81,

được phõn bố như sau: 2.8 3.4 21.6 33.7 _32.7 5.8 0 5 10 15 20 25 30 35

Tỷ lệ (%)

Nhúm tuổi

3.1.2. Đặc điểm về giới 85% 85% 15% _Nam Nữ Biểu đổ 3.2. Phõn bố bệnh nhõn nghiờn cứu theo giới Nhận xột:

Bệnh nhõn nam trong nghiờn cứu chiếm đa số 177 bệnh nhõn (chiếm 85%). Bệnh nhõn nữ 31 bệnh nhõn chiếm 15%. Tỉ lệ nam/nữ là 5,7/1.

3.1.3. Đặc điểm về yếu tố nguy cơ

Bảng 3.1. Phõn bố bệnh nhõn theo yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ Số bệnh nhõn Tỷ lệ %

Viờm gan B 172 82,7 Viờm gan C 6 3,0 Viờm gan B+ C 2 0,96 Rượu 24 11,3 Khụng xỏc định 4 2,0 Tổng 208 100,0 Nhận xột:

Viờm gan B là yếu tố nguy cơ cao nhất của HCC, cú 172 bệnh nhõn (chiếm 82,7%), sau đú đến rượu 24 bệnh nhõn (chiếm 11,3%).

3.1.4. Đặc điểm về tỡnh trạng hoạt động của cơ thểBảng 3.2. Phõn bố bệnh nhõn theo tỡnh trạng hoạt động của cơ thể Bảng 3.2. Phõn bố bệnh nhõn theo tỡnh trạng hoạt động của cơ thể PS Số bệnh nhõn Tỷ lệ % 0 147 70,7 1 8 3,8 2 16 7,7 >2 37 17,8 Tổng 208 100,0 Nhận xột:

Phần lớn cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu chưa cú ảnh hưởng nhiều về

hoạt động cơ thể, PS ≤ 1 cú 155 bệnh nhõn (chiếm 74,5%).

3.1.5. Cỏc triệu chứng lõm sàng thường gặp trong HCC Bảng 3.3. Đặc điểm cỏc triệu chứng lõm sàng Bảng 3.3. Đặc điểm cỏc triệu chứng lõm sàng Cỏc triệu chứng lõm sàng Số bệnh nhõn Tỷ lệ % Mệt mỏi, ăn kộm 37 17,7 Đau hạ sườn phải 179 86,1 Gầy sỳt cõn 106 51 Gan to 108 51,9 Vàng da 44 21,2 Cổ chướng 54 26 Phự 30 14,4 Tỡnh cờ phỏt hiện khối u gan 21 10,1 Nhận xột:

Nhúm triệu chứng lõm sàng chiếm tỷ lệ cao nhất là đau hạ sườn phải (86,1%), gan to (51,9%), gầy sỳt cõn (51,0%). Nhúm triệu chứng lõm sàng chiếm tỷ lệ thấp là phự, vàng da.

3.2. Đặc điểm khối u gan

3.2.1. Số lượng và kớch thước khối u gan

- Số lượng khối u gan

62.1 28.8 7.2 1.9 0 10 20 30 40 50 60 70 Tỷ lệ (%) 1 khối 2 khối 3 khối > 3 khối Số lượng khối u

Biểu đổ 3.3. Phõn bố bệnh nhõn theo số lượng u gan

Nhận xột:

Số bệnh nhõn giảm dần theo số lượng khối u. Phần lớn bệnh nhõn nghiờn cứu cú 1 khối u gan (chiếm 62,1%); cú 1,9% bệnh nhõn cú trờn 3 khối u gan. - Kớch thước khối u gan

Bảng 3.4. Phõn bố bệnh nhõn theo kớch thước khối u gan

Kớch thước khối u Số bệnh nhõn Tỷ lệ % < 2cm 12 5,8 2,0 - 3,0cm 41 19,7 3,1 - 5,0cm 58 27,9 5,1 - 10cm 83 39,9 > 10cm 14 6,7 Tổng 208 100,0

Nhận xột:

Khối u cú kớch thước 5,1-10cm chiếm tỉ lệ cao nhất gồm 83 bệnh nhõn (chiếm 39,9%). Khối u < 2cm chiếm tỉ lệ thấp nhất 12 bệnh nhõn (chiếm 5,8%). Khối u lớn nhất cú kớch thước 14cm, nhỏ nhất 1,2cm. 3.2.2.Vị trớ khối u gan Bảng 3.5. Phõn bố vị trớ khối u gan Vị trớ khối u Số bệnh nhõn Tỷ lệ % Gan phải 166 79,8 Gan trỏi 26 12,5

Gan phải và gan trỏi 16 7,7

Tổng 208 100,0 Nhận xột: Phần lớn khối u nằm ở gan phải, cú 166 bệnh nhõn (chiếm 79,8%). 3.2.3. Hỡnh ảnh cấu trỳc khối u trờn siờu õm 49% 18% 33% Tăng õm Giảm õm Hỗn hợp õm

Biểu đổ 3.4. Phõn bố bệnh nhõn theo cấu trỳc u gan trờn siờu õm

Nhận xột:

3.2.4. Tớnh chất di căn khối u gan - Di căn tĩnh mạch cửa: - Di căn tĩnh mạch cửa: Bảng 3.6. Đặc điểm tỡnh trạng di căn tĩnh mạch cửa của khối u gan Tỡnh trạng huyết khối Số bệnh nhõn (n=208) Tỷ lệ % Huyết khối nhỏnh phải 25 12,0 Huyết khối nhỏnh trỏi 6 2,9 Huyết khối thõn chung 5 2,4 Nhận xột: Cú 36 bệnh nhõn đó cú di căn tĩnh mạch cửa, chủ yếu là di căn tĩnh mạch cửa nhỏnh phải cú 25 bệnh nhõn (chiếm 12%).

- Di căn cỏc cơ quan khỏc:

Bảng 3.7. Đặc điểm di căn cỏc cơ quan khỏc của khối u gan Vị trớ Số bệnh nhõn (n= 208) Tỷ lệ % Tại gan 9 4,3 Phổi 7 3,4 Hạch ổ bụng 5 2,4 Tim và nóo 1 0,48 Xương và tụy 1 0,48 Tuyến thượng thận 2 0,96 Nhận xột:

Cỏc cơ quan khối u gan hay di căn: tại gan (9 bệnh nhõn chiếm 4,3%); phổi (7 bệnh nhõn chiếm 3,7%), hạch ổ bụng (5 bệnh nhõn chiếm 2,4%). Cỏc cơ quan khỏc như nóo, tuyến thượng thận, xương chiếm tỉ lệ thấp hơn.

3.2.5. Liờn quan kớch thước khối u gan và tỡnh trạng huyết khối TMC Bảng 3.8. Liờn quan giữa kớch thước u và tỡnh trạng huyết khối TMC Bảng 3.8. Liờn quan giữa kớch thước u và tỡnh trạng huyết khối TMC

Huyết khối TMC Kớch thước u ^{Cú Khụng P} ≤ 3 3 50 3,1 -5,0 5 53 5,1 -10 21 62 >10 7 7 < 0,05 Nhận xột: Kớch thước khối u tăng dần thỡ tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch cửa cũng tăng dần, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p <0,05. 3.2.6. Đặc điểm chỉ số AFP và một số chỉ số cận lõm sàng trong HCC - Đặc điểm chỉ số AFP Bảng 3.9. Phõn bố bệnh nhõn theo chỉ số AFP Chỉ số AFP (ng/ml) Số bệnh nhõn Tỷ lệ % < 20 74 35,6 20 - 400 55 26,5 > 400 79 37,9 Tổng số 208 100 Nhận xột: AFP thấp nhất là 0,6ng/ml, cao nhất là 121000 ng/ml. Cú 134 bệnh nhõn tăng AFP (74,4%) trong đú số bệnh nhõn cú AFP > 400 ng/ml cú 79 bệnh nhõn (chiếm 37,9%).

- Đặc điểm một số chỉ số cận lõm sàng khỏc trong huyết thanh

Bảng 3.10. Đặc điểm một số chỉ số cận lõm sàng trong huyết thanh

Chỉ số cận lõm sàng Số bệnh nhõn (n=208)

Tỷ lệ %

Albumin < 35g/l 107 51,4 Bilirubin toàn phần >17àmol/l 103 49,5 Prothrombin < 70% 94 45,2 Tăng transaminase 147 70,7

Nhận xột:

Cỏc xột nghiệm sinh húa biểu hiện mức độ tổn thương và suy chức năng gan, trong đú 51,4% bệnh nhõn cú abumin giảm; 45,2% bệnh nhõn tỉ lệ

prothrombin giảm; 49,5% bệnh nhõn tăng bilirubin toàn phần; 70,7% bệnh nhõn tăng transaminase huyết thanh.

3.3. Đỏnh giỏ giai đoạn HCC theo cỏc thang điểm

3.3.1. Phõn loại giai đoạn xơ gan theo thang điểm Child- Pugh

16.8% 19.7% 63.5% Child-Pugh A Child- Pugh B Child-Pugh C

Biểu đổ 3.5. Phõn bố bệnh nhõn theo Child- Pugh

Nhận xột:

Phần lớn cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu đều cú mức xơ gan Child-Pugh A chiếm 63,5%. Xơ gan Child-Pugh C chiếm tỷ lệ thấp nhất 16,8%.

3.3.2. Phõn loại giai đoạn HCC theo thang điểm Okuda

Bảng 3.11. Phõn bố bệnh nhõn HCC theo thang điểm Okuda

Okuda Số bệnh nhõn Tỷ lệ %