2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Cỡ mẫu đƣợc tính theo công thức ƣớc tính một tỷ lệ: n = 2 2 ) 2 1 ( 1 d p) p( Z
22
Trong đó:
- n: Cỡ mẫu nghiên cứu. -
) 2 1 (
Z : là độ lệch rút gọn ứng với các sai lầm khác nhau và bằng 1,96 tƣơng ứng với = 0,05.
- p: ƣớc tính tỷ lệ bệnh nhân có tổn thƣơng tế bào vảy độ cao (HSIL) là 14,4% trong tổng số bệnh nhân có bất thƣờng TBH (theo nghiên cứu của Nguyễn Thu Hƣơng công bố năm 2009) [11], p = 0,144
- d: độ chính xác mong muốn, ta lấy d = 0,04.
Từ công thức trên thay các giá trị tƣơng ứng vào ta tính đƣợc n=293.
2.2.3. Phƣơng tiện nghiên cứu
-Bàn khám, đèn khám phụ khoa.
-Các vật liệu làm phiến đồ: Spatula, tăm bông, lam kính. -Kìm kẹp bông, mỏ vịt, kìm Pozzi, kìm sinh thiết.
-Mỏ vịt.
- Nƣớc muối sinh lý để thấm ƣớt bông lau sạch chất nhầy CTC. - Axít axetic 3%.
- Dung dịch Lugol 2% gồm: Iod metaloidic 1g, Iodur kali 2g, nƣớc cất 50g.
- Dung dịch cố định cồn - ether theo tỷ lệ 1: 1 để cố định tiêu bản. - Dung dịch formol 10% để cố định bệnh phẩm sinh thiết CTC
- Bàn dụng cụ: một khay đựng các dụng cụ nhƣ: mỏ vịt, kìm cặp bông, kìm sinh thiết, phiến kính, tăm bông, bông thấm nƣớc muối sinh lý, bông khô và gạc chèn, que gỗ bẹt Ayre để lấy bệnh phẩm làm tế bào.
23
loại kính lọc nguồn sáng để quan sát hình ảnh, lúc soi đặt cách CTC 20 cm để điều chỉnh dễ. Độ phóng đại 6 đến 50 lần. Chúng tôi sử dụng độ phóng đại 15 lần. Có ba nguồn ánh sáng: ánh sáng vàng để xem hình ảnh bình thƣờng, ánh sáng trắng để xem tổn thƣơng sừng hóa, ánh sáng xanh để xem hệ thống mạch máu. Máy soi có hệ thống camera để ghi hình ảnh tổn thƣơng.
2.2.4. Các bƣớc tiến hành:
2.2.4.1. Bước 1: Khi bệnh nhân đến khám, khai thác và ghi nhận các dữ liệu về tiền sử, bệnh sử, các triệu chứng lâm sàng bao gồm:
- Hỏi bệnh:
+ Phần hành chính: Họ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp. + Tiền sử sản phụ khoa: PARA.
+ Tiền sử điều trị viêm CTC.
+ Các triệu chứng cơ năng: ra khí hƣ, rong kinh rong huyết, ra máu sau giao hợp, ra máu sau mãn kinh.
-Khám thực thể:
+ CTC bình thƣờng.
+ CTC TT lành tính: Viêm, lộ tuyến, phì đại, polyp, nang Naboth. + CTC TT nghi ngờ, TT UTCTC: CTC sùi, loét, dễ chảy máu khi va chạm.
2.2.4.2. Bước 2: Tiến hành một số xét nghiệm cận lâm sàng:
* Kết quả soi tươi dịch CTC ÂĐ:
+ Bình thƣờng + Nấm
+ Trichomonas
+ Viêm ÂĐ không đặc hiệu (tiêu chuẩn theo phân loại Amsel):
24
. Có TB Clue cells trong dịch ÂĐ. . Test sniff dƣơng tính.
. Trực khuẩn Gr âm (+)
* Tế bào ÂĐ - CTC:
+ Mẫu xét nghiệm TBH đƣợc lấy trƣớc khi khám ÂĐ bằng tay.
+ Không làm trơn mỏ vịt, bộc lộ ÂĐ nhẹ nhàng, không làm chảy máu. + Quan sát toàn bộ CTC, vùng chuyển tiếp, ranh giới vảy - trụ, tìm những tổn thƣơng bất thƣờng khi chƣa bôi acid acetic (nếu có).
+ Sau khi quan sát CTC rõ ràng, dùng đầu ngắn của spatula cào ở cùng đồ sau. Rút spatula ra.
Mẫu quệt bẹt Ayre
+ Dùng đầu dài của spatula cào toàn bộ chu vi cổ ngoài và ống CTC (xoay spatula 360o). Bắt đầu cào ở vị trí 9g, xoay 1 vòng theo chiều kim đồng hồ, kết thúc ở vị trí 9g.
+ Nhanh chóng phết tế bào trên đầu ngắn spatula lên một nửa lam ở kế bên phần kính mờ và phết tế bào trên đầu dài của spatula lên một nửa lam
25
phía đối diện với phần kính mờ. Phết theo 1 chiều duy nhất. Phết mỏng đều, sao cho chỉ có 1 lớp tế bào.
Cách dàn bệnh phẩm tế bào
+ Cố định mẫu ngay lập tức: Để lam trong lọ có ethyl alcohol 95% bảo đảm phần bệnh phẩm trên lam nằm hoàn toàn trong dung dịch cố định.
+ Nhuộm tiêu bản theo phƣơng pháp Papanicolaou.
+ Đọc phiến đồ trên kính hiển vi quang học với độ phóng đại trung bình và đọc kết quả theo danh pháp Bethesda 2001.
Chúng tôi chỉ chọn các trường hợp có kết quả TBH bất thường để đưa vào mẫu nghiên cứu.
Đánh giá theo tiêu chuẩn Hệ danh pháp Bethesda 2001.
* Soi CTC cho tất cả đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân có kết quả TBH bất thường và sinh thiết nếu thấy có tổn thương bất thường khi soi CTC:
+ Đặt mỏ vịt, lấy mẫu soi tƣơi từ thành bên ÂĐ.
+ Lau sạch dịch tiết ở ÂĐ, tránh làm tổn thƣơng biểu mô và chảy máu. + Bộc lộ toàn bộ CTC.
+ Soi CTC không chuẩn bị: lau chất nhầy CTC bằng nƣớc muối sinh lý có thể phát hiện hình ảnh nghi ngờ loại sừng hóa và mạch máu bất thƣờng.
26
+ Chứng nghiệm Hinselmann với dung dịch acid acetic 3%: sau khi bôi acid acetic, chờ khoảng 30 giây – 1 phút sẽ cho phép nhận biết hình ảnh bình thƣờng hoặc TT bất thƣờng CTC. Acid acetic sẽ hết tác dụng sau 1 phút, nếu soi lâu phải bôi lại.
+ Chứng nghiệm Schiller: dùng tăm bông tẩm dung dịch Lugol 2% bôi lên CTC.
Chứng nghiệm Schiller dƣơng tính: biểu mô vảy có màu nâu sẫm.
Chứng nghiệm Schiller âm tính: trƣờng hợp mất biểu mô vảy, vùng tổn thƣơng sẽ không có màu nâu sẫm.
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả soi CTC (dựa theo thuật ngữ soi CTC của Liên đoàn Quốc tế về soi CTC và bệnh học CTC năm 2003):
-Kết quả soi CTC không thấy bất thƣờng:
+ Bình thường: Biểu mô vảy nguyên thủy, vùng chuyển tiếp bình thƣờng, CTC trơn láng có màu hồng hoặc hồng nhạt sau khi bôi acid acetic và không thay đổi trong suốt quá trình soi, bôi lugol bắt màu nâu thẫm.
+ Tổn thương lành tính: lộ tuyến, cửa tuyến, Nang Naboth, đảo tuyến, tổn thƣơng viêm, thiểu dƣỡng, polyp.
-Kết quả soi CTC bất thƣờng
Tổn thƣơng sừng hóa: vết trắng ẩn, vết trắng thực sự, lát đá, chấm đáy, cửa tuyến viền, giọt trắng, tổn thƣơng khảm.
Tổn thƣơng hủy hoại: vùng trợt, vùng loét, nụ sùi, vùng đỏ không điển hình, các mạch máu bất thƣờng.
Tổn thƣơng phối hợp sừng hóa và hủy hoại.
27
-Kết quả soi CTC TT nghi ngờ ung thƣ xâm lấn Vùng loét, sùi, tổn thƣơng loét sùi.
Những trường hợp soi CTC không nhìn thấy ranh giới giữa biểu mô vảy và biểu mô trụ hoặc có tổn thương viêm nặng sẽ tiến hành soi lại hoặc soi khi hết viêm. Những trường hợp không quan sát được CTC do ÂĐ hẹp sẽ loại khỏi nghiên cứu.
Chúng tôi chỉ chọn những trƣờng hợp có hình ảnh bất thƣờng khi soi CTC để sinh thiết.
+ Sinh thiết: Có 170 bệnh nhân sau khi soi CTC, có tổn thƣơng bất thƣờng đƣợc tiến hành sinh thiết 2 vùng:
Mảnh 1: vùng ranh giới vảy trụ hoặc vùng chuyển tiếp.
Mảnh 2: giữa vùng tổn thƣơng.
+ Cần bấm sâu, lấy cả chiều dày của biểu mô và tổ chức đệm ở dƣới khi tiến hành sinh thiết CTC. Mảnh sinh thiết đƣợc cố định trong dung dịch Formol 10% và gửi phòng xét nghiệm giải phẫu bệnh.
+ Kết quả MBH đƣợc đọc tại Khoa Giải phẫu bệnh lý Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng. Tiêu chuẩn đánh giá tổn thƣơng lành tính và tổn thƣơng bất thƣờng theo phân loại của TCYTTG năm 2003.
28
+ Sơ đồ nghiên cứu
BN có TB ÂĐ- CTC bất thƣờng
Khám, khai
thác thông tin Soi CTC
Phân loại TB Bethesda Không thấy bất thƣờng Bất thƣờng Sinh thiết XN MBH Phân loại MBH Đối chiếu kết quả Soi CTC với TB TBH với MBH TBH, Soi CTC với MBH Kết luận
29
2.3. Thu thập và xử lý số liệu
2.3.1. Các chỉ số nghiên cứu (phụ lục III)
2.3.2. Thu thập và phân tích dữ liệu
- Các số liệu thu thập đƣợc xử lý trên phần mềm SPSS 16.0. - So sánh bằng phƣơng pháp thống kê y học:
+ p<0,05 đƣợc coi là sự khác biệt có ý nghĩa.
+ Để tìm mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tỷ lệ tổn thƣơng CTC có TBH bất thƣờng, chúng tôi sử dụng tỷ suất chênh (OR: Odds Ratio) và dùng test χ 2 để kiểm định. Khi OR > 1 và χ2
> 3,84 tƣơng ứng giá trị p < 0,05 thì giữa nguy cơ và bệnh có sự liên quan chặt với nhau.
2.4. Khía cạnh đạo đức của đề tài
- Nghiên cứu đƣợc tiến hành với sự đồng ý và hợp tác của đối tƣợng nghiên cứu.
- Đề cƣơng nghiên cứu đƣợc thông qua hội đồng khoa học của BVPSTW và Trƣờng Đại học Y Hà Nội.
- Tuyệt đối giữ bí mật những thông tin do đối tƣợng cung cấp.
- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu không bị phân biệt đối xử trong điều trị.
30
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Bảng 3.1. Phân bố về tuổi Nhóm tuổi n Tỷ lệ % p 20 – 29 53 18,1 0,001 30 – 39 129 44,0 40 – 49 88 30,0 > 49 23 7,8 Tổng 293 100,0
- Bệnh nhân ít tuổi nhất là 23 tuổi, nhiều tuổi nhất là 60 tuổi.
- Nhóm tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là từ 30-39 (44%), tiếp đến là nhóm tuổi 40-49 (30%). Thấp nhất là nhóm tuổi >49 với 7,8%. Tuổi trung bình là 32,5 ± 7,8.
31
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Bảng 3.2. Phân bố về nghề nghiệp
Số bệnh nhân
Nghề nghiệp n Tỷ lệ % p
Nông dân 92 31,4
0,01 Cán bộ - công nhân viên 57 19,5
Nội trợ 37 12,6
Buôn bán 46 15,7
Khác 61 20,8
Tổng 293 100,0
- Nhóm bệnh nhân là nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất so với các nhóm còn lại. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,01
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo nơi cƣ trú
Bảng 3.3. Phân bố theo địa phương cư trú
Số bệnh nhân Địa phƣơng n Tỷ lệ % p Nông thôn 150 51,2 >0,05 Thành thị 143 48,8 Tổng 293 100,0
- Trong 293 bệnh nhân nghiên cứu, có 150 bệnh nhân ở nông thôn (51,2%) và 143 bệnh nhân sống ở khu vực thành thị (48,8%).
32
- Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm bệnh nhân sống ở nông thôn và thành thị với p>0,05.
3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn
Có 118 trƣờng hợp bệnh nhân chỉ học hết THCS, 100 bệnh nhân học hết THPT và 75 trƣờng hợp có trình độ cao đẳng hoặc đại học.
3.1.4. Tiền sử sản phụ khoa Bảng 3.4. Tiền sử sản phụ khoa Tiền sử sản phụ khoa n Tỷ lệ % p 1. Số lần đẻ - Chƣa sinh - 1 - 2 lần - 3 - 4 lần - ≥ 5 lần 9 184 87 13 3,1 62,8 29,7 4,4 < 0,05 2.Số lần nạo, hút - Chƣa nạo hút - 1 - 2 lần - 3 - 4 lần - ≥ 5 lần 18 125 95 55 6,2 42,6 32,4 18,8 < 0,05
3. Tiền sử viêm nhiễm sinh dục
- Có - Không 241 52 82,3 17,7 < 0,01
33
- Nhóm sinh 1-2 lần, nạo hút 1-2 lần chiếm tỷ lệ cao hơn so với các nhóm còn lại. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
- Nhóm có tiền sử điều trị viêm nhiễm phụ khoa cao hơn nhóm không điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01.
3.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 3.2.1. Triệu chứng lâm sàng 3.2.1. Triệu chứng lâm sàng
3.2.1.1. Triệu chứng cơ năng
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng
Số bệnh nhân Lâm sàng n Tỷ lệ % p Ra khí hƣ liên tục 256 87,4 <0,05 Ra máu bất thƣờng 13 4,4 Phối hợp cả 2 tr/c 17 5,8 Không có tr/c lâm sàng 7 2,4 Tổng 293 100,0
- Có 256/293 bệnh nhân biểu hiện ra khí hƣ liên tục (87,4%). Các triệu chứng ra máu bất thƣờng hoặc không có triệu chứng chiếm tỷ lệ thấp (4,4% và 2,4%).
- Số bệnh nhân có biểu hiện ra khí hƣ chiếm tỷ lệ cao so với các nhóm còn lại. Sự khác biệt có ý nghĩa với p< 0,05.
34
3.2.1.2. Triệu chứng thực thể
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng thực thể
Số bệnh nhân Lâm sàng n Tỷ lệ % p Bình thƣờng 12 4,1 0,001 TT lành tính 254 86,7 TT nghi ngờ, TT UTCTC 27 9,2 Tổng 293 100,0 - Có 254/293 bệnh nhân khám thực thể CTC TT lành tính (86,7%). - Tỷ lệ bệnh nhân có TT lành tính CTC cao hơn các nhóm còn lại. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,001.
3.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
3.2.21. Kết quả soi khí hư
Bảng 3.7. Kết quả soi khí hư
Số bệnh nhân
Kết quả soi khí hƣ n Tỷ lệ %
Bình thƣờng 152 51,9
Nấm 49 16,7
Trichomonas 7 2,4
Viêm không đặc hiệu 85 29,0
Tổng 293 100,0
- Tỷ lệ bệnh nhân có viêm âm đạo là 48,1% trong đó viêm do nấm chiếm 16,7%, do Trichomonas chiếm 2,4%, viêm không đăc hiệu chiếm 29%.
35
3.2.2.2. Kết quả tế bào ÂĐ - CTC
Bảng 3.8. Phân bố kết quả tế bào ÂĐ - CTC
Kết quả TB n Tỷ lệ % ASC 132 45,1 AGC 32 10,9 ASC-H 36 12,3 LSIL 48 16,4 HSIL 32 10,9
Ung thƣ biểu mô vảy 11 3,8
Ung thƣ biểu mô tuyến 2 0,6
Tổng 293 100,0
- Tổng số bệnh nhân có tế bào phản ứng (ASC, AGC) chiếm 56%.
- Tổng số bệnh nhân có SIL chiếm 27,3%, trong đó HSIL chiếm 10,9%. - Số bệnh nhân ung thƣ là 13 trƣờng hợp, chiếm 4,4%.
Bảng 3.9. Liên quan mức độ TT của TBH với nhóm tuổi
KQ TB Tuổi *Phản ứng *Nghi ngờ và ung thƣ Tổng Tần suất (%) p n n 20 -29 41 12 53 18,0 < 0,05 30 -39 81 48 129 44,0 40 – 49 38 50 88 30,0 ≥ 50 4 19 23 8,0 Tổng 164 129 293 100
36
- Nhóm TB *phản ứng gồm ASC, AGC
- Nhóm TB *nghi ngờ: LSIL, HSIL. TB ASC- H cũng là TB phản ứng nhưng tỷ lệ TT tiền ung thư hoặc ung thư ở nhóm này gặp tỷ lệ cao hơn nên chúng tôi xếp loại kết quả tế bào này vào nhóm tế bào nghi ngờ.
Nhóm tuổi 30-39 và 40-49 có kết quả tế bào nghi ngờ và ung thƣ cao hơn ở các nhóm tuổi khác. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Bảng 3.10. Liên quan mức độ TT của TBH với trình độ học vấn
KQ TB Học vấn Phản ứng Nghi ngờ và ung thƣ Tổng Tần suất (%) p n n THCS 61 57 118 48,3 > 0,05 PTTH 61 29 90 32,2 ĐH, SĐH 42 33 75 44 Tổng 164 119 293 100
- Không có sự liên quan giữa trình độ học vấn với mức độ của tổn thƣơng tế bào (p > 0,05).
Bảng 3.11. Phân bố kết quả TBH và số lần sinh.
KQ TB Số lần sinh Phản ứng ASC, AGC Nghi ngờ ASC-H, LSIL, HSIL Ung thƣ vảy và tuyến Tổng Tần suất (%) n n n 0 1 8 0 9 3,0 1 – 2 132 48 4 184 62,8 ≥ 3 31 60 9 100 34,2 Tổng 164 116 13 293 100
37
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa số lần đẻ với tỷ lệ SIL, ung thư qua chẩn đoán TBH TBH Số lần đẻ OR p 0 lần 1 lần 2 lần 3 lần ≥4 lần n % n % n % n % n % LSIL (48) 6 12,5 7 14,6 9 18,8 12 25,0 14 29,2 1,2 <0,05 HSIL (32) 2 6,3 4 12,6 7 21,9 9 28,1 10 31,3 1,44 <0,05 Ung thƣ (13) 0 0 2 15,4 3 23,1 4 30,8 4 30,8 1,33 <0,05