4.2.1. Mức độ hạ natri máu ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn
Trong 45 bệnh nhân hạ natri máu do rắn cạp nia cắn tỷ lệ bệnh nhân hạ natri máu mức độ nặng chiếm tỷ lệ 15,6%, mức độ nhẹ 28,9%, mức độ trung bình 55,5 %. Kết quả trên cho thấy đặc điểm hạ natri máu ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn dễ bị hạ natri nhanh và nặng, do vậy bệnh nhân cần đ−ợc điều trị theo dõi tích cực tránh các biến chứng thần kinh có thể xảy ra. Theo các tác giả Decaux, Guy MD, Soupart, Alain MD [38], tác giả Vachharajani T.J, Zaman.F, Abreo KD [61] cho rằng mức độ hạ natri máu nặng và giảm nhanh có thể biểu hiện rối loạn ý thức, hôn mê co giật, hạ thân nhiệt, suy tuần hoàn, rối loạn nhịp thở, giảm phản xạ gân x−ơng. Tại TTCĐ Bệnh viện Bạch Mai thống kê đã có bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn quá trình điều trị xuất hiện hạ natri máu nặng gây phù não, hôn mê, truỵ mạch dẫn đến tử vong.
4.2.2. Thời gian xuất hiện hạ natri máu
Thời gian hạ natri máu của bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn xuất hiện
sớm, 06 bệnh nhân bị hạ natri ngay trong ngày đầu tiên có tỷ lệ 18,8% . Tỷ lệ hạ natri máu gặp ngày thứ 2 là cao nhất chiếm tới 40,6%, ngày thứ 3
chiếm tỷ lệ 37,5%, chỉ có 3,1% hạ natri máu vào ngày thứ 4. Tác giả Nguyễn Kim Sơn cũng đã thống kê có 22/99 bệnh nhân hạ natri trong ngay ngày đầu tiên của bệnh, gặp nhiều nhất ở ngày thứ 2, thứ 3 [18]. Hạ natri ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn không những xuất hiện sớm mà còn hạ kéo dài trong những ngày tiếp theo. Chúng tôi kiến nghị những bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn cần
đ−ợc theo dõi điện giải ngay từ những ngày đầu và tiếp tục theo dõi sát trong những ngày giờ tiếp theo cho đến khi natri máu, natri niệu trở về bình th−ờng.
4.2.2. Diễn biến natri niệu và l−ợng natri mất qua n−ớc tiểu.
Chúng tôi thấy nồng độ natri niệu tăng cao trong những ngày đầu, cao nhất ngày thứ 4, 5 natri niệu trung bình 263,6 ± 103,4. Nồng độ natri niệu của bệnh nhân cao nhất là 754 mmol/l, 100% bệnh nhân có natri niệu > 20 mmol/l. Tác giả Lê Hùng [7], Muhand El-Twal [52], Pradakis MA [55] nghiên cứu về nguyên nhân hạ natri cho rằng hạ natri máu, có natri niệu > 20 mmol/l là do mất n−ớc và muối qua thận. Ngoài đặc điểm natri cao trong n−ớc tiểu bệnh nhân, chúng tôi phát hiện các bệnh nhân do rắn cạp nia cắn th−ờng đa niệu trong những ngày có hạ natri máu, các bệnh nhân tiểu tiện 4 - 5 lít /ngày, có bệnh nhân tiểu tiện nhiều nhất là 6,2 lít/ngày.
L−ợng natri niệu mất qua n−ớc tiểu khá cao, bệnh nhân mất thấp nhất là ngày 1 trung bình là 340 mmol/l (20 gam natri), mất nhiều nhất ngày thứ 5 trung bình 685,3 mmol/l. Nguyên nhân gây mất natri niệu của bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn chúng tôi nghi ngờ trong nọc độc rắn cạp nia có các Natriuretic peptide gây ra nh− một số nhiên cứu của các tác giả n−ớc ngoài trên một số loại rắn hổ. Nghiên cứu của H Paulolee, Bento, Maack T và các cộng sự [48] trên rắn hổ Nam Mỹ phát hiện trong nọc rắn có các MNP là Natriuretic peptide làm giãn mạch và tăng thải natri rất mạnh. Natriuretic peptide làm tăng áp lực lọc ở cầu thận, giảm tác dụng của Angiotensin II, ức chế tác dụng Aldosterol và ức chế tái hấp thu natri ở ống thận. Nghiên cứu của Schweitz và cộng sự trên một số rắn hổ Dendroaspis angusticepts ở Châu Phi đã chứng minh trong nọc các loài rắn này có DNP thuộc Natriuretic peptide gây thải natri mạnh.
4.2.3. Diễn biến ALTT máu và ALTT niệu
ALTT máu và ALTT niệu đ−ợc chi phối bởi nhiều yếu tố tạo nên nh− natri, urê, glucose, các yếu tố trung gian hoá học, tình trạng thể dịch...Thành phần tạo nên ALTT chủ yếu là natri. Qua biểu đồ nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy rằng ALTT máu trung bình ở mức giảm trong những ngày đầu sau đó tăng dần theo diễn biến của natri máu, tăng dần về giá trị bình th−ờng ở ngày thứ 7, 8. Ng−ợc lại diễn biến của của ALTT niệu tăng cao trong những ngày đầu, cao nhất ngày thứ 3 (818,9 osmol), sau đó lại giảm dần ngày thứ 7, 8.
4.2.4. Mối liên quan natri máu với natri niệu và thể tích n−ớc tiểu
- Kết quả nghiên cứu bảng 3.10 phản ánh mối liên quan theo tính chất tỷ lệ
nghịch giữa natri máu với natri niệu, hệ số t−ơng quan r dao động từ - 0,85 đến - 0,02 cho thấy sự liên quan mức độ vừa và chặt chẽ. Nồng độ natri niệu càng cao thì nồng độ natri máu càng giảm nhiều, nồng độ natri niệu dần trở về bình th−ờng thì natri máu cũng có xu h−ớng trở về bình th−ờng. Sự liên quan này là cơ sở để chúng tôi thêm nghĩ đến trong nọc rắn cạp nia có thể có các Natriuretic peptide nh− các tác giả Paulolee, Bento, Thomas, Maack đã tìm thấy ở rắn hổ Nam Mỹ [48].
- Mối liên quan giữa natri máu và thể tích n−ớc tiểu cũng có tính chất tỷ lệ
nghịch, kết quả này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Hầu hết các bệnh nhân hạ natri máu do rắn cạp nia cắn có tăng thể tích n−ớc tiểu, thậm chí có bệnh nhân tiểu tiện 6,2 lít/ngày và thời điểm ngày đó natri máu xuống thấp 117 mmol/l. Chúng tôi cho rằng nên hạn chế dùng các dung dịch nh−ợc tr−ơng, các dung dịch không có muối, các thuốc gây tăng bài niệu. Những dung dịch trên chỉ sử dụng những tr−ờng hợp rất cần thiết mà thôi
vì khi sử dụng gây tăng l−ợng n−ớc tiểu, tăng mất natri và tăng pha loãng máu. Các yếu tố trên đều có thể làm nặng thêm mức độ hạ natri cho bệnh nhân.
4.3. kết quả điều trị
4.3.1 Diễn biến nồng độ natri máu trung bình trong quá trình điều trị
- Kết quả biểu đồ 3.5, chúng tôi thấy đ−ờng cong biểu diễn nồng độ natri
máu trung bình của 32 bệnh nhân ngày thứ 1, ngày 2, ngày 3 có xu h−ớng đi xuống. Chúng tôi lý giải rằng là do ngoài những bệnh nhân hạ natri máu ngày thứ 1 đ−ợc bù bằng muối ăn và NaCl 2%, còn có những bệnh nhân mới bắt đầu xuất hiện hạ natri vào ngày thứ 2, thứ 3 ngày do vậy biểu đồ có đ−ờng cong đi xuống trong 1- 3 ngày đầu. Kết quả của bảng 3.7 (Thời điểm xuất hiện hạ natri máu sau bị rắn cắn) tỷ lệ hạ natri máu gặp ngày thứ 2, 3 cao tới 78,1% (ngày thứ 2 chiếm 40,6%, ngày 3 là 37,5 %). Ngày 1 chỉ có 06 bệnh nhân hạ natri máu (đ−ợc 18,8%), natri máu trung bình 136,1 ± 4,2, trong đó có 5 bệnh nhân hạ natri máu mức độ nhẹ đ−ợc bù cho muối ăn 10 gam/ngày, 01 bệnh nhân natri máu 123 mmol/l đ−ợc truyền NaCl 2% sau 24h natri máu lên 128 mmol/l.
- Từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 10, natri máu trung bình các ngày đ−ợc điều
trị tăng dần về giá trị bình th−ờng. Trên biểu đồ là đ−ờng dốc đi lên liên tục mà không có đoạn đi xuống. Sở dĩ nồng độ natri máu đến ngày thứ 10 mới về bình th−ờng là do nhiều bệnh nhân khi đã đ−ợc bù về giá trị cần đạt mục tiêu sau đó lại giảm do vẫn mất natri qua n−ớc tiểu. Thậm chí đến ngày thứ 8, thứ 9 một số bệnh nhân natri niệu còn cao (298 mmol/l, 290 mmol/l).
4.3.2. Tỷ lệ bệnh nhân điều trị đạt mục tiêu trong 24 h.
- Tiến hành bù natriclorua 2% trên 32 bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn khi mức
hạ d−ới 130 mmol/l, kết quả có 62,5% bệnh nhân đ−a natri máu về bình th−ờng, 25% bệnh nhân sau 48 h mới đ−a về bình th−ờng đ−ợc, còn lại 12,5% quá 48 h, kết quả đó cho thấy natri máu đ−a về bình th−ờng là khó khăn nh−ng đa phần natri máu bệnh nhân đ−ợc đ−a về bình th−ờng mặc dù natri máu sau đó có thể tiếp tục bị giảm lại.
- Khác với các nguyên nhân hạ natri máu trong nội khoa, natri máu trong
các bệnh nội khoa khi bù natri theo công thức tính toán natri máu sẽ trở về giá trị cần bù. Hạ natri máu ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn kéo dài nhiều ngày. Chúng tôi đề nghị cần xét nghiệm natri máu hàng ngày ngay cả khi đã đ−a đ−ợc natri máu về bình th−ờng vì natri máu sẽ tiếp tục giảm do tác dụng của nọc rắn vẫn còn tác dụng.
4.3.3. Kết quả điều trị cho nhóm bệnh nhân hạ natri máu mức độ trung bình (Na máu 120 - 129 mmol/l).
- Chúng tôi điều trị cho 25 bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn có hạ natri máu mức
độ trung bình. Kết quả có tới 80% bệnh nhân đ−ợc đ−a natri máu >130 mmol/l trong 24h, 20% bệnh nhân đ−a natri máu > 130 mmol/l trong 48h. Theo tác giả Biff F Palmer, John R Gates và cộng sự [35] với những bệnh nhân có natri máu ở mức 130 - 134 mmol/l rất ít khi có các biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Do vậy, chúng tôi đ−a ra mục tiêu điều trị cho nhóm bệnh nhân bị hạ natri máu mức độ trung bình là đ−a natri máu > 130 mmol/l tránh các triệu chứng có thể xuất hiện cho bệnh nhân.
- Những bệnh nhân hạ natri máu mức độ trung bình nếu không đ−ợc điều trị
. Nh− vậy với kết quả điều trị 80% bệnh nhân hạ natri mức độ trung bình đạt mục tiêu, chúng tôi đã ngăn chặn đ−ợc phần lớn nguy cơ hạ natri máu nặng lên của các bệnh nhân.
4.3.4. Kết quả điều trị cho nhóm bệnh nhân hạ natri máu nặng.
- Hạ natri máu cấp tính nặng là mức độ hạ natri có nguy cơ gây ra những
biểu hiện triệu chứng thần kinh nặng nề, hoặc gây tử vong nếu không đ−ợc điều trị kịp thời. Theo các tác giả Biff F Palmer, John R Gates, and Malcolm Lader năm 2003 [35], hạ natri máu từ 130 - 135 mmol/l triệu chứng lâm sàng rất ít khi biểu hiện, hạ natri mức độ nặng < 120 mmol/l có thể gây ra co giật, hôn mê, rối loạn nhịp thở, giảm phản xạ gân x−ơng dẫn đến tử vong. Chúng tôi nghiên cứu có 07 bệnh nhân có natri máu < 120 mmol/l.
- Trong 24 h điều trị bằng NaCl 2%: có 06 bệnh nhân giảm xuống mức độ
hạ natri máu trung bình (natri máu > 120 mmol/l) chiếm 85,7%. Có 01 bệnh nhân vẫn ở mức độ nặng, natri máu từ 114 tăng lên 118 mmol/l. Chúng tôi xin đ−ợc kiến nghị tăng tốc độ dịch truyền đối với bệnh nhân này.
- Trong 48 h điều trị không còn bệnh nhân nào có natri máu ở mức độ nặng,
04 bệnh nhân ở mức độ trung bình, 03 bệnh nhân cải thiện xuống mức độ nhẹ. 72 h điều trị, các bệnh nhân đều trở về mức độ nhẹ.
- Chúng tôi nhận thấy, những bệnh nhân có natri hạ mức độ nặng khi trở về
mức độ nhẹ 130 -135 mmol/l, tiếp tục đ−ợc cho ăn 10 gam muối ăn/ ngày nh−ng natri máu vẫn có thể hạ xuống mức thấp hơn trong những ngày tiếp theo.
4.3.5. Diễn biến của Δ Na máu trong quá trình điều trị hạ natri máu
Quá trình sử dụng phác đồ có natriclorua 2% cho 32 bệnh nhân bị hạ natri máu:
− kết quả bệnh nhân có Δ Na(+) là mức tăng Na máu sau điều trị, có bệnh
nhân Δ Na(−) là mức giảm Na máu sau điều trị. Sở dĩ có Δ Na(−) là do đặc
điểm hạ natri máu ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn, natri máu đ−a về giá trị cần đạt chỉ đ−ợc tạm thời sau đó lại giảm.
− Phác đồ chúng tôi có sử dụng natriclorua 2% là phác đồ tính toán nhanh,
cách tính toán và pha chế đơn giản, theo dõi xét nghiệm 6h/1lần nh−ng vẫn tuân thủ quy tắc điều trị chung của hồi sức cơ bản. Chúng tôi đặt mục tiêu
điều trị cho Δ Na không tăng nhanh quá, cũng không giảm nhanh quá tránh
gây nặng thêm cho bệnh nhân. Theo tác giả Vũ Văn Đính [5], Michael [15], A.Ellodt, A.Mercat [47], mức thay đổi natri máu không nên v−ợt quá 10 mmol/l/24h, tránh gây tổn th−ơng Myelin ở cầu não.
− Bảng 3.12 các bệnh nhân những ngày đ−ợc bù NaCl 2% theo phác đồ, số
bệnh nhân có Δ Na(+)đều nhiều hơn số bệnh nhân có Δ Na(−). 100% bệnh
nhân có Δ Na(+)không v−ợt quá 10 mmol/l/24h. Chỉ có 01 bệnh nhân có Δ
Na(−) là -14 mmol/l/24h nh−ng do bệnh nhân không đ−ợc theo dõi xét
nghiệm vì máy sinh hoá hỏng.
4.3.6. Thời gian natri máu về bình th−ờng
Thời gian natri máu về bình th−ờng trung bình là 6,4 ± 2,6 ngày, mức độ hạ natri nặng bù 7,14 ± 1,6 ngày, mức độ hạ natri mức trung bình 5,4 ± 2,4 ngày. Chúng tôi thấy rằng thời gian bù natri ở nhóm bệnh nhân hạ natri máu nặng hơn thì thời gian natri máu về bình th−ờng kéo dài hơn nh−ng
giá trị kết quả trên không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Thời gian natri máu về bình th−ờng đ−ợc quyết định chủ yếu bởi độc tố nọc rắn, thời gian tồn tại của nọc độc. Quá trình điều trị hạ natri có vai trò giảm mức độ nặng, giảm biến chứng, giảm tỷ lệ tử vong.
4.3.7. Số l−ợng natri trung bình truyền vào, thể tích trung bình dịch vào
Kết quả chúng tôi thống kê: ngày đầu chỉ có 01 bệnh nhân đ−ợc truyền
1,0 lít NaCl 2% ⇔ 340 mmol (20g)/ngày. Ngày thứ 2, trung bình truyền 0,93
± 0,5 lít NaCl 2% ⇔316,2mmol (18,6g)/ngày, ngày 3 truyền 1,15 ± 0,52 lít
NaCl 2% ⇔ 411,4 mmol (24,2g)/ngày, ngày 4 bù 387 mmol (22,8g)/ngày.
Ngày thứ 5 bù nhiều nhất trong các ngày là 1,25 ± 0,67 lít NaCl 2% ⇔ 425
mmol (25g)/ngày...trong quá trình bù có bệnh nhân truyền nhiều nhất 652,8 mmol/ngày (40g), bệnh nhân truyền ít nhất 170 mmol/ngày(10g).
Ngày thứ 2: bệnh nhân có tổng thể tích dịch đ−a vào nhiều nhất là 3,3 ± 0,5 lít (bao gồm dịch truyền NaCl 2%, dinh d−ỡng, ăn uống ). Ngày thứ 4 thể tích dịch đ−a vào ít nhất 2,8 ± 0,52 lít. Thời gian bệnh nhân có hạ natri máu chúng tôi bù dung dịch NaCl 2%, ăn uống 1800 ml/24h và một số dung dịch cần thiết khác. Qua trình điều trị bệnh nhân đ−ợc hạn chế dùng các dung dịch glucose, các dung dịch không có natri.
4.4. Biến chứng điều trị hạ natri máu 4.4.1. Tăng natri máu, tăng ALTT máu 4.4.1. Tăng natri máu, tăng ALTT máu
Trong 32 bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu, quá trình theo dõi không có bệnh nhân nào tăng natri máu do biến chứng điều trị hạ natri. Chúng tôi cũng không phát hiện bệnh nhân nào tăng ALTT máu. Chúng ta đã biết tăng hay giảm ALTT máu, natri máu đều có thể gây hại cho bệnh nhân nh− phù não
hôn mê, co giật ... nặng có thể đe dọa tử vong hoặc làm nặng thêm bệnh chính. Theo nghiên cứu của D−ơng Chí Chung có 7% bệnh nhân xuất hiện tăng ALTT máu, natri máu trong quá trình bù natri bằng các dung dịch natriclorua 10%, 3% tại TTCĐ Bạch Mai từ năm 2002 - 2006. Trên cơ sở trên, chúng tôi thấy phác đồ có −u điểm hơn cách bù natri khác ở tính an toàn.
4.4.2. Tỷ lệ tử vong
Bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn có thể tử vong do các nguyên nhân suy hô hấp, rối loạn tim mạch, nhiễm khuẩn bệnh viện, ngoài ra hạ natri máu cũng có thể gây ra tử vong cho bệnh nhân nếu không đ−ợc theo dõi, điều trị đúng và kịp thời. Trong 32 bệnh nhân đ−ợc chúng tôi điều trị theo phác đồ, không có bệnh nhân nào tử vong do hạ natri máu.
Tr−ớc đây, tại TTCĐ từng ghi nhận có một tr−ờng hợp tử vong do hạ natri máu, lúc đầu bệnh nhân hạ natri máu cấp, diễn biến nặng kéo dài gây hôn mê sâu (Glasgow 03 điểm), sau đó suy thận rối loạn n−ớc điện giải nặng, truỵ mạch, rồi vô niệu tăng natri máu dẫn đến tử vong. Theo tác giả Kian Peng Goh, M.R.C.P Alexandra [47] trong những bệnh nhân hạ natri máu nặng tỷ lệ tử vong gặp là 17,9%, hạ natri máu là có thể nguyên nhân chính hoặc kết hợp