1.3.4.1. U tế bào ưa crơm (Pheochromocytoma) lành tính
U tế bào ưa crơm (cịn gọi là u sắc bào) là u lành tính của các tế
bào ưa chrom của tủy TT [65].
U tế bào ưa crơm được mơ tả đầu tiên bởi Frankel vào năm 1886 khi ơng khám nghiệm tử thi một trường hợp bệnh nhân nữ 18 tuổi tử vong do phì đại cơ tim và xơ hĩa thận thấy u ở hai bên TTT. U tế bào
ưa crơm thường là u tăng chức năng, bài tiết 26 loại peptid cĩ đặc tính hormon vào máu, trong đĩ đáng lưu ý là: catecholamines, metanephrines, chromogranin A, calcitonin, neuron specific enolase, somatostatine… epinephrin và norepinephrin vào máu. Việc bài tiết quá mức các catecholamin làm xuất hiện các triệu chứng như tăng HA (90% các trường hợp), nhức đầu dữ dội, đánh trống ngực với nhịp tim nhanh và tiết mồ hơi quá mức. Những triệu chứng này thường xuất hiện từng
Theo các nghiên cứu về dân số học, tỷ lệ mắc bệnh vào khoảng 0,1% ở những người dân cao huyết áp, từ 0,4 đến 9,5 trong 1 triệu dân [22, 35]. Bệnh cĩ thể gặp ở bất kỳ nhĩm tuổi nào, nhưng thường gặp nhất vào những năm 40-50 của đời người. Các trường hợp u cĩ tính chất gia đình thường biểu hiện sớm hơn. Bệnh cân bằng ở hai giới [53, 54, 55]. Trước đây, trên hai phần ba trường hợp bệnh chỉ được phát hiện khi khám nghiệm tử thi, hiện nay, tỷ lệ này đã chiếm tới 1,5-18% các trường hợp UTTT phát hiện tình cờ khi chụp cắt lớp ổ bụng ở những bệnh trong
ổ bụng khác [20, 27].
Những u điển hình phát triển từ mơ ngoại bì thần kinh của tủy thượng thận. Chúng thường ở một bên, nhưng cũng cĩ tới 10% là ở hai bên. U tế bào ưa crơm lạc chỗ ngồi tủy thượng thận cũng khoảng 10% bệnh nhân ở chuỗi thần kinh giao cảm, các thụ thể ở động mạch chủ và tĩnh mạch cảnh, bàng quang, tuyến tiền liệt và ngực. U tế bào ưa crơm cĩ thể đơn thuần hoặc kết hợp với các rối loạn thần kinh ngoại vi bao gồm bệnh xơ cứng não củ, bệnh u xơ thần kinh, bệnh Hippel-Lindau, bệnh đa u tân sinh nội tiết (MEN) IIa (50%) và IIb (90%) [90].
Về lâm sàng: bệnh cảnh ban đầu là tăng HA gặp trong 25% trường hợp dưới dạng các cơn tái phát nhiều lần, xanh tím đầu chi, kèm theo
đau đầu, đánh trống ngực, ra mồ hơi.
Cĩ tới 20-50% trường hợp tăng HA là thường xuyên, 30% cĩ kèm theo những cơn kịch phát là nguồn gốc của tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim hay phù phổi cấp.
Cơn cao HA kịch phát cĩ đặc tính rất định hình: xảy ra bất thình lình hoặc sau một hiện tượng cơ học (chấn thương khơng đáng kể vùng lưng, sờ nắn sâu vùng lưng, chụp Xquang hay phẫu thuật vùng lưng), đơi khi cĩ thể do lạnh, do xúc động. Khởi đầu bằng một cảm giác nghẹt khơng rõ ràng từ phần dưới bụng đi lên, rất khĩ chịu vì cảm giác kiến bị
ở đầu ngĩn, chuột rút đau ở bắp chân, đau bụng, đau vùng trước tim, nhịp tim nhanh lên đột ngột và nhất là nhức đầu cĩ nhịp đập dữ dội. Các cơn tái phát với những khoảng cách khơng nhất định và ngày càng dày hơn khi bệnh diễn tiến lâu ngày [1, 12].
Cao HA thường xuyên biểu hiện bằng HA cả tối đa và tối thiểu
đều tăng đáng kể nhưng mức độ khác nhau, kèm theo là các hậu quả của HA cao: nhức đầu dữ dội, tổn thương đáy mắt giai đoạn 3 và 4 (xuất tiết, xuất huyết, phù), dày và tăng gánh thất trái trên điện tâm đồ, thường chức năng thận vẫn bình thường nhưng cĩ thể phát hiện protein niệu nhẹ. Cĩ thể cao HA thường xuyên xen lẫn với cơn kịch phát. Trên nền cao HA thường xuyên xảy ra những thay đổi cĩ tính kịch phát, nhưng biểu hiện cơn thì khơng cịn điển hình nữa [12].
Ngồi ra, bệnh cịn cĩ thể biểu hiện ở tim mạch, tiêu hĩa, nội tiết, tồn thân.
Đại thể: U tế bào ưa crơm cĩ vỏ bọc rõ, trọng lượng trung bình 50 – 100g nhưng cĩ thể tăng tới trên 3500g, đường kính khoảng 2-10cm hoặc cĩ thể lớn hơn [54, 55, 77]. Tuyến thượng thận bên phải thường gặp gấp hai lần bên trái [81]. Diện cắt khối u này thường cĩ màu xám/ trắng đến nâu và sẫm màu đi khi tiếp xúc với khơng khí. Cĩ thể thấy các
ổ chảy máu, tổn thương thối hĩa, dạng nang và canxi hĩa.
Về vi thể: cĩ ba hình thái mơ học được xác định: dạng nang, dạng bè với các dây tế bào nối nhau và một dạng các tế bào sắp xếp thành đám
đặc. Tế bào cĩ bào tương chứa những hạt ái sắc. Đơi khi thấy những đại bào nhiều nhân kèm lẫn tế bào hạch giao cảm. Một hình thái cĩ thể gặp là dạng tế bào hình thoi, nhưng dạng này hiếm khi chiếm ưu thế [54, 55].
Đặc điểm hĩa mơ miễn dịch của u tế bào ưa crơm dương tính với chromogranin A, là dấu hiệu đáng tin cậy nhất để phân biệt với các u tuyến vỏ TT và các u di căn khơng phải thần kinh nội tiết. U tế bào ưa
crơm cĩ thể phân biệt với các u thần kinh nội tiết khác di căn tới TTT bằng nhuộm tyrosine hydroxylase [56]. Các dấu ấn thần kinh khác như
synaptophysin được ghi nhận cĩ tỷ lệ dương tính thay đổi trong các khối u vỏ TT. U tế bào ưa crơm cĩ thể phân biệt với UTBM tế bào thận bằng phản ứng âm tính với EMA. Phản ứng với protein S100 cĩ thể dương tính.
1.3.4.2. U tế bào ưa crơm ác tính
U tế bào ưa crơm ác tính là u của các tế bào ưa chroma tủy thượng thận được xác định bằng tổn thương cĩ di căn. Khái niệm này khơng tính cho khả năng gây chết người của khối u xâm nhập rộng tại chỗ vào các cơ quan lân cận hay các mạch máu lớn [95].
Về dịch tễ học, phân bố về tuổi và giới của u tế bào ưa crơm ác tính tương tự u lành tính, chiếm khoảng 10% tổng số trường hợp u tế bào
ưa crơm [66, 67, 69, 76, 87, 88, 89, 94, 100].
Đặc điểm lâm sàng của các u tế bào ưa crơm ác tính tương tự ở các trường hợp lành tính. Ở các bệnh nhân cĩ di căn biểu hiện của tăng tiết catecholamin và độ cao huyết áp rõ ràng hơn, đồng thời cĩ thể cĩ thêm các triệu chứng ảnh hưởng của khối u di căn và/hoặc hội chứng cận u.
Chẩn đốn hình ảnh của u tế bào ưa crơm ác tính biểu hiện là những khối u cĩ kích thước lớn khơng đồng nhất. Khơng cĩ đặc điểm nào về hình ảnh cĩ thể phân biệt được khối u lành tính hay ác tính nếu như khơng kèm theo các bằng chứng của xâm nhập tại chỗ trực tiếp vào gan, thận hoặc tụy, hay di căn xa tới xương, hạch bạch huyết, gan và phổi. Hoại tử u, chảy máu và tính khơng đồng nhất trên hình ảnh thường thấy ở cả u tế bào ưa crơm lành tính và ác tính.
Một số xét nghiệm đáng chú ý trong chẩn đốn u tế bào ưa crơm như nồng độ trong huyết thanh và/ hoặc trong nước tiểu của các
norepinephrine, dopamin, vanilylmandelic acid (VMA) hay các sản phẩm chuyển hĩa khác. Cĩ một số nghiên cứu gợi ý rằng nồng độ
dopamine cĩ thể tương quan đặc hiệu với u tế bào ưa crơm ác tính [50, 80, 94]. Chromogranin A trong huyết thanh cĩ thể cĩ ích trong kiểm tra tiến triển của bệnh.
Về đại thể: cĩ những đặc điểm tương quan với tính chất ác tính của khối u. Các khối u cĩ xu hướng lớn hơn các u lành tính. Thêm vào đĩ, chúng cĩ thể cĩ dạng nốt, dạng thùy hoặc cĩ u cục với diện cắt lốm đốm của tổn thương chảy máu hay hoại tử. Các khối hiếm khi vùi trong tổ
chức vỏ hay mơ quanh TT [66, 69, 89, 94].
Về vi thể: cĩ một số tiêu chuẩn mơ bệnh học xác định một u tế bào
ưa crơm ác tính [95]: 1) xâm nhập vỏ; 2) xâm nhập mạch; 3) xâm lấn mơ mỡ quanh thượng thận; 4) u cĩ dạng nhiều khối lớn dính với nhau; 5) tăng sinh lan tỏa; 6) hoại tử u; 7) tăng sinh tế bào; 8) tế bào u hình thoi; 9) đa hình của tế bào và nhân; 10) các tế bào đều đều (với các tế bào nhỏ cĩ tỷ lệ nhân/ bào tương cao); 11) nhân tăng nguyên sinh chất; 12) hạt nhân khổng lồ; 13) nhân chia tăng; 14) bất kỳ hình thái nào của nhân chia khơng điển hình; 15) vắng mặt thể hyaline.
1.3.4.3. U tế bào ưa crơm hay u cận hạch phối hợp
Đây là u gồm cĩ các đặc điểm điển hình của u tế bào ưa crơm hay u cận hạch cùng đồng thời với u hạch thần kinh, u nguyên bào hạch thần kinh, u nguyên bào thần kinh hay u bao thần kinh ngoại biên. Các ghi nhận về u hỗn hợp vùng vỏ với vùng tủy TT khi xem xét theo dịng tế
bào khơng được coi là u tế bào ưa crơm thể phối hợp [96].