4.3.1. Đối chiếu những trƣờng hợp có tế bào bất thƣờng với soi CTC
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm tế bào phản ứng ASC, AGC gặp ở những bệnh nhân soi CTC không thấy bất thƣờng và bất thƣờng với tỷ lệ lần lƣợt là 102/164 (62,2%) và 62/164 (37,8%). Nhóm tế bào nghi ngờ và loạn sản ASC-H, LSIL, HSIL gặp ở những bệnh nhân soi CTC không thấy bất thƣờng và bất thƣờng với tỷ lệ lần lƣợt là 21/129 (16,3%) và 108/129 (83,7%). Nhƣ vậy, hình ảnh soi CTC không thấy bất thƣờng chiếm tỷ lệ cao hơn ở nhóm tế bào phản ứng so với nhóm tế bào nghi ngờ và tế bào ung thƣ. Hình ảnh soi CTC bất thƣờng tăng theo mức độ nặng của tổn thƣơng tế bào. Đặc biệt nhóm tế bào HSIL chỉ gặp ở bệnh nhân có kết quả soi CTC bất thƣờng. Có 4 trƣờng hợp LSIL không tìm thấy bất thƣờng trên soi CTC mặc dù đã đƣợc soi rất cẩn thận. Ở các bệnh nhân không tìm thấy bất thƣờng khi soi CTC này chúng tôi nhận thấy kết quả soi khí hƣ có tác nhân gây viêm
62
nhiễm nhƣ cầu khuẩn, nấm. Các bệnh nhân này đƣợc chúng tôi cho điều trị chống viêm và hẹn xét nghiệm TBH, soi lại CTC. Kết quả nghiên cứu này cho thấy có sự phù hợp khá cao giữa chẩn đoán soi CTC với sự bất thƣờng về tế bào ở các tổn thƣơng nghi ngờ hoặc ung thƣ.
Các tế bào bong rụng sẽ có những đặc điểm theo tổn thƣơng, nhìn chung kết quả giữa soi CTC và TBH có sự tƣơng xứng. Cách lấy bệnh phẩm tế bào, điều kiện, kỹ thuật lấy bệnh phẩm tế bào sao cho đủ số lƣợng, đủ thành phần tế bào để có đƣợc bệnh phẩm thỏa đáng để các nhà TBH có thể chẩn đoán chính xác tổn thƣơng CTC về mặt TBH là thật cần thiết, tránh tỷ lệ âm tính giả hay dƣơng tính giả góp phần quan trọng phối hợp chẩn đoán CTC qua soi CTC và quyết định sinh thiết chẩn đoán sớm những tổn thƣơng CTC và có hƣớng xử trí tốt nâng cao chất lƣợng chăm sóc sức khỏe sinh sản. Để chẩn đoán tổn thƣơng bất thƣờng qua soi CTC cần bộc lộ rõ CTC, test acid acetic đủ thời gian để đọc kết quả. Khi có trắng acetic thì phải nhận định rõ do biểu mô vảy chƣa trƣởng thành hay do CIN. Sinh thiết CTC phải đủ độ dày, đủ chiều rộng và đúng kỹ thuật. Điều này cho thấy, để soi CTC tốt cần đƣợc đào tạo cẩn thận, có kiến thức về giải phẫu, MBH để phát hiện đúng các tổn thƣơng CTC.
Các ung thƣ CTC xâm nhập thƣờng diễn ra sau một giai đoạn dài của các tổn thƣơng tiền xâm nhập. Về vi thể, điều này đƣợc đặc trƣng bởi một loạt các sự kiện đi từ các tế bào biến đổi không điển hình các mức độ khác nhau (từ ASC đến SIL các mức độ) rồi trở thành ung thƣ tại chỗ, ung thƣ vi xâm nhập và kết thúc cuộc sống ngƣời bệnh ở giai đoạn ung thƣ xâm nhập. Hiểu rõ tiến triển tự nhiên của ung thƣ CTC sẽ cung cấp những bằng chứng vững chắc cho cả việc quan sát và soi CTC [53]. Tế bào ÂĐ – CTC có tính chất sàng lọc, khi phiến đồ tế bào có bất thƣờng sẽ đƣợc chỉ định soi CTC và sinh thiết CTC khi kết quả soi có bất thƣờng.
63
4.3.2. Đối chiếu những trường hợp có tế bào bất thường với chẩn đoán MBH
Trong các phƣơng pháp chẩn đoán, đặc biệt chẩn đoán ung thƣ, chẩn đoán MBH đƣợc coi tiêu chuẩn vàng. Bởi vậy, ở nghiên cứu này, chẩn đoán cuối cùng là chẩn đoán MBH.
Về các phiến đồ ASC và AGC: Có thể nói ASC, AGC là loại tổn thƣơng có tính chất trung gian giữa các tổn thƣơng sửa chữa (nhƣ dị sản , quá sản tế bào dự trữ) và các tổn thƣơng nội biểu mô.
Trong nghiên cứu của chúng tôi thì trong số những BN có tế bào ASC, AGC đƣợc sinh thiết, tỷ lệ MBH bình thƣờng là 87,1% và MBH bất thƣờng là 12,9%. Có 8 BN có tế bào ASC, AGC nhƣng khi sinh thiết MBH cho kết quả TT bất thƣờng, những trƣờng hợp này đƣợc coi là âm tính giả của TBH. Kết quả âm tính giả của chúng tôi nhiều hơn so với nghiên cứu của Trịnh Quang Diện (4/45 = 8,89%) [11], nhƣng ít hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Quốc Trực và CS (28,0%) [40] và Nguyễn Thu Hƣơng (23,7%) [20].
Khi kết quả TBH là ASC hay AGC thì chúng ta nên cố gắng truy tìm các TT bất thƣờng ở CTC bởi vì có rất nhiều nguyên nhân gây nên kết quả âm tính giả, đã đƣợc tác giả Wilkinson E.J.[81] tổng kết nhƣ sau:
Sai sót do kỹ thuật lấy bệnh phẩm, làm tiêu bản, vì vậy không có tế bào cần để chẩn đoán trên tiêu bản.
Sai sót do đọc sàng lọc: có TB bất thƣờng trên tiêu bản nhƣng không đƣợc nhận định, bỏ sót trong đọc sàng lọc.
Sai sót do đọc kết quả TB là lành tính nhƣng thực tế là bất thƣờng và ác tính. Vì các lý do trên, ASC đƣợc hệ Bethesda định nghĩa nhƣ sau: “Những bất thƣờng tế bào rõ hơn trong thay đổi sửa chữa nhƣng về số lƣợng và chất lƣợng ở dƣới mức chẩn đoán xác định của một tổn thƣơng nội biểu mô vảy (SIL)”. Kể từ khi hệ Bethesda ra đời (1988) đến nay, qua y văn cũng nhƣ
64
qua sàng lọc TBH ở Việt Nam, các nhà TBH vẫn cho ASC là một khoảng xám khó chịu giữa tổn thƣơng sửa chữa (lành tính) và tân sản nội biểu mô, tổn thƣơng vào loại giáp ranh, khó có thể xác định chắc chắn nhƣng ngƣời ta ngày càng phát hiện nhiều hơn và vì thế không thể bỏ qua ASC [34]. Theo đánh giá của Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ năm 2006, số lƣợng các xét nghiệm PAP bất thƣờng ở Mỹ hàng năm là: 2.000.000 ASC, 1.000.000 LSIL, 300.000 HSIL và 15.000 ung thƣ biểu mô CTC, nghĩa là cứ 2 ASC có 1 LSIL; 3,3 LSIL có 1 HSIL và 20 HSIL có 1 ung thƣ. Theo kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả, các tổn thƣơng có tế bào ASC thƣờng gặp trong các phiến đồ phản ứng hoặc các tổn thƣơng viêm (chiếm 98,66% các phiến đồ ASC) [2], [33], [71].
Theo hệ Bethesda, tế bào tuyến không điển hình là những tế bào biệt hóa dạng nội mạc tử cung hay dạng cổ trong CTC với biểu hiện nhân bất thƣờng quá mức những thay đổi tế bào lành tính hay tái tạo nhƣng không đủ đặc điểm rõ ràng của ung thƣ biểu mô tuyến xâm nhập. Bethesda 2001 không dùng AGUS (Atypical Glandular Cell of undetermined Significance) nữa mà dùng tế bào tuyến không điển hình (AGC), trong đó phân ra nguồn gốc từ cổ trong hay từ tuyến. Tế bào tuyến không điển hình bao gồm những thay đổi hình thái học từ những phản ứng sinh lý, quá trình viêm nhiễm cho đến ung thƣ biểu mô tuyến tại chỗ. Các tế bào dạng biểu mô cổ trong CTC hoặc nội mạc tử cung, có biến đổi nhân không điển hình nặng hơn là những thay đổi có tính chất phản ứng, tái tạo, tuy nhiên chƣa đủ để chẩn đoán ung thƣ biểu mô tuyến. Trên MBH, ASC thƣờng gặp ở cả biểu mô vùng chuyển tiếp lẫn các tuyến có dị sản vảy song AGC hiếm gặp ở vùng chuyển tiếp mà chủ yếu ở tuyến [54].
Về các phiến đồ có SIL và ung thƣ: Trong nghiên cứu của chúng tôi, các phiến đồ UTBM CTC đều có kết quả MBH bất thƣờng. Có 9 BN
65
HSIL và 19 BN LSIL có kết quả MBH bình thƣờng, chiếm tỷ lệ (28/293 = 9,55%), những trƣờng hợp này đƣợc coi là dƣơng tính giả của TBH. Tỷ lệ dƣơng tính giả trong nghiên cứu của chúng tôi nhiều hơn so với số liệu tƣơng ứng của Trịnh Quang Diện (2%) [11], nhƣng tƣơng đối phù hợp nghiên cứu của Nguyễn Thu Hƣơng (8,26%) [20]. Kết quả MBH của những trƣờng hợp này là lành tính, gặp nhiều ở phụ nữ xung quanh 50 tuổi. Các BN này đều đƣợc chống viêm tích cực và đƣợc xét nghiệm lại TBH.
4.3.3. Về đối chiếu TB, soi CTC và MBH.
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Quốc Trực và CS cho thấy nhóm tế bào ASC, AGC soi CTC có 100% TT nghi ngờ, sinh thiết có CIN là 83,3% [39]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn rất nhiều so với kết quả của 2 tác giả trên: Nhóm ASC, AGC có tỷ lệ TT bất thƣờng trên soi CTC là 37,8%, sinh thiết có bất thƣờng là 12,9%. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của Trang Trung Trực, tỷ lệ ASC, AGC soi CTC có TT bất thƣờng là 38,46% [42] nhƣng thấp hơn với nghiên cứu của Nguyễn Thu Hƣơng [20], theo tác giả thì nhóm ASC, AGC có TT bất thƣờng trên soi CTC là 50,96%. Sở dĩ có sự khác biệt này theo chúng tôi có thể do thời gian, địa điểm nghiên cứu, cũng nhƣ cỡ mẫu cũng khác nhau. Đối với nhóm TBH có chẩn đoán LSIL, tỷ lệ TT bất thƣờng trên soi CTC khác nhau giữa các tác giả: Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Trực tỷ lệ TT bất thƣờng trong nhóm LSIL là 100% [39], kết quả nghiên cứu của Trang Trung Trực là 85,7% [42], kết quả của Nguyễn Thu Hƣơng [22] là 30,09% và nghiên cứu của chúng tôi là 91,6%. Nhƣ vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tƣơng đối phù hợp với kết quả của Nguyễn Quốc Trực (100%) và Trang Trung Trực(85,7%).
Đối với nhóm TBH có chẩn đoán HSIL, tỷ lệ TT bất thƣờng trên soi CTC trong nghiên cứu của chúng tôi là 100%, kết quả MBH bất thƣờng là 71,8%. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Quốc Trực và Trang Trung Trực [40],[42].
66
Kết quả cho thấy tỷ lệ các tổn thƣơng lành tính trên MBH cao hơn so với soi CTC và TBH. Điều này có nghĩa chẩn đoán soi CTC và TBH có tổn thƣơng bất thƣờng về tế bào nhƣng trên MBH không thấy và nhƣ vậy có thể coi đây là chẩn đoán dƣơng tính giả. Sự khác biệt về độ chính xác giữa chẩn đoán soi CTC và TBH với MBH có thể là vùng tổn thƣơng viêm có phản ứng quá mức kèm với hình ảnh xung huyết của các mạch trong lớp biểu mô cũng nhƣ phản ứng mạnh của tế bào biểu mô với các tác nhân gây viêm dẫn tới nhận định quá mức. Điều này cũng đã có một số tác giả đƣa ra nhận định tƣơng tự [68], [72].
Trong các loại tổn thƣơng, chẩn đoán chính xác các tổn thƣơng ung thƣ là rất quan trọng do không chỉ liên quan đến điều trị, tiên lƣợng bệnh mà còn có tác động rất lớn đến tâm lý ngƣời bệnh. Điều rất đáng ghi nhận là khả năng chẩn đoán các tổn thƣơng ác tính này có độ chính xác rất cao ở cả soi CTC và chẩn đoán TBH. Tuy nhiên, những tỷ lệ này cũng chỉ mang tính tƣơng đối vì cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tƣơng tự nhƣ một số tác giả đã công bố trƣớc đó [20],[46].
67
1. Về điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở BN có TBH bất thƣờng:
- Triệu chứng ra khí hƣ nhiều là triệu chứng chủ yếu (87,4%) của các TT lành tính CTC và TT nghi ngờ CTC. Triệu chứng lâm sàng có liên quan với TT CTC qua soi CTC.
- Có 48,1% BN soi CTC có viêm âm đạo kèm theo TT CTC. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Số BN có TB ASC chiếm 45,1%, có SIL chiếm 27,3% trong đó HSIL là 10,9%. Số BN ung thƣ chiếm 4,4%.
- TB bất thƣờng chiếm tỷ lệ cao ở BN từ 30 - 39 tuổi.
- Tổn thƣơng bất thƣờng qua soi CTC chiếm 53,3%, 4,8% là TT ung thƣ. Soi CTC bất thƣờng gặp nhiều ở độ tuổi từ 30 – 49.
- 170/293 BN đƣợc sinh thiết làm MBH, có 9,4% condyloma, 21,2% tổn thƣơng CIN, 7,7% là TT ung thƣ. TT CIN và ung thƣ gặp nhiều hơn ở lứa tuổi từ 30 – 49.
2. Đối chiếu TBH, soi CTC, MBH ở BN có TBH bất thƣờng
- Soi CTC có TT bất thƣờng gặp tỷ lệ cao (83,7%) ở nhóm BN có TB nghi ngờ, UT (ASC – H, LSIL, HSIL, UT) so với 37,8% ở nhóm BN có TB phản ứng (ASC, AGC).
Tỷ lệ soi CTC có hình ảnh bất thƣờng tăng dần theo mức độ nặng của tổn thƣơng tế bào.
- MBH bất thƣờng gặp 12,9% ở nhóm TB phản ứng, 56,8% ở TB LSIL, 71,8% ở TB HSIL và 100% ở BN có TB ung thƣ.
Tỷ lệ MBH bất thƣờng tăng theo mức độ nặng của tổn thƣơng tế bào. - Tỷ lệ phù hợp giữa soi CTC có hình ảnh bất thƣờng và MBH bất thƣờng tăng dần theo mức độ nặng của tổn thƣơng tế bào.
68
1. Khám phụ khoa định kỳ, xét nghiệm TBH hàng loạt để phát hiện và sàng lọc các tổn thƣơng CTC.
2. Nếu phiến đồ CTC- ÂĐ có TB bất thƣờng cần tiến hành soi CTC và sinh thiết vùng tổn thƣơng bất thƣờng để xét nghiệm MBH chẩn đoán sớm tổn thƣơng nghi ngờ và ác tính.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt
1. Trần Hoàng Anh (2010), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các tổn thương CTC trên bệnh nhân soi CTC tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương” , Luận văn thạc sỹ y học- Trƣờng Đại học Y Hà Nội.
2. Trần Thị Vân Anh, Nguyễn Vạn Thông (2005), Đặc điểm tế bào – Giải phẫu Bệnh của các tổn thương CTC, Tạp chí Y học Thành phố Hồ
Chí Minh, Chuyên đề y học cở sở, Tập 9, Tr 176 – 178.
3. Bộ môn Phụ sản trƣờng Đại Học Y Hà Nội (2002) , “Tổn thương
thường gặp ở CTC”, Bài giảng Sản Phụ Khoa, NXB Y Học , Hà Nội. Tr
278- 289.
4. Đặng Thị Việt Bắc, Bùi Diệu, Nguyễn Văn Hiếu và CS (2008), Nhận xét đặc điểm lâm sàng, MBH và một số yếu tố nguy cơ tái phát, di căn sau điều trị UT CTC giai đoạn I-II tại Bệnh viện K. Tạp chí UT học Việt Nam
– Chuyên đề dặc biệt 2008, 287-292
5. Nguyễn Văn Bằng (2006), Chẩn đoán sàng lọc UTCTC ở một số cộng đồng tỉnh Thừa Thiên Huế, Bệnh viện Trung ƣơng Huế, Hội nghị phòng
chống ung thƣ toàn quốc 2006.
6. Nguyễn Thị Chi, Đào Trung Dũng, Nguyễn Vƣợng và CS (2001),
“Chẩn đoán TBH ASCUS trong phát hiện sớm UTCTC”, Tạp chí Y học Việt Nam, CĐ GPB-YP 2001 tháng 10, Tr16-17.
7. Dƣơng Thị Cƣơng (2003) , “Hướng dẫn soi CTC”, Soi CTC phát hiện sớm ung thƣ CTC, NB Y Học, Hà Nội. Tr 12- 19.
8. Dƣơng Thị Cƣơng (2003) , “Theo dõi các tổn thương ở CTC sau khi
diều trị”, Soi CTC phát hiện sớm ung thư CTC, NB Y Học, Hà Nội. Tr
46- 49.
9. Dƣơng Thị Cƣơng (1994), “Bệnh lý lành tính của CTC”, Phát hiện sớm (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
ung thƣ CTC, Tr. 11- 14.
10. Dƣơng Thị Minh Diễm (2006), Giá trị chẩn đoán của phương pháp quan
sát CTC sau bôi acid acetic trong các tổn thương lành tính và ác tính CTC,
Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ , Đại Học y Huế. Tr 26- 36.
11. Trịnh Quang Diện (1995), Phát hiện các dị sản, loạn sản và ung thư CTC bằng phương pháp TBH, Luận án phó tiến sỹ khoa học Y Dƣợc,
Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nội, Tr. 54 - 140.
12. Trịnh Quang Diện (2007), “Phát hiện Coondilom, tân sản nội biểu mô
và UT sớm CTC”, Y học Việt Nam tập 330 tháng 1.2007, Tr. 143-149.
13. Phan Trƣờng Duyệt, Đinh Thế Mỹ (2003) “Bệnh ở âm hộ và ÂĐ”, Lâm sàng sản phụ khoa, NXB Y Học, Hà Nội, Tr. 359.
14. Phạm Thị Hồng Hà (2000), “Giá trị của phiến đồ CTC-ÂĐ, Soi CTC và
MBH trong phát hiện sớm ung thư CTC”, Luận văn thạc sỹ y học 2000-
Trƣờng Đại Học y Hà Nội
15. Huỳnh Thị Hiên (2006), Đánh giá chứng nghiệm acid acetic trong sàng
lọc tổn thương CTC và điều trị lộ tuyến CTC bằng phương pháp đốt điện, Luận án chuyên khoa cấp II, Trƣờng Đại Học Y Khoa Huế, Huế.
16. Đào Thị Thu Hiền (2004), Tình hình viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở
phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ tại các xã miền núi huyện Hướng Hiệp và Dak rông thuộc tỉnh Quảng Trị. Luận văn thạc sĩ y học, Trƣờng Đại học
17. Vƣơng Tiến Hòa (2004) “Một số vấn đề về bệnh lý CTC”, NXB Y Học, Tr 5-91.
18. Nguyễn Trọng Hiếu (1986), Áp dụng phương pháp TBH trong chẩn đoán