2.3.2. Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang. 2.3.3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 2.3.3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu - Cỡ mẫu: sử dụng công thức tắnh cỡ mẫu mô tả 1 tỷ lệ 2 2 2 / 1 d pq Z n = −α Trong ựó:
n: số bệnh nhân tối thiểu cần nghiên cứu
p: tỷ lệ phẫu thuật tốt của Nguyễn Hoài Nam [21] là 91,6% q= 1 - p d: ựộ chắnh xác mong muốn, chọn d = 0,08.
Z1- α/2: hệ số giới hạn tin cậy, với α = 0,05 thì Z1- α/2 = 1,96. Thay vào công thức tắnh ựược n= 46 bệnh nhân.
- Phương pháp chọn mẫu: sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, có chủựắch. Tất cả các bệnh nhân ựủ tiêu chuẩn ựều lựa chọn nghiên cứu. Khoa Tim mạch Ờ Lồng ngực Bệnh viện Hữu nghị Việt đức phẫu thuật lượng lớn bệnh nhân bệnh tim và mạch máu, bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát ắt. Những bệnh nhân này chủ yếu ựiều trị tại khoa Bệnh màng Phổi Bệnh viện Phổi Trung ương nơi ựã và ựang ựược chuyển giao kỹ thuật mổ nội soi lồng ngực từ Bệnh viện Hữu nghị Việt đức. Do ựó, ựểựảm bảo cỡ mẫu ựủ lớn chúng tôi lấy số liệu ở cả hai Bệnh viện.
2.3.4. Vật liệu nghiên cứu
- Ống nghe, huyết áp, ựồng hồựếm giây.
- Xét nghiệm cơ bản thực hiện trên máy tựựộng - Chụp Xquang ngực bằng máy kỹ thuật số. - Chụp cắt lớp vi tắnh bằng máy 16 dãy.
- Phẫu thuật bằng dàn máy và dụng cụ của hãng Karl Storz hoặc Olymplus.
(- 15 Ờ 20 cm H20) di ựộng với hệ thống 2 bình.
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu và ựánh giá
2.4.1. Chỉ tiêu vềựặc ựiểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉựịnh phẫu thuật
2.4.1.1. đặc ựiểm chung ựối tượng ựược nghiên cứu
- Tuổi, giới, nghề nghiệp, hút thuốc lá chủựộng.
Tuổi chia theo 4 nhóm: dưới 20; 20 - 40; 41 - 60 và trên 60.
- Nghề nghiệp, theo 4 nhóm: nông dân, công nhân, trắ thức (học sinh, sinh viên) và nhóm khác (lao ựộng tự do, nội trợ, bán hàng, thợ lặn, leo núi, phi côngẦ).
- Tiền sử TKMP tự phát (theo hồ sơ bệnh án): bên phổi bệnh, phương pháp ựiều trị lần trước, khoảng thời gian bị bệnh lần gần nhất.
- Thời gian tái phát phân theo nhóm: dưới 1 tháng, 1 - 3 tháng, 4 - 6 tháng, 7 - 12 tháng và trên 12 tháng.
2.4.1.2. đặc ựiểm lâm sàng.
- Triệu chứng ban ựầu, lý do vào viện, chuyển viện, hoàn cảnh phát bệnh liên quan gắng sức hay không, cách xử trắ tuyến dưới.
- Các hội chứng, bao gồm:
+ Tam chứng Galliard: rì rào phế nang giảm hoặc mất, rung thanh giảm hoặc mất, gõ ngực vang.
+ Hội chứng 3 giảm: rì rào phế nang giảm hoặc mất, rung thanh giảm hoặc mất, gõ ngực ựục.
+Hội chứng mất máu cấp: khó thở, da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp tụt.
- Các triệu chứng của bệnh nhân khi vào viện: tình trạng khó thở, mức ựộ thiếu máu, tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân.
- Mức ựộ khó thở ựược ựánh giá theo thang ựiểm của Hội lồng ngực Mỹ (Associeted Thoracix Surgery) [1]:
+ Khó thở nhẹ: ựi nhanh trên mặt bằng hay hơi dốc xuất hiện khó thở, tần số thở < 25 lần /phút.
+ Khó thở vừa: ựi chậm trên mặt bằng phải dừng lại ựỉ nghỉ vì khó thở, tần số thở 25 - 30 lần /phút.
+ Khó thở nặng: khó thở thường xuyên, tần số thở > 30 lần/phút. - Phân ựộ thiếu máu theo bệnh học nội khoa trường đại học Y Dược Thái Nguyên [24]:
+ Mức nhẹ: hemoglobin giảm ắt > 10 g/dl, khó thở khi gắng sức.
+ Mức trung bình: hemoglobin 7 - 9 g/dl, mệt nhiều, niêm mạc
nhợt.
+Mức nặng: hemoglobin < 7 g/dl, chóng mặt, khó thở cả khi nghỉ. - đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân theo thang ựiểm của Mỹ [2]:
+ Nhiễm khuẩn toàn thân khi: sốt ≥ 380C, nhịp tim ≥ 90 lần / phút, lượng bạch cầu > 12*103/ộL hoặc < 4*103/ộL hoặc tăng trên 10% bạch cầu non trung tắnh.
-Tình trạng DLMP của tuyến dưới và các can thiệp ban ựầu trước mổ.
2.4.1.3. đặc ựiểm cận lâm sàng
- Kết quả xét nghiệm: hồng cầu, hemoglubin, hematocrit, bạch cầu, thành phần bạch cầu trung tắnh khi vào viện.
- Các kết quả Xquang ngực thẳng: tràn khắ ựơn thuần, tràn dịch kèm theo, mức ựộ khắ trên phim Xquang.
- đánh giá mức khắ trên Xquang ngực theo Surendren (trắch dẫn từ 22):
+ Mức ựộ nhiều: KMP sáng toàn bộ, phổi co rúm về rốn phổi, không thấy chút vân phổi nào.
+ Mức ựộ trung bình: KMP sáng, nhu mô phổi co nhưng còn rõ vân phổi.
- Hình ảnh tổn thương bóng, kén khắ trên phim chụp CLVT ngực về vị trắ bóng, kén khắ.
2.4.1.4. Chỉ ựịnh và cách thức phẫu thuật
- Các chẩn ựoán ựược phân loại theo bệnh học điều trị ngoại khoa Bệnh Màng phổi của Nguyễn Công Minh [20], bao gồm:
+ Loại 1: TKMP tự phát nguyên phát lần ựầu.
+ Loại 2: TKMP tự phát nguyên phát lần sau cùng bên. + Loại 3: TKMP tự phát nguyên phát lần sau ựối bên. + Loại 4: Tràn khắ - máu nguyên phát
-Các chỉựịnh phẫu thuật, phân thành 4 nhóm:
+ Nhóm 1: dẫn lưu KMP thất bại, rò khắ nhiều và không thấy phổi nở chút nào sau 1 - 2 ngày dù ựặt 2 dẫn lưu hút liên tục hoặc chỉ nở một phần dù dẫn lưu 5 - 7 ngày, trên phim CLVT ngực có bóng, kén khắ.
+ Nhóm 2: dẫn lưu thành công, phổi nở tốt nhưng trên phim CLVT ngực có hình ảnh bóng, kén khắ.
+ Nhóm 3: dẫn lưu thất bại, không thấy hình ảnh bóng, kén khắ trên phim CLVT ngực
+ Nhóm 4: dẫn lưu ra nhiều máu, khắ.
Dẫn lưu KMP có thể ựược thực hiện ở tuyến dưới hoặc tại Bệnh viện Hữu nghị Việt đức hoặc Phổi Trung ương.
-Cách thức phẫu thuật gồm 2 nhóm: nội soi toàn bộ, VATS.
-Lý do VATS: chùm bóng, kén khắ lớn; phổi dắnh nhiều; nhiều máu cục.
2.4.2. Các chỉ tiêu về kết quả phẫu thuật và ựiều trị
-Các thương tổn bóng, kén khắ, ựiểm chảy máu: vị trắ, dạng bóng, kén khắ, ựiểm chảy máu.
+ độ I: không thấy tổn thương
+ độ II: phổi dắnh
+ độ III: bóng khắ <2 cm
+ độ IV: bóng khắ > 2 cm.
- Cách xử trắ thương tổn bóng, kén khắ ựược phân theo 3 nhóm: + Nhóm ựốt ựơn thuần
+ Nhóm khâu ựơn thuần + Nhóm ựốt và khâu phối hợp
- Thời gian phẫu thuật: tắnh theo phút, ghi nhận theo bảng gây mê, từ khi rạch da ựến khi ựóng da.
-Thời gian dẫn lưu KMP sau mổ; dùng thuốc giảm ựau ựường tĩnh mạch; hậu phẫu: tắnh theo ngày.
-Mức dịch qua dẫn lưu KMP 48 giờ ựầu: tắnh theo mililit (ml), ghi nhận theo bảng chăm sóc ựầu giường bệnh nhân hàng ngày.
Các chỉ tiêu về thời gian và dịch dẫn lưu sau mổ trên ựánh giá toàn nhóm và so sánh nhóm gây dắnh với không gây dắnh.
- Ghi nhận biến chứng sau mổ theo phân loại của Nguyễn Thế Hiệp [12] và đoàn Quốc Hưng [14]:
+ Hô hấp hỗ trợkéo dài: khi phải thở máy trên 48 giờ.
+ Rò khắ kéo dài: khắ qua dẫn lưu liên tục hay khi ho sau mổ 48 giờ.
+ Chảy máu sau mổ: mạch nhanh, huyết áp tụt, da niêm mạc nhợt, dẫn lưu ra > 200 ml trong 4 giờ liên tiếp.
+ Xẹp phổi diện rộng: hội chứng nhiễm khuẩn rõ, thành ngực bên phổi xẹp kém di ựộng theo nhịp thở, xẹp xuống, rì rào phế nang giảm hoặc mất so bên kia, Xquang ngực có hội chứng co kéo.
+ Ổ cặn màng phổi, mủ màng phổi: hội chứng nhiễm khuẩn sâu (sốt cao, rét run, suy kiệt, bạch cầu tăng rất cao), dẫn lưu dịch ựục hoặc mủ, Xquang ngực hình ảnh xẹp phổi, dịch khu trú.
+ Nhiễm trùng vết mổ: hội chứng nhiễm khuẩn rõ, tại chỗ vết mổ tấy ựỏ, nề, chảy dịch, mủ, toác vết mổ.
+ Tràn khắ dưới da: da mất tắnh ựàn hồi, sờ thấy lép bép khắ. + Dị cảm thành ngực: tê bì, giảm cảm giác
- đánh giá kết quả ựiều trị chung ở thời ựiểm bệnh nhân ra viện dựa theo cách phân loại của Trần Minh Bảo Luân [17]:
+ Kết quả tốt: thực hiện thành công phẫu thuật, xử trắ ựược bóng, kén khắ qua nội soi, không có tai biến hay biến chứng xảy ra trong mổ và sau mổ.
+ Kết quả khá: thực hiện thành công phẫu thuật với một vài tai biến ựược xử trắ tốt bằng nội soi mà không phải mở ngực như chảy máu hay rò khắ nơi mặt cắt nhưng ựược phát hiện và xử trắ ngay trong lúc mổ.
+ Kết quả trung bình: thực hiện thành công phẫu thuật với tai biến như chảy máu không cầm ựược bằng nội soi mà phải mở ngực nhỏ.
+ Kết quả xấu: không thực hiện ựược PTNSLN xử trắ tổn thương do phổi dắnh nhiều phải mở ngực.
2.5. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực ựiều trị tràn khắ màng phổi tựphát nguyên phát phát nguyên phát
Các bệnh nhân ựược phẫu thuật theo quy trình thống nhất giữa Bệnh viện Hữu nghị Việt đức và Bệnh viện Phổi Trung ương gồm các bước:
-Bệnh nhân ựược ựặt tư thế nằm nghiêng, gối ựộn dưới nách hay gấp bàn 1300ựể không làm tổn thương ựám rối cánh tay và giãn rộng KLS.
Hình 2.1. Dàn máy và
Nguồn: Shields, Thomas W. et al (2009), General Thoracic Surgery,
-Thông khắ một ph ựộng bên phẫu thuật. Tr áp lực 5 mmHg ựể làm x
Hình 2.2. Tư
Nguồn: Shields, Thomas W. et al (2009), General Thoracic Surgery,
Hình 2.1. Dàn máy và optisc phẫu thuật nội soi
Thomas W. et al (2009), General Thoracic Surgery, 7th Edition, 1, p 489 t phổi với nội khắ quản 2 nòng nhằm làm x t. Trường hợp ựặt ống 2 nòng thất bại, cần b làm xẹp phổi can thiệp. . Tư thế bệnh nhân và vị trắ màn hình nội soi
Thomas W. et al (2009), General Thoracic Surgery, 7th Edition, 1, p 315
i soi
Thomas W. et al (2009), General Thoracic Surgery,
m làm xẹp phổi chủ n bơm khắ CO2
i soi
Hình 2.3. Xquang và CLVT ng
Nguồn: Shields, Thomas W. et al (2009), General Thoracic Surgery,
-Camera 5 Ờ 10 mm Hai trocar 5 mm và 10 dưới hướng dẫn của camera lồng ngực. Tùy theo thươ trong thao tác, thường ự Nếu sử dụng Stapler ho thay cho Trocar 10 mm.
Hìn
Nguồn: Shields, Thomas W. et al (2009), General Thoracic Surgery,
2.3. Xquang và CLVT ngực trước mổ
Shields, Thomas W. et al (2009), General Thoracic Surgery, 7th Edition, 1, p 744
mm ựược ựặt vị trắ liên sườn 5 hoặc 6 ựườ mm và 10 mm còn lại ựể ựưa dụng cụ phẫu thuật vào
a camera ựể không làm tổn thương các cơ quan bên trong c. Tùy theo thương tổn tìm thấy mà chọn vị trắ sao cho thu
ng ựặt ở vị trắ liên sườn 3 hoặc 4 ựường nách tr ng Stapler hoặc endo - GIA nội soi thì trocar 12 mm
mm.
Hình 2.4. Cắt phần phổi bằng Stapler
Thomas W. et al (2009), General Thoracic Surgery, 7th Edition, 1, p p: 320; 525
Shields, Thomas W. et al (2009), General Thoracic Surgery,
ờng nách giữa. t vào ựược ựặt ơ quan bên trong trắ sao cho thuận tiện ng nách trước và sau. mm ựược dùng
Sau khi quan sát toàn bộ nhu mô phổi, lấy sạch máu cục, gỡ dắnh nếu có ở KMP, kẹp bóng, kén khắ bằng Grasper và dùng Stapler, endo - GIA cắt bóng, kén khắ với một phần nhỏ nhu mô phổi bình thường quanh bóng khắ hoặc cắt và khâu kén khắ bằng chỉ. Bóng khắ nhỏ, hay ựiểm chảy máu do ựứt dây chằng, ựốt bằng dao ựiện. Bơm nước muối sinh lý ngập bề mặt phổi và bóp bóng cho phổi nở cùng lúc ựể tìm chỗ rò khắ trên bề mặt nhu mô phổi.
Hình 2.5. Bóng khắ quan qua màn hình nội soi
Nguồn:Cho D.G. et al (2008), Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 7, p: 352Ờ354
Sau ựó ựặt 1 hoặc 2 dẫn lưu KMP bằng ống Silicon 32F, 28 Fr ở vị trắ trocar của camera và khâu vết mổ 2 lớp.
Cách thức nội soi kết hợp mở ngực nhỏựường nách (VATS):
Hình 2.6. Vị trắ ựường mở nhỏ hỗ trợ
Nguồn: Shields, Thomas W. et al (2009), General Thoracic Surgery,
Trong trường hợp không xử trắ ựược bằng nội soi: chảy máu, kén khắ lớn, phổi dắnh, ựường rạch mở ngực hỗ trợ thường dài 3 - 5 cm cho phép sử dụng dụng cụ thông thường trong mổ mở, ựường rạch trước, bên, sau. đường mở ngực thường nằm phắa trước, gian sườn 4, 5 tiếp cận rãnh liên thùy chắnh. đường bên thường ở nách giữa, KLS từ 2 - 6. đường sau thường ngay dưới mỏm xương bả vai xuống dưới tới cơ lưng rộng cũng có thể rạch rộng chân trocar ựể thao tác. Dưới sự quan sát màn hình nội soi, ựưa máy cắt, khâu tự ựộng vào phẫu trường hoặc sử dụng clamp mềm, dài ựể kẹp chùm bóng, kén khắ ựể cắt và khâu bằng tay. Qua ựường mở ngực nhỏ này chúng tôi dùng kẹp hình tim lấy máu cục hoặc kẹp gạc cầu ựể gỡ nhu mô phổi dắnh nhiều vào thành ngực. Nhờ có sự phóng ựại của camera, chúng ta quan sát ựầy ựủ, tiếp cận trực tiếp vị trắ cần thao tác.
Một số bệnh nhân sau khi xử trắ kén, bóng khắ, ựược gây dắnh màng phổi bằng ựốt nông bề mặt hay rạch màng phổi thành tương ứng vùng ựỉnh phổi có bóng, kén khắ. Các ựường rạch này dọc theo cung sườn 2,3,4.
2.6. Chăm sóc hậu phẫu
Tất cả bệnh nhân ựược rút ống nội khắ quản tại phòng mổ, nằm lưu tại khoa Gây mê hồi sức ựến khi tỉnh hoàn toàn sẽựược chuyển về khoa ựiều trị.
-Bệnh nhân ngồi tập thở tại giường 12 - 24 giờ sau mổ, hắt thở chậm, sâu, không thổi bóng, hút dẫn lưu KMP bằng hệ thống hút của bệnh viện hay máy hút áp lực âm liên tục áp lực -15 ựến - 20 cm H20.
-Kháng sinh tiêm, giảm ựau bằng Paracetamol tĩnh mạch hoặc viên uống, thay băng sau 24 giờ, 72 giờ và khi ra viện.
Hình 2.7. Xquang ngực khi ra viện
Nguồn: Cho D.G. et al (2008), Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 7, p: 352
- Rút dẫn lưu KMP khi rì rào phế nang tốt, không sốt, dẫn lưu thông, lượng dịch dưới 50 ml/ 24 giờ, phim Xquang ngực phổi nở tốt.
2.7. Thu thập và xử lý số liệu
2.7.1. Thu thập số liệu
Tiến hành thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống nhất, tiến hành theo 2 giai ựoạn:
-Giai ựoạn tại Bệnh viện Hữu nghị Việt đức: Hồi cứu: từ 01/10/2005 ựến 15/04/2011. Tiến cứu: từ 16/04/2011 ựến 01/09/2012. - Giai ựoạn tại Bệnh viện Phổi Trung ương: Hồi cứu: từ 01/01/2012 ựến 15/07/2012.