Bảng 3.21. Các dấu hiệu SA chỉ điểm trong HC Turner (n=20)
Vị trí tổn thương Loại bất thường Số lượng Tỷ lệ (%) Mặt Gáy Nang bạch huyết vùng cổ 20 100 Lồng ngực Tràn dịch màng phổi 3 15
Phát triển thai Phù thai rau 6 30
Bảng 3.21 cho thấy hình ảnh điển hình của HC Turner đó là nang bạch huyết vùng cổ gặp ở tất cả các trường hợp, các hình ảnh phối hợp là phù thai 30%, tràn dịch màng phổi 15%.
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Tình hình chung
4.1.1. Tuổi thai phụ
Trong nghiên cứu của chúng tôi thai phụ nhỏ tuổi nhất là 18 tuổi, lớn tuổi nhất là 46 tuổi và độ tuổi trung bình là 28,6 ± 5,3 (Bảng 3.1). Kết quả này của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Phạm Thị Hoan [11] (28,5 ± 6,3 tuổi).
4.1.2 Tuổi thai ở thời điểm chọc hút dịch ối.
Thời gian lý tưởng để làm thủ thuật chọc hút dịch ối khoảng từ 16 – 20 tuần [8], [15], nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ thai phụ được chọc hút dịch ối ở tuổi thai này lại chiếm tỷ lệ thấp (29,6%) mà chủ yếu là chọc hút dịch ối muộn (trên 20 tuần) chiếm tỷ lệ trên một nửa (50,8%) (Bảng 3.2). Có thể điều này là do SA chẩn đoán trước sinh mới được triển khai tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương nên phương pháp này chưa được nhiều người biết đến, vì vậy họ hay đi khám muộn làm cho tỷ lệ chọc hút dịch ối muộn nhiều hơn. Phạm Chiến Thắng [15] nghiên cứu trên 112 trường hợp tại Bệnh viện Từ Dũ thấy rằng có 40,2% chọc hút dịch ối ở thời gian lý tưởng, tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Có thể giải thích là do Miền Nam tiếp cận với công việc chẩn đoán trước sinh sớm hơn và phát triển mạnh hơn ngoài Bắc, thai phụ đi khám sớm hơn. Tuy nhiên cả nghiên cứu của chúng tôi và Phạm Chiến Thắng đều có tỷ lệ chọc hút dịch ối ở thời gian lý tưởng thấp chưa tới 50%, chứng tỏ những thai phụ vẫn chưa nhận thức rõ được lợi ích của công
tác chẩn đoán trước sinh để đi khám sớm, mà chỉ khi nào thấy bất thường, hoặc đi khám rất nhiều nơi rồi mới đến Trung tâm chẩn đoán trước sinh, khi ấy thì thai đã qua mất thời gian lý tưởng để chọc hút dịch ối.
4.1.3. DTBS xếp theo hệ cơ quan
Có nhiều tác giả nghiên cứu về DTBS xếp theo hệ cơ quan và đưa ra các tỷ lệ khác nhau [5], [13], [16], [17], [21], [57].
Trong nghiên cứu của chúng tôi thì dị tật hệ thần kinh chiếm tỷ lệ cao nhất 22,5% tổng số dị tật; các DTBS của mặt, mắt, tai, cổ chiếm 18,2% trên tổng số dị tật; DTBS hệ tuần hoàn chiếm tỷ lệ 11,6%; dị tật hệ tiêu hóa chỉ có 10,3% (Bảng 3.3). Kết quả này của chúng tôi phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả.
Theo tác giả Nguyễn Đức Vy [16], từ 2001 – 2003, trong số thai DTBS tại Bệnh viện phụ sản Trung ương thì DTBS hệ thần kinh chiếm tỷ lệ cao nhất là 24,1%. Theo Nguyễn Huy Cận [5], thì tỷ lệ này là 39,3% trong tổng số các dị tật.
Schmid W [57] nghiên cứu ở Thụy Sỹ từ năm 1975 – 1982 thấy 42% dị tật ở đầu và ống thần kinh, 38% dị tật ở thân và nội tạng.
Tuy nhiên một số tác giả có tỷ lệ khỏc: Tụ Thanh Hương [13] năm 1982 thống kê trong 3 năm tại khoa sơ sinh Viện bảo vệ sức khỏe trẻ sơ sinh thấy dị tật đường tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao nhất. Nguyễn Thị Xiêm [17] điều tra năm 1986 ở Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh trong 4 năm 1983 – 1986 cũng có kết quả dị tật ở đường tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao nhất. Theo chúng tôi có sự khác biệt đó là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là đánh giá dị tật qua SA khi
đang mang thai còn của Tô Thanh Hương và Nguyễn Thị Xiêm đánh giá dị tật qua lâm sàng khi em bé được sinh ra. Mặt khác do dị tật hệ thần kinh là những dị tật hay gây chết thai sớm hơn so với dị tật hệ tiêu hóa, vì vậy mà các thai mắc dị tật hệ tiêu hóa vẫn sống nờn cú sự khác nhau đó.
Năm 2001, Body G và cs [66] nghiên cứu tại Pháp 200 trường hợp dị dạng thì thấy dị dạng cơ quan tiết niệu chiếm tỷ lệ cao nhất 23%, bất thường hệ thần kinh 17%, dị dạng tiêu hóa là 3,5%.
Kết quả nghiên cứu của Behrens [21] ở Đức năm 1999 thấy phần lớn là dị tật ở bộ phận sinh dục tiết niệu 28,7%, dị tật hệ thần kinh trung ương là 9,7%, dị tật hệ tiêu hóa là 9,4%.
Chính vì vậy mà chúng tôi thấy rằng tỷ lệ các loại dị tật còn phụ thuộc vào chủng tộc, thời điểm nghiên cứu, địa điểm nghiên cứu đặc biệt còn phụ thuộc vào sự phát triển của ngành di truyền và chẩn đoán trước sinh.
4.1.4. Kết quả phân tích NST và hình ảnh SA bất thường
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng khi có hình ảnh SA bất thường thì tỷ lệ bất thường NST là 27,2% (Bảng 3.4), tỷ lệ này phù hợp với nghiên cứu của Phạm Chiến Thắng (28,38%) tại Bệnh viện Từ Dũ và Bộ môn di truyền Trường Đại học Y Hà Nội (26%) nhưng lại cao hơn so với nghiên cứu của Rizzo N và cs [53] năm 1990 nghiên cứu tại Italia (16,9%). Điều này có thể giải thích theo hai lý do: thứ nhất có thể là do hai chủng tộc khác nhau, thứ hai do trình độ phát triển SA hình thái trong chẩn đoán trước sinh khác nhau.
Chúng tôi cũng nghiên cứu dựa trên số lượng dị tật SA trên một thai thì thấy rằng: đa dị tật thì tỷ lệ bất thường NST cao hơn, có ý nghĩa thống kê so với tỷ lệ bất thường NST của đơn dị tật (46,8% so với 18,5%,p < 0,01) (Bảng 3.5). Kết quả này của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Phạm Chiến Thắng [15] và Rizzo N [53].
Sự kết hợp nhiều hình ảnh bất thường SA sẽ có giá trị cao trong chẩn đoán trước sinh, càng nhiều dị tật tỷ lệ bất thường NST càng cao: một bất thường SA thì bất thường NST là 18,5%, hai bất thường SA thì bất thường NST là 38%, ba bất thường SA thì bất thường NST là 57,1%, từ 4 bất thường SA trở lên thì bất thường NST là 83,3% (Biểu đồ 3.1).
4.1.5. Tỷ lệ bất thường NST
Khi nghiên cứu trên những trường hợp bất thường NST các tác giả Nguyễn Việt Hùng [12], Trần Danh Cường [7] đã đưa ra tỷ lệ một số HC bất thường NST như sau:
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ bất thường NST của các tác giả với nghiên cứu của chúng tôi
Tác giả HC Down HC Edwards HC Turner
Nguyễn Việt Hùng [12] 20,7% 20,7% 30,0%
Trần Danh Cường [7] 28,8% 30% 27,2%
Nghiên cứu của chúng tôi
Qua bảng 4.1 chúng tôi thấy: theo nghiên cứu của Trần Danh Cường và kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ HC Down và HC Edwards cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng. Kết quả trên là do Trần Danh Cường và chúng tôi chỉ nghiên cứu trên những trường hợp có hình ảnh bất thường SA, còn đối tượng chọc hút dịch ối của Nguyễn Việt Hùng là cả bất thường SA và xét nghiệm sàng lọc dương tính. Riêng đối với HC Turner, tỷ lệ của chúng tôi tương đương với 2 tác giả trên là do xét nghiệm sàng lọc không sàng lọc được HC Turner mà chỉ định chọc hút dịch ối ở đây chỉ dựa vào SA có bất thường về hình thái. Do vậy riêng đối với HC Turner lý do chọc hút dịch ối của Nguyễn Việt Hùng giống với đối tượng nghiên cứu của chúng tôi và Trần Danh Cường.
Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trong những trường hợp bất thường NST thì tỷ lệ các HC hay gặp như HC Down, HC Edwards, HC Turner vào khoảng từ 20% - 30%.
4.2 . Mối liên quan giữa các hình ảnh SA bất thường và kết quả phân tích NST
4.2.1. HC Dandy - Walker
Khi nghiên cứu về HC Dandy – Walker chúng tôi nghiên cứu cả các dị tật kèm theo thì thấy rằng chỉ khi HC Dandy – Walker phối hợp với bất thường tư thế chi mới có bất thường NST. Trong 8 trường hợp HC Dandy – Walker chúng tôi nghiên cứu thấy 4 trường hợp bất thường NST, chiếm tỷ lệ 50%, (Bảng 3.10), 50% còn lại NST bình thường, khụng kốm bất thường tư thế chi. Qua nghiên cứu này chúng tôi thấy rằng nếu HC Dandy – Walker có kèm theo bất thường tư thế chi là dấu hiệu chỉ điểm 100% bất thường NST và đó là HC Edwards.
4.2.2. Nang bạch huyết vùng cổ
Từ năm 2001 – 2004, Karrat R và cs [45] nghiên cứu trên 6894 trường hợp SA sàng lọc ở Phỏp thỡ phát hiện được 42 trường hợp nang bạch huyết vùng cổ. Tiến hành phân tích NST đồ những trường hợp này thì thấy có 26 trường hợp bất thường NST, tỷ lệ là 62%, chủ yếu là HC Turner, sau đó là HC Edwards và HC Down. Năm 1996, Brumfield CG và cs [28] nghiên cứu 55 trường hợp nang bạch huyết vùng cổ tại Mỹ cho thấy có 42 trường hợp bất thường NST, tỷ lệ là 76%. Trong nghiên cứu này, chúng tôi có 37 trường hợp nang bạch huyết vùng cổ được chọc hút dịch ối thỡ cú 30 trường hợp bất thường NST, chiếm tỷ lệ 81,1%. Những trường hợp bất thường NST chủ yếu là HC Turner 54,1% , còn lại là HC Down và HC Edwards đều chiếm 13,5% (Bảng 3.11). Tỷ lệ bất thường NST của chúng tôi có cao hơn so với của Karrat R [45] và Brumfield CG [28] nhưng nhìn chung bất thường NST trong hình ảnh nang bạch huyết vùng cổ là rất lớn và là hình ảnh gợi ý của HC Turner.
4.2.3. Bất thường tư thế chi
Bất thường tư thế chi thông thường ít khi xảy ra đơn độc và là triệu chứng có liên quan đến những bất thường NST hoặc nằm trong bệnh cảnh của đa dị tật [6]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 9 trường hợp có hình ảnh bàn tay vẹo thỡ cú 8 trường hợp bất thường NST, trong đó chủ yếu là HC Edwards 7 trường hợp chiếm 77,8%, 1 trường hợp đa bội chiếm 11,1%. Bàn chân vẹo có 17 trường hợp, thỡ cú 4 trường hợp lệch bội, trong đó HC Edwards 3 trường hợp (17,6%), HC Turner 1 trường hợp (5,9%) (Bảng 3.17).
4.2.4. Nang đám rối mạch mạc
Hình ảnh nang đám rối mạch mạc được xem là dấu hiệu nguy cơ của HC Edwards, nhưng nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng nguy cơ HC Edwards của hình ảnh nang đám rối mạch mạc chỉ có ý nghĩa khi kết hợp với dấu hiệu khác [35], [37], [64]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 39 trường hợp nang đám rối mạch mạc thấy tỷ lệ bất thường NST là 17,9%, chủ yếu là HC Edwards 10,3% trong các trường hợp nang đám rối mạch mạc, còn HC Down chiếm 5,1% (Bảng 3.7).
Khi chia nang đám rối mạch mạc thành 2 nhóm là nang đám rối mạch mạc có kết hợp với dấu hiệu bất thường khác và nang đám rối mạch mạc đơn thuần để nghiên cứu thì thấy rằng nang đám rối mạch mạc có bất thường khác kết hợp có tỷ lệ bất thường NST cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nang đám rối mạch mạc đơn thuần (57,1% so với 9,4%, p < 0,01) (Bảng 3.8). Kết quả này của chúng tôi phù hợp với Zerres [64] nghiên cứu tại Đức năm 1992.
4.2.5. Bất thường hệ tuần hoàn
Bảng 3.13 cho thấy tỷ lệ bất thường NST trong dị tật hệ thống tuần hoàn là 44,2%, chủ yếu là HC Edwards 32,6%, HC Down 4,7%, HC Turner 2,3%, đa bội 2,3%. Trong 25 trường hợp thông liên thất thỡ cú 10 trường hợp HC Edwards chiếm 40%, HC Down chỉ có tỷ lệ 8%, thiểu sản tâm thất trỏi cú 27,3% (3/11) HC Edwards.
4.2.6. Khe hở môi
Cho đến hiện nay thống kê cho thấy rằng cú trờn 300 hội chứng dị tật có kèm theo khe hở của môi và hàm ếch, cho nên trong bệnh cảnh phát hiện khe
hở môi và hàm ếch cần phải làm siêu âm chi tiết tỡm cỏc bất thường kèm theo, đặc biệt bất thường của não, tim, của xương sọ. Khoảng 15-20% khe hở môi hoặc hàm ếch nằm trong bệnh cảnh của tổn thương NST, chủ yếu trong số này là trisomy 13 (12,9%), ít hơn là trisomy 18 (8%) [51]. Một số bất thường cấu trúc NST cũng có thể gặp, hoặc tam bội thể, tỷ lệ dị dạng NST sẽ tăng lên trên 25% nếu như khe hở mụi cú bất thường khác kèm theo [51]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bất thường NST là 20% nếu tính cho tất các trường hợp khe hở môi (Bảng 3.12). Khi nghiên cứu khe hở môi chia thành 2 nhóm là khe hở môi đơn thuần và khe hở mụi cú bất thường khác phối hợp thì thấy rằng không có bất thường NST nào ở những trường hợp có khe hở môi đơn thuần, còn khe hở môi kết hợp tỷ lệ bất thường NST là 27,3% (Bảng 3.12). Kết quả này của chúng tôi phù hợp với kết quả của Perrotin và cs năm 2001 [51] là không có bất thường NST khi khe hở môi đơn thuần, 24% bất thường NST trong tất cả các trường hợp khe hở mụi, cũn khe hở môi kết hợp thì tỷ lệ bất thường NST của chúng tôi thấp hơn tác giả này (27,3% so với 58%).
4.2.7. Tăng khoảng sáng sau gáy
Tăng khoảng sáng sau gáy là dấu hiệu gợi ý rất có giá trị trong chẩn đoán bất thường NST, trong nghiên cứu của chúng tôi có 26 trường hợp tăng khoảng sáng sau gỏy thỡ cú 8 trường hợp bất thường NST chiếm 30,8% (Bảng 3.11), trong đó HC Down có (5/8) trường hợp, chiếm 62,5% trong những trường hợp bất thường NST. Năm 2005, Ducarme G và cs [39] nghiên cứu tại Pháp 26 trường hợp bất thường NST có tăng khoảng sáng sau gáy thấy có 15 trường hợp HC Down chiếm 57,7%. Như vậy tỷ lệ của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Ducarme G [39].
4.2.8. Không phân chia não trước
Người ta gặp nhiều dị dạng NST trong hình ảnh không phân chia não trước tỷ lệ từ 24 - 45% số trường hợp trong đó chủ yếu là trisomy 13, hoặc bất thường về cấu trúc của NST số 13. Không phân chia não trước có thể được coi là bệnh lý đặc trưng của trisomy 13 (HC Patau), ngoài ra có thể gặp ở một số bất thường NST khác như HC Edwards từ 9,5% - 33,3% [6]. Trong nghiên cứu chúng tôi có 8 trường hợp không phân chia não trước thỡ cú 2 trường hợp bất thường NST, tỷ lệ là 25%, trong đó 1 trường hợp HC Edwards (12,5%), 1 trường hợp HC Patau (12,5%). Tuy nhiên không phân chia não trước là 1 loại dị dạng lớn thuộc hệ thần kinh, nhưng tỷ lệ NST bình thường lại chiếm tỷ lệ lớn 75% (6/8) trong nghiên cứu này (Bảng 3.7).
4.2.9. Giãn não thất tương đối
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy 80% trường hợp giãn não thất tương đối có diễn biến bình thường sau khi đẻ. Còn 20% có thể có tiến triển không thuận lợi và tỷ lệ bất thường NST vào khoảng 12%, chủ yếu là HC Down [27]. Bảng 3.8 và bảng 3.9 cho thấy có 11 trường hợp giãn não thất tương đối trong nghiên cứu của chúng tôi thỡ cú 2 trường hợp bất thường NST chiếm 18,2%. Trong 2 trường hợp bất thường đú thỡ 1 trường hợp HC Down, trường hợp này giãn não thất tương đối kết hợp với xương mũi ngắn; 1 trường hợp 47,XXX có hình ảnh giãn não thất tương đối đơn thuần. 9 trường hợp giãn não thất tương đối còn lại (81,8%) có NST bình thường, trong đó có 2 trường hợp kết hợp với dấu hiệu bàn chân vẹo. Do đó chúng tôi thấy rằng dấu hiệu bàn chân vẹo khi kết hợp với giãn não thất tương đối không thấy làm tăng tỷ lệ bất thường NST.
4.2.10. Tắc tá tràng bẩm sinh
Một số bất thường cơ quan tiêu hóa như tắc tá tràng bẩm sinh nguy cơ HC Down là từ 27% đến 34%, teo thực quản nguy cơ HC Down từ 8 - 23% tùy từng nghiên cứu [6]. Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy có 12 trường hợp được chẩn đoán là tắc tá tràng với hình ảnh điển hình là quả bóng đôi trong ổ bụng được chọc hút dịch ối để phân tích NST thấy có 2 trường hợp HC Down, chiếm tỷ lệ 16,7% (Bảng 3.15). Ngoài ra chưa gặp bất thường NST nào khác.
4.2.11. Ruột non tăng âm vang
Kết quả phân tích NST khác nhau tùy theo từng nghiên cứu và từng nơi trên thế giới [24], [26].
Năm 1999 Berlin và cs [24] nghiên cứu tại Mỹ 106 trường hợp có hình