2.2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân tr−ớc mổ
* Thăm khám để lựa chọn bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu. + Hỏi bệnh:
. Thời gian bị nhìn mờ.
. Nhìn hình có bị nhòe, bị lóa ? + Khám lâm sàng:
. Khám mắt: bao gồm cả phần tr−ớc và phần sau nhãn cầu, đặc biệt l−u ý phát hiện bệnh lí của giác mạc .
. Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldmann (nhãn áp ở mức bình th−ờng < 20 mm Hg).
. Đo thị lực chủ quan: Đánh giá thị lực không kính và thị lực có chỉnh kính với bảng thị lực vòng hở của Landolt.
. Xét nghiệm cơ bản: tất cả các bệnh nhân đều đ−ợc làm các xét nghiệm thời gian máu chảy , máu đông. Một số tr−ờng hợp khám thêm nội khoa, tai-mũi – họng, và X quang.
. Khám siêu âm: kết hợp hệ thống siêu âm A và B nhằm đánh giá tình trạng dịch kính , võng mạc, đo trục nhãn cầu, công suất thấu kính nội nhãn, để chuẩn bị cho phẫu thuật.
. Đo khúc xạ giác mạc : Bệnh nhân đ−ợc chụp bản đồ GM bằng máy chụp bản đồ GM OPD station của hãng Nidex để đánh giá mức độ loạn thị, kiểu loạn thị tr−ớc mổ.
Hình 2.7. Bản đồ giác mạc
. Xác định vị trí của trục loạn thị trên một bản đồ định khu của GM, và sau đó ghi lại vị trí có liên quan với mốc ở kết mạc hoặc ở vùng rìa GM.
. Cách đánh dấu nh− sau: dùng một kim tiêm cỡ-25G ghi một dấu mảnh, nhỏ, với chất màu là fluoreserin 1%, dọc trên kinh tuyến sẽ đặt đ−ờng rạch giác mạc, ở chu biên giác mạc, gần sát vùng rìa. Để xác định đúng kinh tuyến sẽ đặt đ−ờng rạch, phải thu nhỏ chùm ánh sáng của đèn -khe và xoay đèn cho tới tận khi nào chùm tia thích ứng với kinh tuyến cong nhất của
định khu giác mạc (kinh tuyến gây loạn thị), và sử dụng các dấu ghi ở trên của đèn-khe để làm mốc (có 6 điểm mốc, mỗi điểm cách nhau 30 độ).
Hình 2.8. Đánh dấu vị trí trục cong.
+ Tr−ớc mổ một ngày: bệnh nhân đều đ−ợc tra thuốc kháng sinh, chống viêm (6 lần/ngày).
+ Tr−ớc mổ 1 giờ, bệnh nhân đ−ợc uống 2 viên Acetazolamid 0,25g, và kháng sinh, nhỏ thuốc chống viêm và thuốc giãn đồng tử 3 lần, cách nhau 15 phút tr−ớc phẫu thuật.
2.2.3.2. Cách thức phẫu thuật
Chúng tôi tiến hành phẫu thuật 60 mắt bị đục TTT và đồng thời với loạn thị giác mạc ở mức độ từ nhẹ đến trung bình.
* Nguyên tắc sử dụng đ−ờng rạch điều chỉnh loạn thị trong phẫu thuật TTT.
+ Để xác định vị trí đ−ờng rạch GM trong phẫu thuật phaco, chúng tôi dựa theo toán đồ (Nomogram) của Budak K, Friedman NJ, Koch DD [25].
Loạn thị (Điốp) Đ−ờng rạch (mm)
< 0.5 3.5 mm GM trong suốt phía thái d−ơng.
Loạn thị theo quy tắc
0.5 – 1.25 3.5 mm Rìa phía trên.
Hoặc: 3.5mm GM trong suốt phía thái d−ơng+Đ−ờng rạch phụ cạnh rìa.
> 1.25 3.5mm Rìa phía trên+Đ−ờng rạch phụ ở rìa.
Loạn thị trái quy tắc
0.5-1.25 3.5 mm GM trong suốt phía thái d−ơng. 1.5-1.75 3.5mm GM trong suốt phía thái
d−ơng+Đ−ờng rạch phụ cạnh rìa. >2.0 3.5mm GM trong suốt phía thái
d−ơng+Đ−ờng rạch phụ cạnh rìa.
Loạn thị chéo
0.5-1.25 3.5 mm GM trong suốt trên kinh tuyến cong . 1.5-1.75 3.5mm GM trong suốt trên kinh tuyến
cong +Đ−ờng rạch phụ cạnh rìa.
>2 3.5mm GM trong suốt trên kinh tuyến
cong +Đ−ờng rạch phụ cạnh rìa.
+ Để hiệu chỉnh loạn thị có tr−ớc phẫu thuật, dựa vào kết quả khúc xạ, chúng tôi thực hiện đ−ờng rạch phụ ở cạnh rìa GM, dựa theo toán đồ của Gills cải tiến [17]:
Độ loạn thị (D) Đ−ờng rạch Kích th−ớc (mm) 1 1 6.0 1 - 2 2 6.0 2 - 3 2 8.0 3 - 4 2 10.0 * Các thì phẫu thuật. - Gây tê:
+ Tê bề mặt nhãn cầu với Dicain 1%.
+ Gây tê Lidocain 2% cùng với Hyasa 150UI cạnh nhãn cầu 4ml và thần kinh trên hố 2ml.
- Đặt vành mi.
* Vị trí đ−ờng rạch GM trong phẫu thuật phaco :
Phẫu thuật đ−ợc tiến hành sau khi vô cảm tại chỗ. Chúng tôi sử dụng đ−ờng rạch phía thái d−ơng, hoặc đ−ờng rạch ở vùng rìa
phía trên, hoặc đ−ờng rạch trên trục cong của giác mạc trong suốt.
Cụ thể:
• Đối với các tr−ờng hợp loạn thị theo quy tắc có sẵn từ tr−ớc thì chúng tôi lựa chọn sử dụng đ−ờng rạch phaco ở phía trên.
• Đối với các bệnh nhân bị loạn thị trái quy tắc sẵn từ tr−ớc thì chúng
tôi sử dụng đ−ờng rạch GM ở phía thái d−ơng.
• Đối với các bệnh nhân bị loạn thị chéo, chúng tôi lựa chọn đ−ờng
9 Tất cả các bệnh nhân đều đ−ợc rạch GM ở phần trong suốt, cách rìa về phía trung tâm GM 1mm. Rạch vuông góc với bề mặt GM sâu khoảng 1/2 chiều dầy GM, rộng 2,8m, không mở rộng. Dùng dao nhọn 2,8 mm đi ngang 1,5mm trong chiều dầy GM rồi h−ớng mũi dao xuống d−ới mở vào tiền phòng.
. Mở đ−ờng phụ vào tiền phòng ở rìa GM.
. Bơm dịch nhày tiền phòng, xé bao tr−ớc thể thủy tinh liên tục hình tròn. . Tách n−ớc và xoay nhân.
. Tán nhân bằng kỹ thuật Divide Conquer hoặc Phaco - Chop tùy độ rắn của nhân.
. Rửa hút sạch chất nhân. Bơm dịch nhày vào tiền phòng và trong bao TTT.
. Đặt TTT nhân tạo mềm trong bao bằng injector. Rửa hút sạch chất nhày trong tiền phòng.
. Bơm n−ớc làm phù mép mổ.
* Các đ−ờng rạch phụ cạnh rìa giác mạc:
Tất cả các đ−ờng rạch này đ−ợc thực hiện ở vùng chu biên nhất của giác mạc trong suốt, dựa vào kết quả của phép đo định khu GM, sau khi đã xác định kinh tuyến cong (kinh tuyến loạn thị) thì, đánh dấu trên vùng rìa GM một cung với độ rộng thích hợp dựa theo toán đồ của Gills [17]. Chúng tôi sử dụng toán đồ của tác giả này để xác định chiều dài và số l−ợng của các đ−ờng rạch:
Ě Một đ−ờng rạch 6,0 mm cho mức loạn thị 1,00 D. Ě Một đôi đ−ờng rạch 6,0 mm cho mức loạn thị từ 1,00 đến 2,00 D. Ě Một đôi đ−ờng rạch 8,0 mm cho mức loạn thị từ 2,00 đến 3,00 D. Ě Một đôi đ−ờng rạch 10,0 mm cho mức loạn thị từ 3,00 đến 4,00 D. Các đ−ờng rạch đ−ợc đặt ở rìa giác mạc, cẩn thận giữ cho cán của l−ỡi dao luôn luôn song song với bề mặt của GM.
+ Vị trí các đ−ờng rạch:
Ě Đối với các tr−ờng hợp loạn thị theo quy tắc thì phẫu thuật viên lựa chọn đ−ờng rạch phaco ở phía trên của giác mạc trong suốt, và phối hợp với rạch các đ−ờng rạch hình cung ở vùng rìa giác mạc, nằm ở trên trục cong.
Ě Đối với các bệnh nhân bị loạn thị trái-quy tắc sẵn từ tr−ớc ở mức khiêm tốn thì, thay vì mở rộng đ−ờng rạch ở phía thái d−ơng, phẫu thuật viên sẽ rạch một đ−ờng rạch phụ hình cung ở chu biên phía mũi. Nếu bệnh nhân bị loạn thị ở mức độ nặng thì, đ−ờng rạch hình cung ở vùng rìa phía thái d−ơng sẽ đ−ợc thực hiện, sao cho nó bao quanh phía sau của đ−ờng rạch ở giác mạc trong suốt.
Ě Đối với tr−ờng hợp loạn thị chéo, chúng tôi lựa chọn đ−ờng rạch phụ hình cung ở vùng rìa giác mạc, nằm ở trên trục cong.
Đ−ờng rạch phụ cạnh rìa Đ−ờng rạch phụ cạnh rìa Vùng rìa 6mm 6mm Vùng rìa
Loạn thị trái quy tắc Loạn thị theo quy tắc
1 đ−ờng rạch phụ trên trục cong Chiều dài 6mm TH loạn thị 2 Diop 2 đ−ờng rạch phụ trên trục cong Chiều dài 6mm 2 đ−ờng rạch phụ trên trục cong 3 Diop 4 Diop 2 đ−ờng rạch phụ trên trục cong
Chiều dài 8mm Chiều dài 10mm
TH loạn thị 1 Diop
TH loạn thị 3 Diop TH loạn thị 4 Diop
Trong phẫu thuật, chúng tôi sử dụng một l−ỡi dao kim c−ơng đặt ở độ cắt sâu 600 μm. Kiểu và hình dạng của l−ỡi dao này có thể hiệu chỉnh để đạt các mức đặt sẵn chiều sâu thích hợp cho phẫu thuật.
Kết thúc phẫu thuật.
. Tiêm cạnh nhãn cầu Gentamycin 80 mg x 1/2 ml + Hydrocortison 125mg x 1/2ml. Tra thuốc mỡ kháng sinh. Băng mắt.
+ Tóm lại: khởi đầu chúng tôi thực hiện một đ−ờng rạch phaco phía thái d−ơng, hoặc đ−ờng rạch phía trên, hoặc trên kinh tuyến cong hơn ở phần giác mạc trong suốt (mang tính trung hoà), và sau đó thì bổ sung thêm ở trên kinh tuyến cong, các đ−ờng rạch phụ hình cung ở rìa giác mạc. Tất cả các đ−ờng rạch này không nghiêng chếch (tức là thẳng góc với bề mặt của giác mạc). Động tác này làm cho việc xử lý loạn thị trở nên một biện pháp dễ dàng, hợp lý, và thẩm mỹ.
2.2.3.3. Chăm sóc và theo dõi sau phẫu thuật
- Bệnh nhân đ−ợc thay băng và thăm khám trên máy sinh hiển vi sau
phẫu thuật 1 ngày, sau đó xuất viện. Khám lại sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng. - Toàn thân: Uống kháng sinh và chống viêm từ 5 đến 7 ngày.
- Tại chỗ : Tra dung dịch Maxitrol và Oflovide 4lần/ngày x 2 tuần. Sau đó giảm liều 3lần/ngày x 2 tuần tiếp theo.
2.2.3.4. Kiểm tra các xét nghiệm sau phẫu thuật
Tất cả các bệnh nhân sau phẫu thuật 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng đều đ−ợc làm: - Các xét nghiệm chức năng.
- Thị lực không kính và thị lực có chỉnh kính. - Đo nhãn áp.
* Tất cả các kết quả khám tr−ớc mổ, chi tiết của phẫu thuật và kết quả sau mổ đều ghi vào phiếu theo dõi đ−ợc thiết kế theo mẫu.
- Chụp bản đồ GM vào các thời điểm ở trên để xác định sự điều chỉnh độ loạn thị cũng nh− sự thay đổi của trục loạn thị sau phẫu thuật