Bảng 3.21. Bảng sống thờm theo độ mụ học
Độ mụ học Số BN Tỷ lệ sống 5 năm (%)
Khụng phõn độ mụ học Độ 1 (biệt hoỏ cao) Độ 2 (biệt hoỏ vừa) Độ 3 (biệt hoỏ thấp) 15 29 13 3 100,0 55,3 60,4 100,0 Tổng số 60 p = 0,034
70.00 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 Thời gian (thỏng) 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 KHONG XEP DMH- censored
Biet hoa vua-censored Biet hoa thap- censored
Biet hoa cao-censored KHONG XEP DMH Biet hoa vua Biet hoa thap Biet hoa cao
Độ mụ học
Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.12. Biểu đồ sống thờm theo độ mụ học Nhận xột:
- Tỷ lệ sống thờm theo độ 1 và 2 hầu như khụng cú sự khỏc biệt, hai đường đồ thị luụn gần nhau trong suốt quỏ trỡnh theo dừi
3.4.9. Sống thờm theo tỡnh trạng tỏi phỏt và di căn hạch Bảng 3.22. Sống thờm theo tỡnh trạng tỏi phỏt Tỡnh trạng tỏi phỏt Tổng số BN Tỷ lệ sống thờm 5 năm (%) Cú tỏi phỏt 4 37,5 Khụng tỏi phỏt 56 71,7 p= 0,277 70.00 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 Thời gian (thỏng) 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 khong TP-censored co TP-censored khong TP co TP Tỷ lệ % Biểu đồ 3.13. Sống thờm theo tỡnh trạng tỏi phỏt u Nhận xột:
- Tỷ lệ sống thờm 5 năm đối với những BN khụng tỏi phỏt là 71,7%; đối với những BN cú tỏi phỏt là 37,5%.
Bảng 3.23. Bảng sống thờm theo di căn hạch Tỡnh trạng hạch Tổng số BN Tỷ lệ sống thờm 5 năm (%) Cú di căn hạch 7 42,9 Khụng di căn hạch 53 74,7 p = 0,178 Biểu đồ 3.14. Sống thờm theo tỡnh trạng di căn hạch 70.00 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 Thời gian (thỏng) 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 co-censored 0-censored co 0 Hạch Tỷ lệ % Nhận xột:
Tỷ lệ sống thờm 5 năm của những BN khụng di căn hạch là 74,7%; của những BN cú di căn hạch là 42,9%. Khụng cú sự khỏc biệt về tỷ lệ sống thờm 5 năm giữa hai nhúm này (p=0,178). Khụng ghi nhận được trường hợp nào cú di căn xa.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
4.1.1. Tuổi và giới
Mọi lứa tuổi đều cú thể bị UTM từ bệnh nhõn trẻ dưới 20 tuổi cho tới những bệnh nhõn già trờn 70 tuổi. Bệnh thường gặp ở tuổi từ 60 – 80, trung bỡnh là 66, rất ớt bệnh nhõn UTM ở tuổi dưới 40 [31], [40], [64].
Theo nghiờn cứu của Bựi Xuõn Trường và CS (2002) tuổi mắc bệnh trung bỡnh là 67, trẻ nhất là bệnh nhõn 26 tuổi, già nhất là 71 tuổi [16]. kết quả nghiờn cứu của Boddie cho thấy: tỷ lệ UTM dưới 40 tuổi chỉ cú 7% [31]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi bệnh nhõn cú độ tuổi từ 13 đến 84, tuổi trung bỡnh tớnh chung cho cả hai giới là 65,17, đỉnh cao là ở lứa tuổi 60 - 70, chỉ cú 10% số BN dưới 40 tuổi. Cỏc kết quả này cũng tương tự như nhận xột của hầu hết cỏc tỏc giả khỏc, cả trong và ngoài nước.
Tuy nhiờn sự phõn bố UTM theo giới cú sự khỏc nhau giữa cỏc nghiờn cứu, nếu như cỏc nghiờn cứu của nước ngoài gặp UTM chủ yếu ở nam thỡ ngược lại ở Việt Nam lại gặp đa số ở nữ giới và dự đều nghiờn cứu ở Việt nam nhưng tỷ lệ mắc của nam so với nữ vẫn cú sự khỏc nhau giữa hai miền nam bắc.
Bảng 4.1. So sỏnh tỷ lệ mắc UTM theo giới
Giới Hà Thị
Thương
Bựi Xuõn Trường Visscher Abreu
Nam 38,3% 75,3% 90,2%
Nữ 61,7% 24,7% 9,8%
Tỷ lệ nam/nữ
Số liệu từ một số nghiờn cứu nước ngoài như của De Visscher và cộng sự cho thấy UTM ở nam chiếm 90,2% trong khi đú ở nữ chỉ là 9,8%; tỷ lệ BN nam/nữ là 9,2/1 [37], [40]. Abreu thỡ được tỷ lệ tương ứng nam/nữ chỉ là 3/1 [20]. Ngược lại, tại Việt Nam, theo Bựi Xuõn Trường tỷ lệ BN nam/nư là 1/3; cũn trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ này là 1,6/1 [16].
Theo y văn và cỏc tài liệu nước ngoài nguyờn nhõn chủ yếu gõy UTM là bức xạ cực tớm của ỏnh sỏng mặt trời [36], [53], [69], Ở Việt Nam theo kết quả điều tra dịch tễ học, cỏc yếu tố nguy cơ chớnh liờn quan đến ung thư khoang miệng bao gồm thúi quen nhai trầu, hỳt thuốc lỏ, uống rượu và cỏc bệnh lý răng miệng [13], [14]. Nam giới hay phải làm việc ngoài trời nhiều hơn so với nữ, tiếp xỳc nhiều hơn với bức xạ cực tớm; tuy nhiờn thúi quen nhai trầu lại gặp chủ yếu ở phụ nữ vựng nụng thụn. Điều này gúp phần lý giải cho sự khỏc nhau về tỷ lệ mắc bệnh của nam và nữ giữa cỏc nghiờn cứu ở trong và ngoài nước.
Ngày nay thúi quen nhai trầu khụng cũn phổ biến ở phụ nữ nụng thụn nhưng với sự núng lờn của trỏi đất, sự ụ nhiờm mụi trường nặng nề trong đú cú ụ nhiễm khụng khớ gõy nờn bởi khớ thải cụng nghiệp làm tầng ozụn bị thủng, điều này đồng nghĩa với việc tạo điều kiện cho việc gia tăng bức xạ cực tớm lờn bề mặt trỏi đất và như thế cú thể trong tương lai cơ cấu về tuổi và giới của bệnh UTM ở Việt Nam sẽ cú sự thay đổi tuơng tự nghiờn cứu của cỏc tỏc giả nước ngoài.
4.1.2. Về tiền sử tiếp xỳc cỏc yếu tố nguy cơ
Nếu mặc định rằng nụng dõn là những người phải làm việc ngoài trời 6- 8 giờ mỗi ngày thỡ trong nghiờn cứu của chỳng tụi nhúm đối tượng tiếp xỳc lõu dài với bức xạ cực tớm là 68,3% cũn 31,7% trỏnh được nguy cơ bức xạ cực tớm.
Mặc dự thuốc lỏ là nguyờn nhõn gõy nờn nhiều loại ung thư kể cả ung thư khoang miệng nhưng trong nghiờn cứu của chỳng tụi nhúm bệnh nhõn cú tiền sử nhai trầu lại chiếm tỷ lệ cao nhất 69,05%, tiền sử hỳt thuốc lỏ chỉ chiếm 14,29%, tiền sử uống rượu 4,76%, vừa hỳt thuốc vừa uống rượu 11,9%, khụng ghi nhận trường hợp nào cú bệnh lý răng miệng.
Yếu tố nguy cơ là những yếu tố được cho là cú liờn quan trực tiếp đến sự xuất hiện bệnh, thời gian tiếp xỳc với cỏc yếu tố nguy cơ càng dài thỡ nguy cơ phỏt triển bệnh càng tăng. Tuy nhiờn khụng phải cứ tiếp xỳc với cỏc yếu tố nguy cơ thỡ mắc bệnh vỡ cũn cú những yếu tố nội tại, những tổn thương tiền ung thư và phụ thuộc vào thời gian tiếp xỳc. Trờn thực tế vẫn gặp những BN ung thư chẳng hề cú tiền sử tiếp xỳc với cỏc yếu tố nguy cơ. Mặc dự chưa cú kết luận chắc chắn về mối liờn quan giữa UTM với cỏc yếu tố nguy cơ nhưng dự sao cũng giỳp cho thầy thuốc chỳng ta cú cỏi nhỡn sõu sắc hơn về căn bệnh này và thấy tầm quan trọng của việc tuyờn truyền giỏo dục sức khoẻ cho người dõn, khuyến cỏo việc hạn chế tiếp xỳc với cỏc yếu tố nguy cơ như phải che chắn khi làm việc ngoài trời ban ngày nhất là những thời điểm nắng núng, khụng sử dụng cỏc yếu tố nguy cơ cao như nhai trầu, uống rượu, hỳt thuốc lỏ sẽ làm giảm đỏng kể tỷ lệ mắc ung thư núi chung và UTM núi riờng.
4.1.3. Về lý do vào viện và thời gian phỏt hiện bệnh
Mụi nằm ở vị trớ giải phẫu rất dễ dàng cho việc phỏt hiện những thay đổi bất thường cũng như bờ mụi là vựng rất nhạy cảm. Cỏc tổn thương tiền ung thư cú thể là mảng cứng ở mụi, vết hồng sản hay bạch sản, những vết loột > 2 tuần khụng liền mặc dự đó được điều trị. Khi đó trở thành ung thư thực sự thỡ càng dễ nhỡn thấy hơn, điều quan trọng là người bệnh cú quan tõm đến những thay đổi ở vựng mụi hay khụng, bởi vỡ những thay đổi này thường làm cho bệnh nhõn và ngay cả cỏc thầy thuốc khụng phải chuyờn khoa ung thư,
răng hàm mặt nhầm với những tổn thương khỏc và thường điều trị theo hướng viờm loột một thời gian. Baker (1980) nhận thấy đa số cỏc bệnh nhõn đều đến viện sau một thời gian dài tự điều trị những vết loột bất thường ở mụi bằng khỏng sinh hoặc thuốc bụi và đụi khi cũng cú những tiến triển khỏ tốt. Chỉ đến khi cỏc tổn thương này cứ tỏi đi tỏi lại và thậm chớ đó phỏt triển thành u rất to hoặc mất cảm giỏc ở một vị trớ nào đú thỡ mới chịu đến khỏm chuyờn khoa ung thư [26], [27].Trong nghiờn cứu của chỳng tụi lý do vào viện nhiều nhất là khối u ở mụi chiếm tỷ lệ 88,3%; vết loột bờ mụi chiếm 10%; mảng cứng ở mụi chỉ cú một trường hợp chiếm 1,7%; khụng cú trường hợp nào đến viện vỡ hạch cổ. Điều này phự hợp với y văn và cỏc nghiờn cứu khỏc là UTM ớt di căn hạch và nếu cú di căn hạch thường là khối u ở vị trớ mụi dưới và hạch dưới cằm, dưới hàm. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng khụng ghi nhận được trường hợp nào đến viện vỡ tổn thương hồng sản hay bạch sản, cũn theo y văn tổn thương bạch sản cú nguy cơ trở thành ỏc tớnh là 6%; với hồng sản tỷ lệ ung thư hoỏ là 1/3 [29].
UTM cú tiờn lượng rất tốt nếu được chẩn đoỏn ở giai đoạn sớm. Thời gian từ khi cú cỏc dấu hiệu sớm đến khi rừ ràng trờn lõm sàng trung bỡnh từ 3 – 4 thỏng, cú thể kộo dài trong nhiều tuần đến một năm [8], [24], [25]. Nghiờn cứu chỳng tụi ghi nhận thời gian từ khi cú triệu chứng đầu tiờn đến khi vào viện dao động từ 1 đến 60 thỏng, trung bỡnh 4,8 thỏng, trong đú nhúm đến viện sau 12 thỏng chiếm tỷ lệ cao nhất là 36,7%; nhúm đến viện trước 3 thỏng chiếm tỷ lệ 26,7%; nhúm từ 6 – 12 thỏng chiếm 23,3%; thấp nhất là nhúm từ 3 – 6 thỏng chỉ 13,3% . Như vậy số bệnh nhõn đến viện muộn vẫn nhiều hơn tương đối so với những bệnh nhõn đến viện sớm, tuy nhiờn trong nghiờn cứu cũng thấy rằng nếu như tỷ lệ đến viện muộn là cao nhất thỡ tiếp theo lại là nhúm cú thời gian đến viện sớm trước 3 thỏng, điều đú chứng tỏ bờn cạnh những người dõn chưa quan tõm đỳng mức tới sức khoẻ thỡ cũng cú
rất nhiều người ý thức được vấn đề bệnh tật. Bệnh nhõn đến viện càng sớm thỡ tiờn lượng càng tốt, cũn nếu khi đó cú khối u hay vết loột thỡ hầu như đó ở giai đoạn muộn T2 – T4. Điều này cú ảnh hưởng trực tiếp tới kết quả điều trị vỡ đụi khi đảm bảo điều trị triệt căn lại khụng đạt được vấn đề thẩm mỹ và chức năng của mụi.
Trong điều trị bệnh ung thư núi chung điều quan trọng là phỏt hiện sớm, UTM là bệnh lý rất dễ phỏt hiện bằng mắt thường hoặc chớnh cảm giỏc của người bệnh, vỡ vậy cần đẩy mạnh hơn nữa cụng tỏc tuyờn truyền giỏo dục để người dõn cú thể phũng ngừa, tự phỏt hiện và đến sớm với thầy thuốc.
4.1.4. Vềđặc điểm u nguyờn phỏt và hạch cổ
UTM là cụm danh từ chỉ vị trớ mà chưa núi lờn hết bản chất của loại ung thư này. Căn cứ vào giải phẫu của mụi, u cú thể xuất phỏt từ da vựng mụi, bờ mụi và mộp mụi. Vị trớ trờn dưới cũng cú những điểm cần lưu ý là thường gặp ở mụi dưới. Nghiờn cứu của Abreu, Ben cho thấy tỷ lệ ung thư mụi dưới lần lượt là 81% và 91,3% [20], [29], nghiờn cứu của Bựi Xuõn Trường (2002) tỷ lệ này là 93,2% [16].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ ung thư mụi dưới là 76,7%; mụi trờn là 18,3% và mộp là 5%. Như vậy hầu hết cỏc tỏc giả đều thấy rằng khối u ở mụi dưới nhiều hơn nhưng đõy chỉ là những thống kờ vỡ chưa cú một tài liệu nào núi chi tiết về mối liờn quan giữa vị trớ mụi trờn và mụi dưới trong UTM. Giải thớch cho sự khỏc nhau về tỷ lệ UTM ở cỏc vị trớ cú thể do cỏc nghiờn cứu khỏc phõn loại chi tiết hơn về vị trớ của khối ung thư nguyờn phỏt từ da vựng mụi, bờ mụi đỏ hay mộp, cũn nghiờn cứu của chỳng tụi tớnh gộp lại nờn tỷ lệ thấp hơn.
Hỡnh thỏi của u cũng khụng quỏ đa dạng, hầu như chỳng tụi khụng gặp cỏc tổn thương tiền ung thư mà chủ yếu là cỏc thể lõm sàng rừ ràng. Trong
nghiờn cứu của chỳng tụi hỡnh thỏi u dạng sựi hay gặp nhất với tỷ lệ 53,4%; dạng sựi – loột kết hợp chiếm 25%; dạng loột 13,3% và dạng thõm nhiễm chỉ cú 8,3%. Cỏc số liệu núi trờn của chỳng tụi cú khỏc khi so sỏnh với nghiờn cứu của Vừ Duy Phi vũ (2005): ung thư dạng sựi chiếm tỷ lệ 64,15%; u dạng loột là 30,18%; khụng gặp những tổn thương dạng thõm nhiễm hay sựi - loột kết hợp [19]. Như vậy cỏc dấu hiệu nổi bật của bệnh cảnh lỳc nhập viện là sự xuất hiện cỏc khối u sựi hay loột ở mụi. Đỏnh giỏ lõm sàng trước một u mụi khụng quờn xem ranh giới u, mức độ di động u, sự xõm lấn xung quanh và nghiờn cứu của chỳng tụi khụng ghi nhận được trường hợp nào khối u đó xõm lấn màng xương, thần kinh hoặc sàn miệng.
Bảng 4.2. Bảng so sỏnh kớch thước u
Kớch thước u Hà Thị Thương Visscher Salgarelli
T1 40% 92,9% 71,7%
T2 46,7% 20,8%
T3 13,3% 7,5%
Kớch thước khối u, chỳng tụi lấy kớch thước u theo ghi nhận của phẫu thuật viờn và cỏc nhà giải phẫu bệnh. Kết quả thu được từ bảng 3.7. cho thấy hầu hết cỏc khối u cú kớch thước ≤ 4 cm trong đú T1 cú 40%; T2 cú 46,7%; T3 chỉ chiếm 13,3%; khụng gặp trường hợp nào u ở T4. Kết quả này cú sự khỏc biệt so với cỏc nghiờn cứu khỏc. Visscher thấy tỷ lệ u T1 rất cao 92,9% [40], Salgarelli và cộng sự T1 71,7%; T2 20,8%; T3 chỉ cú 7,5% [63]. Chỳng tụi đó kỳ vọng vào tỷ lệ T1 cao hơn rất nhiều T2 bởi vỡ UTM rất dễ phỏt hiện ở giai đoạn sớm nhưng số bệnh nhõn đến viện muộn cũn cao nờn trong nghiờn
cứu này tỷ lệ u T2 vẫn cao hơn T1, điều này càng làm rừ hơn tầm quan trọng của việc tuyờn truyền giỏo dục ý thức bảo vệ sức khoẻ cho người dõn.
Nhỡn chung, tỷ lệ di căn hạch cổ cú khỏc nhau giữa cỏc bỏo cỏo. Số liệu thu được từ cỏc nghiờn cứu của Sack, Bansberg, Nuutinen cho thấy tỷ lệ di căn hạch trong UTM là khụng thường xuyờn chỉ dao động từ 5 – 10%, chủ yếu là nhúm hạch dưới cằm, dưới hàm [62], [28], [60]. Nghiờn cứu của Baker cú tỷ lệ di căn hạch cổ là 5 -15% [26] cũn nghiờn cứu của Vừ Duy Phi Vũ (2005) cú tới 16,9% sờ thấy hạch tại thời điểm chẩn đoỏn, trong đú hạch nhúm I hay gặp nhất [19]. Trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú bệnh nhõn nào cú hạch cổ là triệu chứng đầu tiờn (lý do đến khỏm), hạch lỳc khỏm lõm sàng chiếm tỷ lệ thấp (11,7%), chủ yếu là hạch dưới cằm, dưới hàm.
Bảng 3.6 cho thấy rừ hơn mối liờn quan giữa vị trớ u nguyờn phỏt và hạch trờn lõm sàng. Trong 40 trường hợp u mụi dưới cú 6 trường hợp sờ thấy hạch (15%); trong 2 BN u ở mộp cú 1 BN di căn hạch (50%); đặc biệt là chỳng tụi khụng phỏt hiện trường hợp hạch cổ nào đối với cỏc khối u mụi trờn. Để lý giải vấn đề này xem xột lại cấu trỳc bạch huyết của mụi. Bạch huyết của mụi trờn và mụi dưới đều tập hợp thành cỏc nhỏnh trở về cỏc hạch dưới cằm và dưới hàm, đú là những chặng hạch đầu tiờn của mụi. Như thế vị trớ u ở mụi dưới gần chặng hạch hơn phải chăng sẽ cho di căn sớm hơn.
4.1 5. Giai đoạn bệnh
Giai đoạn bệnh được phõn loại theo UICC năm 2002, hệ thống này dựa vào cỏc yếu tố như kớch thước u, mức độ xõm lấn u, di căn hạch và di căn xa. Hệ thống phõn loại UICC được ỏp dụng rộng rói và cú thể dự bỏo được tỷ lệ chết, đặc biệt là đưa ra phỏc đồ điều trị cụ thể và tiờn lượng bệnh.
Giai đoạn lõm sàng thể hiện quỏ trỡnh tiến triển của bệnh tật, phản ỏnh được phần nào thời gian mắc bệnh. Đặc biệt đối với bệnh ung thư, giai đoạn