Với sự xâm lấn tối thiểu, tầm quan sát rộng các thương tổn trong TKMP tự phát nguyên phát như bóng, kén khắ, viêm dắnh màng phổi, máu cục và hơn
nữa, nhìn rất rõ vị trắ chảy máu do vỡ kén khắ, ựứt dây chằngẦCác tổn thương vùng ựỉnh phổi mà phẫu thuật mở khó có thể tiếp cận, tất cả có thể kiểm soát và xử trắ qua nội soi. Nhiều kỹ thuật ựược thực hiện: cắt, khâu bóng, kén khắ bằng Stapler, endo - GIA, thắt chỉ hay ựốt ựiện. Kèm theo làm sước màng phổi khu trú hoặc dùng dung dịch Betadine gây dắnh ựể phòng tái phát. Các nghiên cứu ựều khẳng ựịnh vai trò quan trọng của PTNSLN trong ựiều trị, phòng tái phát TKMP tự phát nguyên phát.
1.4.4.1 Nghiên cứu trên Thế giới
điều trị kinh ựiển ựối với TKMP là dẫn lưu KMP. Chen J.S và cộng sự [38] thực hiện nghiên cứu nhằm so sánh tắnh an toàn, hiệu quả, tỷ lệ thất bại, chi phắ ựiều trị giữa PTNSLN và dẫn lưu KMP. Nghiên cứu thực hiện dẫn lưu KMP cho 22 trường hợp, PTNSLN cho 30 trường hợp. Kết quả, thời gian sử dụng thuốc giảm ựau không khác biệt giữa 2 nhóm, biến chứng sau mổ 2/30 bệnh nhân PTNSLN và 6/22 bệnh nhân dẫn lưu KMP. Nhóm PTNSLN bệnh nhân nằm viện trung bình 4,8 ngày, nhóm dẫn lưu KMP là 6,1 ngày, tái phát sau 16 tháng theo dõi ghi nhận 1 trường hợp trong nhóm PTNSLN và 5 trong nhóm dẫn lưu KMP (p = 0,038). Nghiên cứu khẳng ựịnh, mặc dù chi phắ ban ựầu trong nhóm PTNSLN là cao hơn của nhóm dẫn lưu KMP (1273 ựô la và 865 ựô la). Xong thời gian nằm viện ngắn hơn, chi phắ cho sự thất bại tổng thể và sự tái phát, PTNSLN ựược coi là cứu hộưu tiên cho dẫn lưu KMP thất bại.
Phẫu thuật mở ngực kinh ựiển cho trường hợp bóng, kén khắ lớn trên phim hay trường hợp rò khắ kéo dài. đường mở ngực thông thường qua ựường bên ựể tránh cắt qua các cơ thành ngực. đây là phẫu thuật triệt ựể xong phẫu trường hạn chế, tổn thương thành ngực rộng, ựau sau mổ kéo dài và nhiều biến chứng. để chứng minh ựiều này Al Ờ Tarshihi M.I và cộng sự [28] nghiên cứu 82 bệnh nhân và chia 2 nhóm, 41 bệnh nhân PTNSLN và 41 bệnh nhân phẫu thuật mở ngực. Bệnh nhân của hai nhóm ựều trẻ, tuổi từ 16 Ờ 37,
nam giới chiếm 96,3%. Tác giả ghi nhận biến chứng sau phẫu thuật mở 8 trường hợp và 6 trong nhóm PTNSLN, không có tử vong chu phẫu. Tuy nhiên, thời gian phẫu thuật, khối lượng máu mất, ựau sau mổ, thời gian rò khắ sau mổ ắt hơn hẳn ở nhóm PTNSLN. Nghiên cứu kết luận PTNSLN an toàn và hiệu quả trong ựiều trị.
Cũng có nhận ựịnh tương tự trong nghiên cứu của Butterworth S.A và cộng sự [33] với 26 trường hợp phẫu thuật (13 trường hợp mở ngực và 13 trường hợp PTNSLN). Tác giả khuyến khắch phẫu thuật sớm với mục ựắch dự phòng ựặc biệt ựối tượng trẻ em.
Ramic N. [58] nghiên cứu so sánh 2 nhóm phẫu thuật mở ngực và PTNSLN với 50 trường hợp cho mỗi nhóm và khẳng ựịnh, PTNSLN có thời gian phẫu thuật ngắn hơn, giảm ựau sau mổ ựáng kể so với phẫu thuật mở. Bệnh nhân nhanh chóng trở lại sinh hoạt, làm việc bình thường. Do ựó PTNSLN là một lựa chọn cho ựiều trị TKMP tự phát nguyên phát.
Cách thức phẫu thuật chủ yếu chủ yếu trong các nghiên cứu là cắt bóng, kén khắ bằng Stapler hay endo Ờ GIA kèm theo gây dắnh màng phổi thành vùng ựỉnh bằng cắt 1 phần màng phổi hoặc mài mòn màng phổi phòng tái phát [27], [30], [31], [32], [35], [44], [53], [63]. Kết quả cho thấy hầu hết thành công, chỉ có một số ắt tai biến và biến chứng. Ayed A.K và cộng sự [30] ghi nhận 4/94 trường hợp rò khắ kéo dài sau mổ, tái phát 3 trường hợp. Bayram A.S và cộng sự [31] ghi nhận 1/135 bệnh nhân tụ máu thành ngực sau mổ 24 giờ và phải mở ngực xử trắ, tràn khắ tái phát 5 trường hợp.
Cho S. và cộng sự [43] thực hiện cắt bóng, kén khắ bằng Stapler và gây dắnh màng phổi bằng màng cellulose và keo fibrin. Tác giả cho biết thời gian dẫn lưu sau mổ trung bình 1,6 ngày, hậu phẫu trung bình 3,8 ngày. Biến chứng sau mổ có 6 tường hợp là rò khắ và nhiễm trùng vết mổ. Có 2 trong số
ựó phải mổ lại do rò khắ kéo dài trên 7 ngày. Tác giả khuyến nghị, kết quả phẫu thuật tốt mà không cần gây dắnh màng phổi.
Cũng nhận xét tương tự, Chung W.J và cộng sự [46] chỉ ựịnh phẫu thuật cho 3 nhóm: 50 bệnh nhân ựược PTNSLN ựơn thuần, 91 bệnh nhân có gây dắnh màng phổi kết hợp bằng dextrose hoặc hỗn hợp talc dextrose. Nghiên cứu chỉ ra việc gây dắnh trên không có lợi thế bổ sung cho phẫu thuật dơn thuần trong ngăn tái phát ựồng thời tăng thêm tỷ lệ sốt sau mổ.
Liu Y.H và cộng sự [55]t hắt bóng, kén khắ bằng nơ chỉ qua nội soi lồng ngực (endoloop). Kết quả cho thấy endoloop có hiệu quả như cắt bằng Stapler trong loại bỏ bóng, kén khắ.
Kết quả sau ựiều trị ựược ghi nhận hầu hết các nghiên cứu là tốt. Thời gian phẫu thuật ngắn, tai biến, biến chứng ắt, nhẹ, ắt tái phát sau mổ.
Chang Y.C và cộng sự [35] thực hiện cắt bóng, kén khắ bằng Stapler và gây dắnh bằng cắt màng phổi thành và gây dắnh bằng mài mòn màng phổi. Ghi nhận thời gian phẫu thuật 103 phút nhóm cắt màng phổi và 78 phút ở nhóm mài mòn, sự phác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001. Biến chứng sau mổ 4 trường hợp trong ựó, 3 rò khắ kéo dài, 1 nhiễm trùng vết mổ. Thời gian nằm viện trung bình 3,8 ổ 1,8 ngày. Tái phát sau mổ ở mỗi nhóm là 3 bệnh nhân với thời gian theo dõi là 31 tháng với nhóm cắt màng phổi và 19 tháng ở nhóm mài mòn. Ayed A.K và cộng sự [30] có kết luận tương tự với tỷ lệ rò khắ sau mổ ắt (6/94 trường hợp), tái phát ắt (3/94 trường hợp) với thời gian theo dõi trung bình 48 tháng (30 Ờ 60 tháng).
Kết quả trong nghiên cứu của Cheng Y.J và cộng sự [40] cho thấy, dẫn lưu sau mổ trung bình 2,6 ổ 2,3 ngày, hậu phẫu trung bình 4,4 ổ 2,5 ngày. Tương tự như trong nghiên cứu của Ichinose J. và cộng sự [50] với thời gian dẫn lưu sau mổ trung bình 1,2 ổ 0,8 ngày, hậu phẫu trung bình 2,8 ổ 1,2 ngày.
Như vậy ựiểm qua một số nghiên cứu trên Thế giới chúng ta thấy PTNSLN ựóng vai trò quan trọng trong ựiều trị TKMP tự phát nguyên phát.
1.4.4.2. Nghiên cứu tại Việt Nam
Việt Nam cũng áp dụng PTNSLN trong ựiều trị TKMP tự phát nguyên phát từ những năm ựầu thế kỷ 20 [3], [15], [18]. Nghiên cứu vai trò PTNSLN nói chung và ựối với TKMP tự phát nguyên phát nói riêng chưa nhiều. Tuy nhiên hiệu quả nổi bật của PTNSLN trong ựiều trị TKMP tự phát nguyên phát cũng ựược khẳng ựịnh.
đã có một số nghiên cứu ựánh giá vai trò PTNSLN tại các Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Hữu nghị Việt đức, Viện Quân Y 103 và Bệnh viện Phổi Trung ương. Các nghiên cứu này chưa ựi sâu trong ựánh giá vai trò của PTNSLN ựối với TKMP tự phát nguyên phát. Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt đức, Phạm Hữu Lư [18] thực hiện phẫu thuật PTNSLN trong cấp cứu từ năm 2001 - 2005 với 42 bệnh nhân ựạt kết quả tốt. Trong ựó 11 trường hợp TKMP tự phát, không trường hợp nào tái phát trong thời gian nghiên cứu. Phạm Vinh Quang [22] nghiên cứu năm 2010, với 41 trường hợp tại Bệnh viện 103, kết quả tốt 85,7%. Theo dõi 120 bệnh nhân TKMP tự phát ựược phẫu thuật của Nguyễn Sỹ Khánh [15] tại Bệnh viện Phổi Trung ương, tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ là 9/120 (7,5%) bao gồm: 2 bệnh nhân tràn khắ dưới da (1,7%), 1 bệnh nhân chảy máu trong mổ (0,8%) ựã ựược chuyển sang mổ mở, 1 bệnh nhân tràn khắ tràn dịch màng phổi (0,8%), 1 bệnh nhân viêm mủ màng phổi (0,8%)Ầ Các bệnh nhân này ựều ựược phát hiện và xử trắ kịp thời, không có bệnh nhân nào phải mổ lại. Tuy nhiên có một trường hợp tử vong do nhiễm trùng bệnh viện (0,8%), kết quả nuôi cấy dương tắnh với trực khuẩn mủ xanh kháng với tất cả các thuốc kháng sinh.
Trần Minh Bảo Luân [16] nghiên cứu 61 trường hợp ựược khâu bằng Stapler hoặc khâu chỉ. Kết quả thời gian phẫu thuật từ 25 - 92 phút, dẫn lưu
sau mổ từ 1 - 7 ngày, hậu phẫu từ 2 - 7 ngày, không trường hợp nào tái phát. Theo Lê Quốc Việt, Nguyễn Công Minh [25], thời gian phẫu thuật trung bình 50,59 phút, hậu phẫu trung bình 3,95 ổ 1,5 ngày, không biến chứng và tử vong, theo dõi từ 1 - 12 tháng chưa trường hợp nào tái phát. Nghiên cứu của Nguyễn Hoài Nam [21] cho thấy, kết quả tốt ngay sau phẫu thuật là 91,6%, khá là 7% và trung bình là 1,4%. Các trường hợp kết quả trung bình là trường hợp chảy máu khi mổ, phải mở ngực nhỏ kết hợp ựể xử trắ tuy nhiên lượng máu mất tối ựa cũng chỉ 150 ml.
Nhìn chung, với xu thế chung của thế giới, PTNSLN ựã và ựang ựóng vai trò ựặc biệt quan trọng trong chẩn ựoán, ựiều trị các bệnh lý và chấn thương lồng ngực, tim mạch. Trong ựó PTNSLN khẳng ựịnh lợi thế trong ựiều trị TKMP tự phát nguyên phát.
Chương 2: đỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU