phát nguyên phát
Các bệnh nhân được phẫu thuật theo quy trình thống nhất giữa Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức và Bệnh viện Phổi Trung ương gồm các bước:
-Bệnh nhân được đặt tư thế nằm nghiêng, gối độn dưới nách hay gấp bàn 1300để khơng làm tổn thương đám rối cánh tay và giãn rộng KLS.
Hình 2.1. Dàn máy và
Nguồn: Shields, Thomas W. et al (2009), General Thoracic Surgery,
-Thơng khí một ph động bên phẫu thuật. Tr áp lực 5 mmHg để làm x
Hình 2.2. Tư
Nguồn: Shields, Thomas W. et al (2009), General Thoracic Surgery,
Hình 2.1. Dàn máy và optisc phẫu thuật nội soi
Thomas W. et al (2009), General Thoracic Surgery, 7th Edition, 1, p 489 t phổi với nội khí quản 2 nịng nhằm làm x t. Trường hợp đặt ống 2 nịng thất bại, cần b làm xẹp phổi can thiệp. . Tư thế bệnh nhân và vị trí màn hình nội soi
Thomas W. et al (2009), General Thoracic Surgery, 7th Edition, 1, p 315
i soi
Thomas W. et al (2009), General Thoracic Surgery,
m làm xẹp phổi chủ n bơm khí CO2
i soi
Hình 2.3. Xquang và CLVT ng
Nguồn: Shields, Thomas W. et al (2009), General Thoracic Surgery,
-Camera 5 – 10 mm Hai trocar 5 mm và 10 dưới hướng dẫn của camera lồng ngực. Tùy theo thươ trong thao tác, thường đ Nếu sử dụng Stapler ho thay cho Trocar 10 mm.
Hìn
Nguồn: Shields, Thomas W. et al (2009), General Thoracic Surgery,
2.3. Xquang và CLVT ngực trước mổ
Shields, Thomas W. et al (2009), General Thoracic Surgery, 7th Edition, 1, p 744
mm được đặt vị trí liên sườn 5 hoặc 6 đườ mm và 10 mm cịn lại để đưa dụng cụ phẫu thuật vào
a camera để khơng làm tổn thương các cơ quan bên trong c. Tùy theo thương tổn tìm thấy mà chọn vị trí sao cho thu
ng đặt ở vị trí liên sườn 3 hoặc 4 đường nách tr ng Stapler hoặc endo - GIA nội soi thì trocar 12 mm
mm.
Hình 2.4. Cắt phần phổi bằng Stapler
Thomas W. et al (2009), General Thoracic Surgery, 7th Edition, 1, p p: 320; 525
Shields, Thomas W. et al (2009), General Thoracic Surgery,
ờng nách giữa. t vào được đặt ơ quan bên trong trí sao cho thuận tiện ng nách trước và sau. mm được dùng
Sau khi quan sát tồn bộ nhu mơ phổi, lấy sạch máu cục, gỡ dính nếu cĩ ở KMP, kẹp bĩng, kén khí bằng Grasper và dùng Stapler, endo - GIA cắt bĩng, kén khí với một phần nhỏ nhu mơ phổi bình thường quanh bĩng khí hoặc cắt và khâu kén khí bằng chỉ. Bĩng khí nhỏ, hay điểm chảy máu do đứt dây chằng, đốt bằng dao điện. Bơm nước muối sinh lý ngập bề mặt phổi và bĩp bĩng cho phổi nở cùng lúc để tìm chỗ rị khí trên bề mặt nhu mơ phổi.
Hình 2.5. Bĩng khí quan qua màn hình nội soi
Nguồn:Cho D.G. et al (2008), Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 7, p: 352–354
Sau đĩ đặt 1 hoặc 2 dẫn lưu KMP bằng ống Silicon 32F, 28 Fr ở vị trí trocar của camera và khâu vết mổ 2 lớp.
Cách thức nội soi kết hợp mở ngực nhỏđường nách (VATS):
Hình 2.6. Vị trí đường mở nhỏ hỗ trợ
Nguồn: Shields, Thomas W. et al (2009), General Thoracic Surgery,
Trong trường hợp khơng xử trí được bằng nội soi: chảy máu, kén khí lớn, phổi dính, đường rạch mở ngực hỗ trợ thường dài 3 - 5 cm cho phép sử dụng dụng cụ thơng thường trong mổ mở, đường rạch trước, bên, sau. ðường mở ngực thường nằm phía trước, gian sườn 4, 5 tiếp cận rãnh liên thùy chính. ðường bên thường ở nách giữa, KLS từ 2 - 6. ðường sau thường ngay dưới mỏm xương bả vai xuống dưới tới cơ lưng rộng cũng cĩ thể rạch rộng chân trocar để thao tác. Dưới sự quan sát màn hình nội soi, đưa máy cắt, khâu tự động vào phẫu trường hoặc sử dụng clamp mềm, dài để kẹp chùm bĩng, kén khí để cắt và khâu bằng tay. Qua đường mở ngực nhỏ này chúng tơi dùng kẹp hình tim lấy máu cục hoặc kẹp gạc cầu để gỡ nhu mơ phổi dính nhiều vào thành ngực. Nhờ cĩ sự phĩng đại của camera, chúng ta quan sát đầy đủ, tiếp cận trực tiếp vị trí cần thao tác.
Một số bệnh nhân sau khi xử trí kén, bĩng khí, được gây dính màng phổi bằng đốt nơng bề mặt hay rạch màng phổi thành tương ứng vùng đỉnh phổi cĩ bĩng, kén khí. Các đường rạch này dọc theo cung sườn 2,3,4.
2.6. Chăm sĩc hậu phẫu
Tất cả bệnh nhân được rút ống nội khí quản tại phịng mổ, nằm lưu tại khoa Gây mê hồi sức đến khi tỉnh hồn tồn sẽđược chuyển về khoa điều trị.
-Bệnh nhân ngồi tập thở tại giường 12 - 24 giờ sau mổ, hít thở chậm, sâu, khơng thổi bĩng, hút dẫn lưu KMP bằng hệ thống hút của bệnh viện hay máy hút áp lực âm liên tục áp lực -15 đến - 20 cm H20.
-Kháng sinh tiêm, giảm đau bằng Paracetamol tĩnh mạch hoặc viên uống, thay băng sau 24 giờ, 72 giờ và khi ra viện.
Hình 2.7. Xquang ngực khi ra viện
Nguồn: Cho D.G. et al (2008), Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 7, p: 352
- Rút dẫn lưu KMP khi rì rào phế nang tốt, khơng sốt, dẫn lưu thơng, lượng dịch dưới 50 ml/ 24 giờ, phim Xquang ngực phổi nở tốt.
2.7. Thu thập và xử lý số liệu
2.7.1. Thu thập số liệu
Tiến hành thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống nhất, tiến hành theo 2 giai đoạn:
-Giai đoạn tại Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức: Hồi cứu: từ 01/10/2005 đến 15/04/2011. Tiến cứu: từ 16/04/2011 đến 01/09/2012. - Giai đoạn tại Bệnh viện Phổi Trung ương: Hồi cứu: từ 01/01/2012 đến 15/07/2012. Tiến cứu: từ 16/07/2012 đến 01/09/2012. Các bước tiến hành:
- Bước 1: lập danh sách bệnh nhân theo sổ lưu trữ và sổ phẫu thuật tại phịng Kế hoạch - Tổng hợp tại 2 bệnh viện. ðảm bảo theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.
- Bước 2: ghi nhận tất cả các thơng tin theo mẫu bệnh án thống nhất, bệnh án nào khơng đủ thơng tin sẽ loại bỏ khỏi nghiên cứu. Các phiếu thu này đều cĩ xác nhận của phịng Kế hoạch - Tổng hợp của 2 bệnh viện.
- Bước 3: nhập số liệu nghiên cứu bằng phần mềm SPSS 16.0.
Trong thời gian nghiên cứu, chúng tơi trực tiếp tham gia khám, chẩn đốn, phẫu thuật và điều trị sau mổ một số bệnh nhân tiến cứu.
2.7.2 Xử lý số liệu
Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê Y học, sử dụng phần mềm SPSS 16.0. Các chỉ tiêu định tính được tính tốn theo tỷ lệ phần trăm (%). Các chỉ tiêu định lượng được tính theo trung bình hoặc phân nhĩm giá trị.
Các chỉ tiêu được so sánh từng cặp, sự khác biệt được kiểm định ý nghĩa thống kê bằng Test khi bình phương (χ2).
Chấp nhận mức tin cậy 95% hay các phép so sánh được kết luận là khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05.
2.8. ðạo đức trong nghiên cứu
Thơng tin riêng của bệnh nhân về bệnh tật được bảo mật và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu 96 trường hợp chúng tơi thu được kết quả như sau: