2.4.1. Chỉ tiêu vềựặc ựiểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉựịnh phẫu thuật
2.4.1.1. đặc ựiểm chung ựối tượng ựược nghiên cứu
- Tuổi, giới, nghề nghiệp, hút thuốc lá chủựộng.
Tuổi chia theo 4 nhóm: dưới 20; 20 - 40; 41 - 60 và trên 60.
- Nghề nghiệp, theo 4 nhóm: nông dân, công nhân, trắ thức (học sinh, sinh viên) và nhóm khác (lao ựộng tự do, nội trợ, bán hàng, thợ lặn, leo núi, phi côngẦ).
- Tiền sử TKMP tự phát (theo hồ sơ bệnh án): bên phổi bệnh, phương pháp ựiều trị lần trước, khoảng thời gian bị bệnh lần gần nhất.
- Thời gian tái phát phân theo nhóm: dưới 1 tháng, 1 - 3 tháng, 4 - 6 tháng, 7 - 12 tháng và trên 12 tháng.
2.4.1.2. đặc ựiểm lâm sàng.
- Triệu chứng ban ựầu, lý do vào viện, chuyển viện, hoàn cảnh phát bệnh liên quan gắng sức hay không, cách xử trắ tuyến dưới.
- Các hội chứng, bao gồm:
+ Tam chứng Galliard: rì rào phế nang giảm hoặc mất, rung thanh giảm hoặc mất, gõ ngực vang.
+ Hội chứng 3 giảm: rì rào phế nang giảm hoặc mất, rung thanh giảm hoặc mất, gõ ngực ựục.
+Hội chứng mất máu cấp: khó thở, da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp tụt.
- Các triệu chứng của bệnh nhân khi vào viện: tình trạng khó thở, mức ựộ thiếu máu, tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân.
- Mức ựộ khó thở ựược ựánh giá theo thang ựiểm của Hội lồng ngực Mỹ (Associeted Thoracix Surgery) [1]:
+ Khó thở nhẹ: ựi nhanh trên mặt bằng hay hơi dốc xuất hiện khó thở, tần số thở < 25 lần /phút.
+ Khó thở vừa: ựi chậm trên mặt bằng phải dừng lại ựỉ nghỉ vì khó thở, tần số thở 25 - 30 lần /phút.
+ Khó thở nặng: khó thở thường xuyên, tần số thở > 30 lần/phút. - Phân ựộ thiếu máu theo bệnh học nội khoa trường đại học Y Dược Thái Nguyên [24]:
+ Mức nhẹ: hemoglobin giảm ắt > 10 g/dl, khó thở khi gắng sức.
+ Mức trung bình: hemoglobin 7 - 9 g/dl, mệt nhiều, niêm mạc
nhợt.
+Mức nặng: hemoglobin < 7 g/dl, chóng mặt, khó thở cả khi nghỉ. - đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân theo thang ựiểm của Mỹ [2]:
+ Nhiễm khuẩn toàn thân khi: sốt ≥ 380C, nhịp tim ≥ 90 lần / phút, lượng bạch cầu > 12*103/ộL hoặc < 4*103/ộL hoặc tăng trên 10% bạch cầu non trung tắnh.
-Tình trạng DLMP của tuyến dưới và các can thiệp ban ựầu trước mổ.
2.4.1.3. đặc ựiểm cận lâm sàng
- Kết quả xét nghiệm: hồng cầu, hemoglubin, hematocrit, bạch cầu, thành phần bạch cầu trung tắnh khi vào viện.
- Các kết quả Xquang ngực thẳng: tràn khắ ựơn thuần, tràn dịch kèm theo, mức ựộ khắ trên phim Xquang.
- đánh giá mức khắ trên Xquang ngực theo Surendren (trắch dẫn từ 22):
+ Mức ựộ nhiều: KMP sáng toàn bộ, phổi co rúm về rốn phổi, không thấy chút vân phổi nào.
+ Mức ựộ trung bình: KMP sáng, nhu mô phổi co nhưng còn rõ vân phổi.
- Hình ảnh tổn thương bóng, kén khắ trên phim chụp CLVT ngực về vị trắ bóng, kén khắ.
2.4.1.4. Chỉ ựịnh và cách thức phẫu thuật
- Các chẩn ựoán ựược phân loại theo bệnh học điều trị ngoại khoa Bệnh Màng phổi của Nguyễn Công Minh [20], bao gồm:
+ Loại 1: TKMP tự phát nguyên phát lần ựầu.
+ Loại 2: TKMP tự phát nguyên phát lần sau cùng bên. + Loại 3: TKMP tự phát nguyên phát lần sau ựối bên. + Loại 4: Tràn khắ - máu nguyên phát
-Các chỉựịnh phẫu thuật, phân thành 4 nhóm:
+ Nhóm 1: dẫn lưu KMP thất bại, rò khắ nhiều và không thấy phổi nở chút nào sau 1 - 2 ngày dù ựặt 2 dẫn lưu hút liên tục hoặc chỉ nở một phần dù dẫn lưu 5 - 7 ngày, trên phim CLVT ngực có bóng, kén khắ.
+ Nhóm 2: dẫn lưu thành công, phổi nở tốt nhưng trên phim CLVT ngực có hình ảnh bóng, kén khắ.
+ Nhóm 3: dẫn lưu thất bại, không thấy hình ảnh bóng, kén khắ trên phim CLVT ngực
+ Nhóm 4: dẫn lưu ra nhiều máu, khắ.
Dẫn lưu KMP có thể ựược thực hiện ở tuyến dưới hoặc tại Bệnh viện Hữu nghị Việt đức hoặc Phổi Trung ương.
-Cách thức phẫu thuật gồm 2 nhóm: nội soi toàn bộ, VATS.
-Lý do VATS: chùm bóng, kén khắ lớn; phổi dắnh nhiều; nhiều máu cục.
2.4.2. Các chỉ tiêu về kết quả phẫu thuật và ựiều trị
-Các thương tổn bóng, kén khắ, ựiểm chảy máu: vị trắ, dạng bóng, kén khắ, ựiểm chảy máu.
+ độ I: không thấy tổn thương
+ độ II: phổi dắnh
+ độ III: bóng khắ <2 cm
+ độ IV: bóng khắ > 2 cm.
- Cách xử trắ thương tổn bóng, kén khắ ựược phân theo 3 nhóm: + Nhóm ựốt ựơn thuần
+ Nhóm khâu ựơn thuần + Nhóm ựốt và khâu phối hợp
- Thời gian phẫu thuật: tắnh theo phút, ghi nhận theo bảng gây mê, từ khi rạch da ựến khi ựóng da.
-Thời gian dẫn lưu KMP sau mổ; dùng thuốc giảm ựau ựường tĩnh mạch; hậu phẫu: tắnh theo ngày.
-Mức dịch qua dẫn lưu KMP 48 giờ ựầu: tắnh theo mililit (ml), ghi nhận theo bảng chăm sóc ựầu giường bệnh nhân hàng ngày.
Các chỉ tiêu về thời gian và dịch dẫn lưu sau mổ trên ựánh giá toàn nhóm và so sánh nhóm gây dắnh với không gây dắnh.
- Ghi nhận biến chứng sau mổ theo phân loại của Nguyễn Thế Hiệp [12] và đoàn Quốc Hưng [14]:
+ Hô hấp hỗ trợkéo dài: khi phải thở máy trên 48 giờ.
+ Rò khắ kéo dài: khắ qua dẫn lưu liên tục hay khi ho sau mổ 48 giờ.
+ Chảy máu sau mổ: mạch nhanh, huyết áp tụt, da niêm mạc nhợt, dẫn lưu ra > 200 ml trong 4 giờ liên tiếp.
+ Xẹp phổi diện rộng: hội chứng nhiễm khuẩn rõ, thành ngực bên phổi xẹp kém di ựộng theo nhịp thở, xẹp xuống, rì rào phế nang giảm hoặc mất so bên kia, Xquang ngực có hội chứng co kéo.
+ Ổ cặn màng phổi, mủ màng phổi: hội chứng nhiễm khuẩn sâu (sốt cao, rét run, suy kiệt, bạch cầu tăng rất cao), dẫn lưu dịch ựục hoặc mủ, Xquang ngực hình ảnh xẹp phổi, dịch khu trú.
+ Nhiễm trùng vết mổ: hội chứng nhiễm khuẩn rõ, tại chỗ vết mổ tấy ựỏ, nề, chảy dịch, mủ, toác vết mổ.
+ Tràn khắ dưới da: da mất tắnh ựàn hồi, sờ thấy lép bép khắ. + Dị cảm thành ngực: tê bì, giảm cảm giác
- đánh giá kết quả ựiều trị chung ở thời ựiểm bệnh nhân ra viện dựa theo cách phân loại của Trần Minh Bảo Luân [17]:
+ Kết quả tốt: thực hiện thành công phẫu thuật, xử trắ ựược bóng, kén khắ qua nội soi, không có tai biến hay biến chứng xảy ra trong mổ và sau mổ.
+ Kết quả khá: thực hiện thành công phẫu thuật với một vài tai biến ựược xử trắ tốt bằng nội soi mà không phải mở ngực như chảy máu hay rò khắ nơi mặt cắt nhưng ựược phát hiện và xử trắ ngay trong lúc mổ.
+ Kết quả trung bình: thực hiện thành công phẫu thuật với tai biến như chảy máu không cầm ựược bằng nội soi mà phải mở ngực nhỏ.
+ Kết quả xấu: không thực hiện ựược PTNSLN xử trắ tổn thương do phổi dắnh nhiều phải mở ngực.