Bảng 3.6: Nh∙n áp tr−ớc và sau phẫu thuật
Tr−ớc mổ 1 tuần 1 tháng 3 tháng 14,2 ± 2,3 mmHg 14,4 ± 2,4 mmHg 13,8 ± 2,1 mmHg 13,4 ± 2,1 mmHg P 0,421 0,245 0,224
Khi đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldmann cho ta chỉ số, nhãn áp trung bình tr−ớc mổ là 14,2 ± 2,3 mmHg, nhãn áp trung bình sau mổ 1 tuần 14,4 ± 2,4 mmHg, 1 tháng 13,8 ± 2,1 mmHg , 3 tháng 13,4 ± 2,1 mmHg. Sử dụng Student t test (p > 0,05). Nh− vậy không có sự chênh lệch nhãn áp tr−ớc và sau khi phẫu thuật. Mối liên quan của nhãn áp tr−ớc và sau mổ đ−ợc thể hiện ở bảng 3.6.
3.2. Thay đổi loạn thị giác mạc tr−ớc vμ sau phẫu thuật
3.2.1. Sự thay đổi mức độ loạn thị giác mạc
3.2.1.1. Mức độ loạn thị giác mạc tr−ớc phẫu thuật
Tr−ớc phẫu thuật, loạn thị trung bình tr−ớc mổ là 0,94D ±1,17D.. Đa số là loạn thị nhẹ có 54 mắt, chiếm tỷ lệ 90%, còn lại 6 mắt có độ loạn thị lớn hơn 2D,. chúng tôi không gặp ca loạn thị nặng nào. Phân loại loạn thị đ−ợc trình bày trong bảng 3.7.
Bảng 3.7. Mức độ loạn thị tr−ớc phẫu thuật. Tần số Mức độ Số mắt Tỷ lệ % 0 < LT nhẹ ≤ 2D 54 90% 2D < LT vừa ≤ 3D 6 10% LT nặng > 3D 0 0% Tổng số 60 mắt 100%
Bảng 3.8. Mức độ loạn thị tr−ớc phẫu thuật theo kiểu loạn thị
LT thuận LT nghịch LT chéo Mức độ loạn thị Số mắt Tỷ lệ % Số mắt Tỷ lệ % Số mắt Tỷ lệ % 0 < LT nhẹ ≤ 2D 19 90,4% 22 88% 13 92,8% 2D < LT vừa ≤ 3D 2 9,6% 3 12% 1 7,2% LT nặng > 3D 0 0,0% 0 0% 0 0% Tổng số 21 100% 25 100% 14 100%
- Tr−ớc phẫu thuật phần lớn là loạn thị nhẹ ≤ 2D (90,4% của nhóm loạn thị thuận, 88% của nhóm loạn thị nghịch, 92,8% của nhóm loạn thị chéo).
- Không có tr−ờng hợp nào loạn thị nặng ≥3D, trong đó loạn thị sinh lý < 1D chiếm 35/60 mắt (58,3%), còn lại 25 mắt loạn thị ≥ 1D (41,7%).
3.2.1.2. Mức độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật
Bảng 3.9. Phân loại mức độ loạn thị sau phẫu thuật.
Tần số Mức độ Số mắt Tỷ lệ % Không loạn thị 2 3,3% 0 < LT nhẹ ≤ 2D 55 91,7% 2D < LT vừa ≤ 3D 3 5% LT nặng > 3D 0 0% Tổng số 60 mắt 100%
- Sau phẫu thuật phần lớn là loạn thị nhẹ ≤ 2D (91,7%), 3 tr−ờng hợp là loạn thị vừa (5%), và đã có 2 tr−ờng hợp (3,3%) đã chỉnh sửa hoàn toàn đ−ợc tật loạn thị.
3.2.1.3. Thay đổi độ loạn thị giác mạc tr−ớc và sau phẫu thuật của từng nhóm Bảng 3.10. Loạn thị giác mạc tr−ớc và sau phẫu thuật
của nhóm loạn thị thuận.
Loạn thị Thời gian
Tối thiểu Tối đa Trung bình Độ lệch chuẩn Tr−ớc PT 0.15D 2.55D 1.05D 0.72 Sau PT 1 ngày 0.12D 2.87D 0.98D 0.42 Sau PT 1 tuần 0.13D 2.72D 0.67D 0.40 Sau PT 1 tháng 0.00D 1.75D 0.57D 0.37 Sau PT 3 tháng 0.00D 1.50D 0.55D 0.38
Bảng 3.11. Loạn thị giác mạc tr−ớc và sau phẫu thuật của nhóm loạn thị nghịch
Loạn thị Thời gian
Tối thiểu Tối đa Trung bình ĐLC
Tr−ớc PT 0.25D 2.55D 1.06D 0.80
Sau PT 1 ngày 0.00D 2.65D 0.82D 0.57
Sau PT 1 tuần 0.00D 2.85D 0.71D 0.55
Sau PT 1 tháng 0.00D 2.25D 0.60D 0.57
Bảng 3.12. Loạn thị giác mạc tr−ớc và sau phẫu thuật của nhóm loạn thị chéo
Loạn thị Thời gian
Tối thiểu Tối đa Trung bình ĐLC
Tr−ớc PT 0.25D 2.58D 0.93D 0.65
Sau PT 1 ngày 0.25D 2.70D 0.82D 0.62
Sau PT 1 tuần 0.17D 2.65D 0.75D 0.65
Sau PT 1 tháng 0.17D 2.50D 0.56D 0.60
Sau PT 3 tháng 0.17D 2.50D 0.56D 0.60
- Theo kết quả của bảng 3.10, 3.11, 3.12 so sánh độ loạn thị giác mạc trung bình tr−ớc phẫu thuật và tại các thời điểm theo dõi của các nhóm cho thấy độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật 1 ngày của nhóm loạn thị thuận và sau phẫu thuật 1 ngày, 1 tuần của nhóm loạn thị nghịch và nhóm loạn thị chéo có thấp hơn so với tr−ớc phẫu thuật, nh−ng sự thay đổi này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), tại các thời điểm theo dõi 1 tháng, 3 tháng sau phẫu thuật thì sự thay đổi này khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
3.2.1.4. Thay đổi độ loạn thị giác mạc Trung bình tr−ớc và sau Phẫu thuật của các nhóm:
Bảng 3.13. Thay đổi độ loạn thị giác mạc trung bình tr−ớc và sau PT của các nhóm.
Kiểu loạn thị Tr−ớc PT Sau PT 3 tháng p
Thuận 1,3314 0,6922D 0,000
Nghịch 0,9078D 0,5125D 0,001
Chéo 1,0547D 0,7802D 0,086
- Nhóm loạn thị thuận (nhóm I) tr−ớc phẫu thuật thì sau phẫu thuật có độ loạn thị giảm đi một cách có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
- Nhóm loạn thị nghịch (nhóm II) tr−ớc phẫu thuật thì sau phẫu thuật có độ loạn thị giảm xuống. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
- Nhóm loạn thị chéo (nhóm III) tr−ớc phẫu thuật tuy sau phẫu thuật độ loạn thị có giảm xuống nh−ng sự khác biệt này ch−a đủ mức ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.2.1.5. Loạn thị giác mạc do phẫu thuật gây ra (SIA) Bảng 3.14. SIA của nhóm loạn thị thuận.
SIA Tối thiểu Tối đa Trung bình ĐLC
1 ngày 0,2D 1,25D 0,72D 0,30
1 tuần 0,00D 1,31D 0,58D 0,25
1 tháng 0,01D 0,78D 0,55D 0,27
3 tháng 0,15D 0,80D 0,54D 0,28
Bảng 3.15. SIA của nhóm loạn thị nghịch.
SIA Tối thiểu Tối đa Trung bình ĐLC
1 ngày 0,00D 1,72D 0,70D 0,47
1 tuần 0,01D 1,55D 0,64D 0,42
1 tháng 0,00D 1,43D 0,52D 0,34
Bảng 3.16. SIA của nhóm loạn thị chéo.
SIA Tối thiểu Tối đa Trung bình ĐLC
1 ngày 0,25D 1,40D 0,68D 0,28
1 tuần 0,12D 1,14D 0,60D 0,24
1 tháng 0,00 1,15D 0,58D 0,26
3 tháng 0,00 1,2D 0,56D 0,25
- So sánh trung bình loạn thị giác mạc gây ra do phẫu thuật tại thời điểm sau phẫu thuật 1 ngày so với các thời điểm khác của từng nhóm cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tuy nhiên khi so sánh loạn thị giác mạc trung bình tại các thời điểm 1 tháng và 3 tháng thì sự khác biệt lại không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Điều này cho thấy loạn thị giác mạc do phẫu thuật gần nh− ổn định kể từ 1 tháng sau phẫu thuật.
3.2.2. Sự thay đổi kiểu loạn thị
3.2.2.1. Kiểu loạn thị giác mạc tr−ớc và sau phẫu thuật
Bảng 3.17. Kiểu loạn thị giác mạc tr−ớc và sau phẫu thuật của các nhóm loạn thị.
Loạn thị
Thời gian Thuận Nghịch Chéo
Không loạn thị Số mắt 21 25 14 0 Tr−ớc PT % 35 % 41,7% 23,3% Số mắt 35 17 8 0 Sau PT 1 ngày % 58,3 % 28,3 % 13,4 % Số mắt 32 20 8 0 Sau PT 1 tuần % 53,3% 33,3 13,4% Số mắt 31 20 7 2 Sau PT 1 tháng % 51,7% 33,3% 11,7% 3,3% Số mắt 31 20 7 2 Sau PT 3 tháng % 51,7% 33,3% 11,7% 3,3% - Tr−ớc phẫu thuật kiểu loạn thị nghịch chiếm tỷ lệ nhiều hơn (41,7%) so với 2 kiểu loạn thị còn lại.
- Sau phẫu thuật 1 ngày tần suất kiểu loạn thị thuận tăng lên một cách có ý nghĩa thống kê so với tr−ớc phẫu thuật (p < 0,05), kiểu loạn thị nghịch, chéo, giảm đi và sự thay đổi này gần nh− ổn định cho đến lần theo dõi của tháng thứ 3.
3.2.2.2. Sự thay đổi kiểu loạn thị của từng nhóm sau phẫu thuật:
Bảng 3.18. Sự thay đổi của kiểu loạn thị thuận tr−ớc PT (n = 21 mắt)
Loạn thị
Thời gian Thuận Nghịch Chéo Không loạn
1 ngày 21(100%) 0 0 0
1 tuần 21 (100%) 0 0 0
1 tháng 21 (100%) 0 0 0
3 tháng 21 (100%) 0 0 0
- Kiểu loạn thị thuận tr−ớc mổ của nhóm này không thay đổi kiểu loạn thị từ ngày đầu sau phẫu thuật và ổn định qua các thời điểm theo dõi.
Bảng 3.19. Sự thay đổi của kiểu loạn thị nghịch tr−ớc PT (n = 25 mắt)
Loạn thị Thời gian
Thuận Nghịch Chéo Không loạn
1 ngày 10 (40 %) 15 (60%) 0 0
1 tuần 8 (32 %) 17 (68%) 0 0
1 tháng 6 (24%) 18 (72%) 0 1 (4,0%)
3 tháng 6 (24%) 18 (72%) 0 1 (4,0%)
- Kiểu loạn thị nghịch tr−ớc mổ có xu h−ớng chuyển qua loạn thị thuận nhiều nhất vào ngày đầu sau phẫu thuật (40%).
- Đến tháng thứ 3 thì có (24%) chuyển qua loạn thị thuận và có 1 mắt không bị loạn thị, chiếm (4,0%).
Bảng 3.20. Sự thay đổi của kiểu loạn thị chéo tr−ớc PT (n = 14 mắt)
Loạn thị Thời gian
Thuận Nghịch Chéo Không loạn
1 ngày 4(28,5%) 2(12,5%) 8 (57%) 0
1 tuần 3(21,5%) 3(21,5%) 8 (57%) 0
1 tháng 4(28,5%) 2(14,5%) 7 (50%) 1(7%)
3 tháng 4(28,5%) 2(14,5%) 7 (50%) 1(7%)
- Kiểu loạn thị chéo tr−ớc mổ cũng có xu h−ớng chuyển qua loạn thị thuận nhiều nhất (28,5%), chuyển qua loạn thị nghịch (14,5%), và có (7%) không bị loạn thị, gần nh− ổn định sau phẫu thuật 1 tháng.
3.2.3. Đánh giá chung
3.2.3.1.Đánh giá kết quả phẫu thuật theo 4 mức độ
(Dựa trên kết quả khám: Tình trạng của đ−ờng rạch giác mạc; thị lực; khúc xạ; biến chứng; và mức độ hài lòng của bệnh nhân)
Bảng 3.21. Kết quả phẫu thuật theo các mức độ
Kết quả 1 tuần 1 tháng 3 tháng TB Tốt 43/60 (47,8%) 44/60 (50%) 42/60 (53,1%) 54,2% Khá 35/60 (38,9%) 34/60 (38,6%) 29/60 (36,7%) 34,3% Trung bình 13/60 (13,3%) 10/60 (11,3%) 8/60 (10,1%) 11,4% Xấu 0 0 0 0
Nh− vậy ta thấy trong tổng số 60 mắt không có tr−ờng hợp nào kết quả xấu sau khi phẫu thuật. Dựa theo phân loại theo mức độ về kết quả phẫu thuật, tính tổng số trung bình nh− sau: Tốt: 54,2%, khá: 34,8%, trung bình: 11,4%.
3.2.3.2. Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân
* Hài lòng (HL) của bệnh nhân sau phẫu thuật:
Bảng 3.22. Hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật
Hài lòng 1 ngày 1 tuần 1 tháng 3 tháng
Rất H.L 8 (17.02%) 10 (21,3%) 12 (25,5%) 14 (29,8%) T−ơng đối H.L 39 (82,98%) 37 (78,7%) 35 (74,5%) 33 (70,2%)
Tổng số 47 47 47 47
Kết quả sau mổ 1 ngày: 17,02% bệnh nhân rất hài lòng, 82,98% bệnh nhân hài lòng t−ơng đối. Mức độ rất hài lòng của bệnh nhân tăng dần theo thời gian, điều đó chứng tỏ sau mổ chức năng thị giác đ−ợc cải thiện dần theo thời gian sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, bệnh nhân mất dần cảm giác loá mắt và dao động thị lực. Sau 3 tháng 29,8% bệnh nhân rất hài lòng, 70,2% hài lòng t−ơng đối. Nh− vậy là 100% số bệnh nhân đ−ợc hỏi đều hài lòng với kết quả sau khi phẫu thuật.
* Loá mắt:
11/47 (23,4%) bệnh nhân sau phẫu thuật có hiện t−ợng loá mắt • 8 (17,2%) Loá mắt ban đêm.
• 2 (4,25%) Loá mắt ban ngày
* Dao động thị lực: 9/47 (19,1%) bệnh nhân sau phẫu thuật có hiện t−ợng dao động thị lực.
* Không bệnh nhân nào có hiện t−ợng song thị và méo hình.
3.2.4. Biến chứng của phẫu thuật
3.2.4.1. Biến chứng trong phẫu thuật
ắ Xuất huyết rìa giác mạc: Phẫu thuật nới giãn vùng rìa giác mạc với đ−ờng rạch 6 -8 mm, vì vậy dễ gây xuất huyết do cắt vào mạch máu vùng rìa. 7/60 mắt (11,6%) xuất huyết, th−ờng những tr−ờng hợp này xử trí thấm máu bằng sponge, quá trình phẫu thuật vẫn tiến hành bình th−ờng. Có 2 mắt xuất huyết vùng rìa nhiều, dùng sponge có Adrenaline 1% thấm cầm máu.
ắ Không có tr−ờng hợp nào bị phẫu thuật sai trục.
ắ Không có tr−ờng hợp nào bệnh nhân bị giảm cảm giác GM, bị thủng giác mạc, làm nhãn cầu bị mềm.
3.2.4.2. Biến chứng sau phẫu thuật
Các biến chứng sau phẫu thuật: (Bảng 3.23)
Bảng 3.23. Các biến chứng của phẫu thuật
Biến chứng Số l−ợng %
Loá mắt 11/47 bệnh nhân 23,4%
Dao động thị lực 9/47 bệnh nhân 19,1%
ắ Loá mắt:
11/47 (23,4%) bệnh nhân sau phẫu thuật có hiện t−ợng loá mắt
• 8 (17,2%) Loá mắt ban đêm, hiện t−ợng này do ban đêm đồng tử giãn gây loá mắt
• 2 (4,25%) Loá mắt ban ngày
• 1 (2,12%) Loá mắt cả ngày và đêm
Hiện t−ợng này gây loá mắt và khó chịu, nhất là khi vào buổi tối nhìn vào ánh đèn. Th−ờng hiện t−ợng này sẽ tự mất dần đi trong khoảng thời gian từ 1 – 3 tháng.
ắ Dao động thị lực:
9/47 (19,1%) bệnh nhân sau phẫu thuật có hiện t−ợng dao động thị lực, thị lực không ổn định trong ngày, th−ờng buổi sáng nhìn rõ hơn buổi chiều. Phần lớn các hiện t−ợng này sau khoảng 1 tháng sẽ mất dần đi, không có tr−ờng hợp nào kéo dài quá 3 tháng.
ắ Khô mắt
4/47 bệnh nhân (8,5%) có cảm giác khô mắt, khoảng 1 tháng triệu chứng này giảm dần và hết sau 3 tháng.
Trong nghiên cứu không có biến chứng nh−: Nhiễm trùng sau mổ, thâm nhiễm lan toả GM, dị vật GM...
3.3. Một số đặc điểm liên quan giữa kỹ thuật phẫu thuật với thay đổi khúc xạ giác mạc thay đổi khúc xạ giác mạc
3.3.1. Vị trí đ−ờng rạch
* Vị trí đ−ờng rạch GM trong phẫu thuật phaco :
• Đối với 21 tr−ờng hợp loạn thị theo quy tắc có sẵn từ tr−ớc thì chúng tôi lựa chọn sử dụng đ−ờng rạch phaco ở phía trên của giác mạc.
• Đối với 25 bệnh nhân bị loạn thị trái-quy tắc sẵn từ tr−ớc thì chúng
tôi sử dụng đ−ờng rạch GM ở phía thái d−ơng.
• Đối với 14 bệnh nhân bị loạn thị chéo, chúng tôi lựa chọn đ−ờng rạch trên trục cong, ở các mắt này kinh tuyến giác mạc cong hơn (kinh tuyến loạn thị) nằm ở góc phần t− trên-trong (phần t− trên phía mũi), đối với mắt phải và ở phần t− trên- ngoài, đối với mắt trái. Trong các tr−ờng hợp này chúng tôi đã phải thay đổi vị trí ngồi.
Tất cả các bệnh nhân đều đ−ợc rạch GM ở phần trong suốt, cách rìa về phía trung tâm GM 1mm. Rạch vuông góc với bề mặt GM sâu khoảng 1/2 chiều dầy GM, rộng 2,8m, không mở rộng. Dùng dao nhọn 2,8 mm đi ngang 1,5mm trong chiều dầy GM rồi h−ớng mũi dao xuống d−ới mở vào tiền phòng.
* Vị trí các đ−ờng rạch phụ cạnh rìa giác mạc:
Ě Đối với các tr−ờng hợp loạn thị theo quy tắc thì phẫu thuật viên đã lựa chọn đ−ờng rạch phụ hình cung ở vùng rìa giác mạc, nằm ở trên trục cong.
Ě Đối với các bệnh nhân bị loạn thị trái-quy tắc sẵn từ tr−ớc ở mức khiêm tốn thì, thay vì mở rộng đ−ờng rạch ở phía thái d−ơng, phẫu thuật viên sẽ rạch một đ−ờng rạch phụ hình cung ở chu biên phía mũi. Bệnh nhân bị loạn thị ở mức độ nặng thì, đ−ờng rạch hình cung ở vùng rìa phía thái
d−ơng sẽ đ−ợc thực hiện, sao cho nó bao quanh phía sau của đ−ờng rạch ở giác mạc trong suốt.
Ě Đối với tr−ờng hợp loạn thị chéo, chúng tôi lựa chọn đ−ờng rạch hình cung ở vùng rìa giác mạc, nằm ở trên trục cong.
3.3.2. Kích th−ớc và số l−ợng đ−ờng rạch phụ cạnh rìa GM.
Chúng tôi sử dụng toán đồ của Gills [17] để xác định chiều dài và số l−ợng của các đ−ờng rạch:
Ě Một đ−ờng rạch 6,0 mm cho mức loạn thị 1,00 D. Ě Một đôi đ−ờng rạch 6,0 mm cho mức loạn thị từ 1,00 đến 2,00 D. Ě Một đôi đ−ờng rạch 8,0 mm cho mức loạn thị từ 2,00 đến 3,00 D. Ě Một đôi đ−ờng rạch 10,0 mm cho mức loạn thị từ 3,00 đến 4,00 D.
Ch−ơng 4
bμn luận
4.1. Đặc điểm bệnh nhân
4.1.1. Đặc điểm về giới: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 14 bệnh nhân nam, chiếm tỷ lệ 29,8%, nữ giới có 33 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 70,2%.
4.1.2. Đặc điểm về tuổi: 85,9% bệnh nhân có độ tuổi > 50 và chỉ có 14,1% bệnh nhân có độ tuổi < 50. Độ tuổi trung bình là 62,15 ± 14,5. Điều này cho thấy đục thể thuỷ tinh gặp chủ yếu ở ng−ời già.
4.1.3. Đặc điểm về mắt phẫu thuật: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) giữa mắt phải (31/60 mắt) và mắt trái (29/60 mắt). thống kê (p > 0,05) giữa mắt phải (31/60 mắt) và mắt trái (29/60 mắt).
4.1.4. Kết quả chức năng:
4.1.4.1. Thị lực tr−ớc phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thị lực
tr−ớc phẫu thuật thấp nhất là ST(+), thị lực cao nhất là 3/10. Thị lực trung bình tr−ớc mổ là đếm ngón tay 3m. Nhìn vào bảng 3.2 có 20 mắt thị lực < ĐNT 3m (chiếm 33,3 %). Với thị lực này, cho thấy tình trạng đục TTT chín còn t−ơng đối phổ biến.
4.1.4.2. Thị lực sau phẫu thuật. Do chúng tôi có tiêu chuẩn lựa chọn bệnh
nhân tr−ớc mổ và loại trừ những bệnh nhân có biến chứng trong và sau phẫu thuật, nên thị lực sau phẫu thuật đ−ợc cải thiện 100%.