4.3.1. Phác đồ điều trị bệnh nhân phong tái phát
Trước khi tái phát trong số 34 bệnh nhân thì có 30 bệnh nhân đã được điều trị bằng phác đồ DDS đơn thuần, 3 bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ MDT-PB và một bệnh nhân điều trị bằng phác đồ MDT có thêm Ofloxacin. Khi tái phát, chỉ có 31 bệnh nhân được điều trị ngay bằng MDT còn 3 bệnh nhân khác điều trị bằng DDS một thời gian rồi mới chuyển sang MDT (bảng 3.19). Trong 31 bệnh nhân được áp dụng MDT, có 29 bệnh nhân thuộc nhóm MB thì được áp dụng phác đồ MDT-MB (93,5%) còn lại
2 bệnh nhân thuộc nhóm PB (6,5%) thì được áp dụng phác đồ MDT-PB (bảng 3.20).
4.3.2. Thời gian điều trị bệnh nhân phong tái phát bằng MDT
Tất cả 31 bệnh nhân tái phát đều được điều trị đúng theo qui định của Viện Da liễu. 2 trường hợp thuộc nhóm PB đã được điều trị trong 6-9 tháng, thời gian trung bình điều trị nhóm này là 6,5 tháng. Có 2 bệnh nhân thuộc nhóm MB được điều trị trong 12 tháng còn lại 27 bệnh nhân khác thuộc nhóm MB đều được điều trị với thời gian 24 tháng hoặc trên 24 tháng (bảng 3.20). Sở dĩ bệnh nhân tái phát thuộc nhóm MB được điều trị với khoảng thời gian khác nhau là do Trung tâm Da liễu Hải Phòng đã áp dụng theo từng thời điểm phù hợp với qui định của Viện Da liễu. Giai đoạn đầu áp dụng MDT với qui định điều trị bệnh nhân nhóm MB trong 24 tháng hoặc tới khi chỉ số vi khuẩn âm tính. Từ năm 1997 WHO cho phép áp MDT-MB trong 12 tháng kể cả những trường hợp chỉ số vi khuẩn chưa âm tính. Viện Da liễu cho phép áp dụng thời gian điều trị bệnh nhân nhóm MB trong 12 tháng từ năm 2002. Như vậy toàn bộ 31 bệnh nhân tái phát đều được điều trị đúng theo qui định của Viện Da liễu - cơ quan đầu ngành của Việt Nam trực tiếp chỉ đạo thực hiện chương trình "Loại trừ bệnh phong".
4.3.3. Đánh giá về diễn biến của bệnh nhân phong tái phát khi áp dụng MDT
Diễn biến lâm sàng trong quá trình điều trị:
Đánh giá thời gian đỡ bệnh về lâm sàng: thông qua bảng so sánh thời gian trung bình đỡ bệnh về lâm sàng của các nhóm ít vi khuẩn và nhiều vi khuẩn của bệnh nhân mới với bệnh nhân tái phát đã cho thấy giữa 2 nhóm có sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05. Thời gian trung bình đỡ bệnh về lâm
sàng ở bệnh nhân mới là 3,6 tháng trong khi thời gian này ở bệnh nhân tái phát là 6,6 tháng (bảng 3.21 và biểu đồ 3.10).
Đánh giá thời gian trung bình lâm sàng bất hoạt: thời gian trung bình lâm sàng bất hoạt giữa nhóm bệnh nhân phong mới và bệnh nhân tái phát cũng có khác biệt có ý nghĩa với p<0,05. Thời gian trung bình lâm sàng bất hoạt của nhóm bệnh nhân mới là 13,4 tháng trong khi đó thời gian này ở nhóm bệnh nhân tái phát là 22,5 tháng. Theo kết quả này, khi điều trị bệnh nhân tái phát nhóm MB phải mất khoảng 22,5 tháng lâm sàng mới bất hoạt, dài hơn nhóm MB ở bệnh nhân phong mới (bảng 3.22 và biểu đồ 3.11). Nhóm MB thường có thời gian bất hoạt về lâm sàng dài hơn nhóm PB.
Kết quả so sánh này cho thấy, khi điều trị bệnh nhân phong mới hoặc bệnh nhân phong tái phát, thầy thuốc nên phân tích và thông báo cho bệnh nhân biết trước những diễn biến về lâm sàng trong quá trình điều trị, tránh để bệnh nhân hiểu nhầm và yên tâm điều trị.
Diễn biến về vi khuẩn trong quá trình điều trị:
Thông qua bảng so sánh thời gian trung bình vi khuẩn âm tính (bảng 3.23 và biểu đồ 3.12) chúng tôi thấy cũng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Vì chỉ có nhóm MB mới có vi khuẩn dương tính nên chúng tôi chỉ so sánh được 2 nhóm này với nhau ở bệnh nhân mới và bệnh nhân tái phát. Bệnh nhân tái phát có thời gian trung bình vi khuẩn âm tính khoảng 26,7 tháng, dài hơn thời gian này ở bệnh nhân mới (khoảng 17,3 tháng). Cũng qua kết quả nghiên cứu về phần này (bảng 3.23 và biểu đồ 3.12) chúng tôi nhận thấy thời gian vi khuẩn âm tính có thể kéo dài hơn thời gian điều trị, có nghĩa là tới khi kết thúc đợt điều trị theo phác đồ qui định chỉ số BI vẫn chưa âm tính.
Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của A.Amenu và cộng sự (2000) Thụy Điển và Anh tại Ethiopia [20], BI sẽ giảm dần, độc
lập với lâm sàng (kể cả các phản ứng phong) và tái phát, BI giảm trung bình là 0,7 đơn vị/năm; 2 năm đầu điều trị sẽ giảm nhanh hơn (1,15 đơn vị/năm) [20]. Vì vậy có những bệnh nhân có thể có vi khuẩn âm tính trước 3 năm, song cũng có những bệnh nhân sẽ âm tính sau 3 năm từ khi điều trị. Thực chất những vi khuẩn dạng chắc (solid) có khả năng nhân lên đã bị tiêu diệt, còn những vi khuẩn tìm thấy sau khi điều trị bằng MDT chỉ ở dạng thoái hoá, chúng sẽ được tiêu huỷ dần khỏi cơ thể.
Tình trạng tàn tật của bệnh nhân tái phát trước và sau điều trị:
Tỉ lệ tàn tật của bệnh nhân tái phát trước khi điều trị là 77,4% sau khi điều trị giảm còn 64,5%. Nói chung tàn tật có giảm, tuy nhiên khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê với p>0,05 (bảng 3.24).
Diễn biến tàn tật khi điều trị bệnh nhân tái phát có tốt hơn song không đáng kể có thể do liên quan mức độ tàn tật của bệnh nhân trước khi điều trị và công tác chăm sóc tàn tật của bệnh nhân. Những bệnh nhân có tàn tật độ I, chỉ có rối loạn cảm giác, chưa bị biến dạng tay và chân sẽ có khả năng phục hồi tốt hơn. Đối với những bệnh nhân bị tàn tật độ II, không những có rối loạn cảm giác mà còn có biến dạng bàn tay bàn chân hoặc mắt sẽ khó phục hồi hơn trừ trường hợp bệnh nhân chỉ bị cò mềm ngón với thời gian dưới 1 năm. Điều này cho thấy khi điều trị bệnh nhân phong tái phát, cần thiết phải phối hợp đồng thời giữa áp dụng MDT với những biện pháp phòng chống tàn tật đối với bệnh nhân.
4.3.4. Kết quả điều trị bệnh nhân phong tái phát bằng MDT
Trong 31 bệnh nhân tái phát được áp dụng MDT ngay từ đầu, có 30 bệnh nhân khỏi hoàn toàn chiếm tỉ lệ rất cao (96,8%), nhưng có một bệnh nhân thể LL mặc dù đã được áp dụng phác đồ MDT-MB trong 24 tháng nhưng bị tái phát lần thứ 2 chiếm tỉ lệ 3,2% (bảng 3.25 và biểu đồ 3.13). Trường hợp tái phát lần 2 này hiện nay đã được điều trị khỏi bằng một phác
đồ đặc biệt phối hợp giữa Ofloxacin với Lamprene và Minocyclin trong vòng 2 năm. Tuy nhiên phác đồ trên có nhiều tác dụng phụ hơn, chỉ định chặt chẽ hơn và tốn kém (giá khoảng 800 Đôla) hơn phác đồ MDT của WHO [15][16].
Như vậy có thể nói rằng MDT là một phác đồ phù hợp nhất hiện nay để điều trị bệnh nhân phong tái phát vì nó rất có hiệu quả và an toàn [52], vừa thuận lợi cho việc điều trị ở cộng đồng, vừa ít tái phát và lại vừa kinh tế (mỗi liều MDT có giá trung bình từ 30 -100 Đôla) [28].
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu về tình hình, biểu hiện lâm sàng và hiệu quả của MDT đối với bệnh nhân phong tái phát tại thành phố Hải Phòng từ năm 1984 đến năm 2005 chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Tỉ lệ tái phát bệnh phong và một số yếu tố liên quan ở thành phố Hải Phòng từ năm 1984 đến năm 2005
1.1. Tỉ lệ tái phát bệnh phong giai đoạn 1984-2005
Tỉ lệ tái phát chung tính cho tất cả các phác đồ là 10,2%, sau DDS đơn thuần (15,0%) cao hơn sau MDT (5,3%).
Tỉ lệ tái phát hàng năm của toàn bộ các phác đồ là 0,45% người-năm.
Tỉ lệ tái phát hàng năm sau MDT là 0,42% người-năm trong khi đối với phác đồ DDS thì tỉ lệ này là 0,55% người-năm.
Tỉ lệ tái phát hàng năm sau phác đồ MDT-MB (0,21% người-năm) thấp hơn so với phác đồ DDS (3,32% người-năm).
Tỉ lệ tái phát hàng năm sau phác đồ MDT-PB (0,62% người-năm) cao hơn so với phác đồ DDS (0,09% người-năm).
Không có trường hợp nào tái phát ở nhóm bệnh nhân đã được điều trị bằng DDS sau đó chuyển sang MDT.
1.2.Một số yếu tố liên quan đến khả năng tái phát của bệnh nhân phong
Chưa tìm thấy mối liên quan giữa giới và nhóm tuổi với khả năng tái phát ở bệnh nhân phong.
Nhóm bệnh (ít vi khuẩn hay nhiều vi khuẩn), người tiếp xúc trong gia đình bệnh nhân, tình trạng tàn tật, chỉ số BI và điều trị không đều có thể liên quan đến khả năng tái phát của bệnh phong.
Bệnh nhân tái phát sau phác đồ MDT xuất hiện chủ yếu trong 5 năm đầu sau ngừng điều trị (75%), trong khi đó 76,5% bệnh nhân tái phát sau DDS đơn thuần thì xuất hiện tương đối đều trong 15 năm đầu.
2.Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân phong tái phát
Đại đa số bệnh nhân phong tái phát thuộc nhóm MB (94,5%); phần lớn là thể LL (76,5%), không gặp thể I.
Phần lớn bệnh nhân phong tái phát có biểu hiện giống thể bệnh cũ và đều là thể LL (64,7%). Các thể bệnh khác có sự chuyển thể, phần lớn chuyển sang thể "xấu hơn" (32,4%); chỉ có 2,9% chuyển sang thể "khá hơn".
100% bệnh nhân phong tái phát có thương tổn da, trong đó 35,3% tổn thương da đơn thuần và 64,7% phối hợp với tổn thương thần kinh; không gặp thương tổn thần kinh đơn thuần.
Thương tổn da hay gặp nhất là u phong và mảng cộp đều chiếm 76,5%; không gặp "thương tổn dạng tổ chức" (histoid). Thương tổn thần kinh hay gặp nhất là viêm dây thần kinh trụ (61,8%).
79,4% bệnh nhân phong tái phát có tàn tật trong khi tỉ lệ này ở bệnh nhân phong mới chỉ là 49,2%.
Phản ứng phong gặp tương đối nhiều ở bệnh nhân tái phát (41,2%), trong đó chủ yếu là loại ENL thể nặng (35,3%), loại RR ít gặp hơn (5,9%).
3.Hiệu quả của MDT đối với bệnh nhân phong tái phát
MDT là một phương pháp điều trị rất hiệu quả đối với bệnh nhân phong tái phát. Tỉ lệ khỏi rất cao (96,8%), không có trường hợp nào không khỏi, chỉ có một trường hợp bị tái phát lại (3,2%).
MDT không những là phương pháp điều trị hiệu quả, ít tái phát, an toàn, dễ áp dụng ở thực địa mà còn rất kinh tế không những đối với bệnh nhân phong mới mà còn đối với bệnh nhân phong tái phát.
Ý KIẾN ĐỀ XUẤT
Nên giám sát định kỳ, căn dặn bệnh nhân phong và gia đình họ sau khi ngừng điều trị nhằm phát hiện sớm bệnh nhân phong mới và tái phát bệnh.
Cần lựa chọn phác đồ phù hợp để điều trị bệnh nhân phong tái phát. Bệnh nhân tái phát ở thể bệnh/nhóm bệnh nào thì điều trị bằng phác đồ của thể bệnh/nhóm bệnh ấy theo qui định của Viện Da liễu Việt Nam.
Những bệnh nhân đã bị tái phát sau phác đồ MDT-MB thì nên báo cáo ngay về Viện Da liễu để có thể tiến hành tiêm truyền và thực nghiệm trên chuột hoặc các xét nghiệm khác (PCR - Polymerase Chain Reaction) xác định nguyên nhân và lựa chọn phác đồ điều trị theo nguyên nhân.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
A. Tiếng Việt:
1. Bộ môn Da liễu, Trường đại học Y Hà Nội (1985-1986), Tài liệu giảng dạy về bệnh phong cho sinh viên Y6- chuyên khoa Da liễu.
2. Bộ môn Da liễu, Học viện Quân Y (2001), Giáo trình bệnh da và hoa liễu, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân.
3. Lê Kinh Duệ (1982), Một số kiến thức hiện đại về bệnh phong, Tổng Hội Y học Việt Nam, Hội Da liễu Việt Nam xuất bản.
4. Lê Kinh Duệ (1988), Phương pháp điều trị mới trong bệnh phong, Nhà xuất bản Y học.
5. Lê Kinh Duệ (1995), Báo cáo chuyên đề tăng nhanh tốc độ phát hiện và quản lý điều trị bệnh phong nhằm mục tiêu vào năm 2000, Viện Da liễu. 6. Lê Kinh Duệ, Tạ Bích Cầu (1988), Cẩm nang phòng và chống bệnh
phong, Nhà xuất bản Y học.
7. Lê Kinh Duệ, Trần Hậu Khang (1992), Điều trị bệnh phong bằng đa hóa trị liệu có Ofloxacin, Viện Da liễu Việt Nam.
8. Phạm Công Hải, Nguyễn Thanh Hùng, Phạm Xuân Khoa, Nguyễn Văn Thục, Lê Thị Thanh Trúc, Ngô Minh Vinh (2002), Báo cáo của diễn đàn chuyên môn Hiệp hội chống phong Quốc tế(ILA), dịch từ Leprosy review volume73, supplement, june 2002, Hiệp hội cứu trợ phong Hà Lan. 9. Phạm Văn Hiển (2001), Điều tra dịch tễ tàn tật trong bệnh phong ở Việt
Nam đề xuất các biện pháp phòng và điều trị phục hồi, Viện Da liễu VN. 10. Phạm Văn Hiển (2001), Đánh giá hoạt động phòng chống phong 1996-
2000, Hội nghị đánh giá hoạt động phòng chống phong 1996-2000, Viện Da liễu Việt Nam.
11. Phạm Văn Hiển (2002), Báo cáo tổng kết công tác ngành Da liễu 1982- 2001, Viện Da liễu Việt Nam.
12.Phạm Văn Hiển (2006), Báo cáo tổng kết hoạt động của ngành Da liễu năm 2005, báo cáo tại Hội nghị khoa học chuyên đề Da liễu nhân ngày truyền thống Ngành Da liễu, 1/2006.
13.Vũ Thị Hương, Đào Mạnh Khoa (2005), Báo cáo công tác phòng chống bệnh phong thành phố Hải Phòng 1997-2005, Báo cáo Viện Da liễu, Hội Da liễu Việt Nam 7/2005.
14.Trần Hậu Khang (2001), Bệnh phong, Nhà xuất bản Y học.
15.Trần Hậu Khang, Đào Mạnh Khoa (2004), Giới thiệu trường hợp bệnh nhân phong hoàn thành phác đồ điều trị tái phát sau 2 phác đồ đa hóa trị liệu, Tập san Y Dược học Hải Phòng, số 2/2004, tr 25-29.
16.Đào Mạnh Khoa (2002) Trường hợp đặc biệt - một bệnh nhân phong 2 lần tái phát sau 2 phác đồ đa hoá trị liệu, Nội San Da liễu, Tổng hội Y Dược học Việt Nam, số 3, tr 33-36.
17.Trần Hữu Ngoạn (2001), Bệnh phong lý thuyết và thực hành, Nhà xuất bản Y học.
18.Lê Đình Roanh, Nguyễn Đình Mão (1997), Bệnh học viêm và các bệnh nhiễm khuẩn, Nhà xuất bản Y học.
Tiếng Anh:
19.Abdul K Samad (2000), " An analysis of relapsed leprosy cases", Indian
Journal of Dermatology, Venereology and Leprosy, 66, p 126-128.
20.Assefa Amenu, Paul Sauderson, Ketsela Desta & Peter Byass (2000),
"The pattern of decline in bacilary index after 2 years of WHO recommended multiple drug therapy: the AMFES cohort", Leprosy review, 71, p 332-337.
21.Bhushan Kumar, Sunil Dogra, and Inderjeet Kaur (2004),
"Epidemiological characteristics of leprosy reactions: 15 years experience from North India", INT J. Lepr. 72, p 125-132.
22.B. K. Girdhar, A. Girhar, S. L. Chauhan, G. N. Malaviya, S. Husain & A. Mukherjee (1993), "Borderline-tuberculoid relapse in lepromatous leprosy" Leprosy review, 64, p 157-163.
23.Buschman and Skamene (2003), "Commentary leprosy susceptibilitỉ revealed", INT J. Lepr. 71, p 115-118.
24.Cartel, Naudin (1994), "Rate of relapse in multibacilary patients after cessation of long-course dapsone monotherapy supplemented by a final supervised single dose of 1500mg of rifampin", INT J. Lepr. 62, p 215-218. 25.CDC(Centre for Disease Control) (2002), "Guidelines for the Control of
Leprosy in the Nothern Territory".
26.Chen Shumin, Zhang Lin, Liu Diangchang, and Liu Bing (2003),
"Should household contact examination in a low endermic situation of leprosy continue?", INT J. Lepr. 71, p 95-100.
27.Chris Wallace, David Clayton & Paul Fine (2003), "Estimating the relative recurrence risk ratio for leprosy in Karonga District, Malawi", Leprosy review, 74, p 133-140.
28.D Daumerie (2003), "Global epidemiology of infectious diseases"
Leprosy, chapter 7, p 201-216.
29.Diana Lockwood (2004), "Multidrug treatment for paucibacillary leprosy", Clinical Evidence Infectious diseases, Leprosy.
30.Diana L. Williams & Thomas P. Gillis (2004), "Molecular detection of drug resistance in mycobacterim leprae", Leprosy review, 75, p 118-130. 31.D Lobo (1992), " Treatment failures with multidrug therapy", Leprosy
32.Dr T. Ganesapillai, and Mr Alex Francis, "Multidrug Therapy and Vaccines in Leprosy", Department of Dermatology and Microbiology unit, Kuala Terengganu Hospital, 20600 Kuala Terengganu, Terengganu.
33.Eleanor E. Storrs, "Leprosy Throught the Ages".
34.Gift Norman, Geetha Joseph, and Joseph Richard (2004), "Relapse in Multibacillary Patients Treated with Multi-drug Therapy until Smear Negativitỉ: Findings after Twentỉ Year", International Journal of Leprosy and Other Mycobacterial Diseases.
35.Gordon A. Ellart (1990), "Editorial - The chemotherapy of leprosy. Part 1", INT J. Lepr. 58, p 704-716.