1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu và đánh giá kết quả điều trị thuốc ARV như:
Patrice Severe và cộng sự (2005) đã nghiên cứu hiệu quả của điều trị kháng vi rút trong 1004 bệnh nhân AIDS lần đầu tiên điều trị với thuốc kháng ARV mà trước đó không có điều trị thuốc kháng ARV, bắt đầu từ tháng 3 năm 2003 tại Port-au-Prince, Haiti. Thời gian 14 tháng, điều trị bằng thuốc ARV đã được bắt đầu, trong đó có 94 trẻ em dưới 13 tuổi. Trước khi điều trị, tế bào TCD4 trung bình ở người lớn và thanh thiếu niên là 131 tế bào/mm3 (từ khoảng [55-211] tế bào/mm3); ở trẻ em, tế bào TCD4 trung bình là 13% ([8- 20%]). Sau một năm điều trị, 87% người lớn và thanh thiếu niên, 98% của trẻ em được sống kề từ khi bắt đầu điều trị. Trong một nhóm của 100 người lớn và bệnh nhân vị thành niên những người đã theo dõi 48-56 tuần thì có 76 bệnh nhân có ít hơn 400 bản sao RNA/ml. Ở người lớn và thanh thiếu niên, mức tăng trung bình của tế bào TCD4 sau một năm là 163 tế bào/mm3 ([77-251 tế bào/mm3]). Ở trẻ em, tỷ lệ trung bình của các tế bào TCD4 tăng từ 13% đến 26% ([22-36%]) lúc 12 tháng. Điều trị, hạn chế tác động độc hại xảy ra trong 102 của 910 người lớn và thanh thiếu niên chiếm 11% và 5 trong số 94 trẻ em 5% [45].
Weerawat Manosuthi và cộng sự (2007) đã nghiên cứu “tính an toàn và hiệu quả của sự kết hợp phác đồ stavudine, lamivudine và nevirapine để điều trị bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS với TCD4 <50 tế bào/mm3 so với TCD4> 50 tế bào/mm3” ở 204 bệnh nhân ở Bệnh viện truyền nhiễm Bamrasnaradura Thái Lan. Kết quả cho thấy trước điều trị ở nhóm TCD4 < 50 tế bào/mm3 có số tế bào trung bình là 6 tế bào/mm3 (16-29 tế bào/mm3) và nhóm còn lại là 139 tế bào/mm3 (92- 198 tế bào/mm3). Sau 48 tuần điều trị ARV thì nồng độ
HIV RNA trong huyết tương của nhóm có TCD4 < 50 tế bào/mm3 đạt 90,5% (87/96) và nhóm còn lại đạt 96,9% (63/65) với số bản sao dưới 50 copy/ml (p = 0,206). Tại thời điểm 12, 24, 36 và 48 tuần điều trị ARV thì số tế bào TCD4 đạt được ở nhóm có số tế bào TCD4 < 50 trước điều trị là 98, 142, 176 và 201 tế bào/mm3 và nhóm còn lại cũng tương ứng là 248, 301, 336 và 367 tế bào/mm3. Tác giả đã kết luận không có sự khác biệt giữa hai nhóm sau khi điều trị ARV [59].
Bussmann H và cộng sự nghiên cứu trên 650 bệnh nhân được điều trị thuốc kháng vi rút (ARV) tại Botswana, sau 1 năm điều trị, số lượng tế bào TCD4 tăng trung bình 137 tế bào/mm3 và sau 2 năm con số này là 199 tế bào/mm3; tỷ lệ bệnh nhân còn sống sau điều trị 1 năm là 96,6% và sau 2 năm là 95,4%. 120/650 (18,2%) bệnh nhân phải đổi phác đồ do tác dụng phụ của thuốc. Các tác dụng phụ hay gặp của các thuốc ARV sử dụng cho bệnh nhân trong nghiên cứu này là: rối loạn phân bố mỡ, thiếu máu, giảm bạch cầu và hội chứng Stenvens Johnson [33].
Tsertsvadze T và cộng sự trong nghiên cứu về điều trị ARV tại Georgia trên 594 bệnh nhân được điều trị ARV cho kết quả: 22/594 trường hợp ngừng điều trị, 111 bệnh nhân tử vong, 461 đang tiếp tục điều trị ARV, 406 bệnh nhân người lớn và 21 trẻ em sử dụng phác đồ bậc 1, 31 người lớn và 2 trẻ em sử dụng phác đồ bậc 2, 1 người lớn được điều trị khẩn cấp, 55 trường hợp được xác định bị thất bại điều trị, trong đó 7 trường hợp thất bại về miễn dịch, 1 thất bại về lâm sàng và 47 trường hợp thất bại về vi rút học, 72% thất bại về vi rút học là do không thuốc và 28% là do không tuân thủ. Phần lớn các ca tử vong do các bệnh lý không liên quan tới AIDS hoặc mắc các bệnh lý không thể chữa khỏi được, các trường hợp chết do bệnh lý liên quan tới AIDS do đến cơ sở y tế muộn hoặc ở giai đoạn nguy kịch của bệnh. Nguyên nhân gây tử vong cao nhất là do suy gan ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV hoặc HIV/HBV [53].
Nhiều tác giả trên thế giới đã tiến hành các nghiên cứu đánh giá về liên quan giữa tuân thủ điều trị ARV, nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng tới việc tuân thủ điều trị, các rào cản tuân thủ điều trị vv…và cũng đã đề xuất các biện pháp giúp tăng cường tuân thủ điều trị.
Kalichman SC và cộng sự đã nghiên cứu về liên quan giữa tuân thủ điều trị và việc sử dụng rượu bia trên 145 bệnh nhân được điều trị ARV cho kết quả: có 40% bệnh nhân có sử dụng bia rượu trong quá trình điều trị ARV, trong đó 25% đã ngừng sử dụng thuốc kháng vi rút (ARV) khi họ sử dụng bia rượu. Sử dụng rượu bia là một rào cản đối với tuân thủ điều trị vì mặc dù người bệnh biết việc sử dụng đồng thời bia rượu với thuốc ARV có thể dẫn tới ngộ độc, nhưng họ không thể cai được rượu bia nên ngừng thuốc khi dùng bia rượu. Qua đó, các tác giả khuyến cáo rằng, thầy thuốc cần phải giáo dục cho bệnh nhân hiểu rằng, họ cần phải tiếp tục uống thuốc ARV ngay cả khi họ vẫn đang sử dụng bia rượu [38].
Nghiên cứu tại Ấn Độ được thực hiện bởi Cauldbeck MB và cộng sự về các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị như: khoảng cách từ nhà bệnh nhân đến phòng khám phát thuốc, số người sống chung với bệnh nhân trong cùng một gia đình, tuổi của người bệnh, đã hoặc chưa được điều trị nhiễm trùng cơ hội, giới tính, trình độ học vấn, phác đồ điều trị, tác dụng phụ của thuốc, thu nhập vv… và đi tới kết luận rằng: các yếu tố làm tăng tuân thủ bao gồm (sống trong gia đình có nhiều người, bệnh nhân cao tuổi, nữ, đã được điều trị nhiễm trùng cơ hội từ trước, phác đồ điều trị đơn giản, không có tác dụng phụ của thuốc); các yếu tố như: học vấn, thu nhập, khoảng cách tới phòng khám … Không có ảnh hưởng tới việc tuân thủ điều trị [34].
Trong nghiên cứu về liên quan giữa sự kỳ thị và tuân thủ điều trị ARV trên 1457 bệnh nhân tại 5 nước châu Phi, Dlamini PS và cộng sự đã đi đến kết
luận rằng: người bệnh bị kỳ thị càng nhiều thì sự tuân thủ điều trị càng kém, vì vậy việc giảm kỳ thị với người nhiễm HIV là một biện pháp giúp làm tăng tuân thủ điều trị với các thuốc ARV [35].
Năm 2009 Gomes R.R. và cộng sự nghiên cứu trên 323 bệnh nhân tại Belo Horizonte, Minas Gerais State, Brazil, cho thấy có tới 187/323 (57,9%) bệnh nhân có ít nhất 1 lần không tới phòng khám lấy thuốc đúng hẹn, những người đã có tiền sử không tuân thủ với các thuốc khác không phải ARV chiếm tỷ lệ cao hơn những người còn lại. Vì vậy, việc đánh giá kỹ việc sử dụng các thuốc của bệnh nhân trong quá khứ và theo dõi sử dụng thuốc trong hiện tại là căn cứ để xác định biện pháp giúp bệnh nhân tăng cường tuân thủ điều trị với thuốc ARV [37].
Nghiên cứu về ảnh hưởng của chi phí đi lại từ nhà tới nơi nhận thuốc được tiến hành tại một phòng khám ở Tây nam Uganda, Tuller D.M. và cộng sự cho thấy rằng, những bệnh nhân không đến lấy thuốc thường xuyên và theo đúng hẹn của thầy thuốc là do thiếu tiền để chi phí cho việc đi lại, việc hỗ trợ tài chính cho chi phí đi lại lấy thuốc là một trong những yếu tố góp phần vào sự thành công của các chương trình điều trị ARV tại vùng cận Sahara [52]. Năm 2009 Uzochukwu BS và cộng sự nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị trên những bệnh nhân được theo dõi và điều trị ARV tại Nigeria cho thấy: trong số 174 bệnh nhân, có tới 75% không tuân thủ hoàn toàn mặc dù trước điều trị họ đã được tư vấn và hiểu về sự cần thiết phải điều trị thuốc đều đặn suốt cả cuộc đời, phải xét nghiệm định kỳ, khả năng xẩy ra các tai biến trong quá trình điều trị, chi phí cho việc đi lại tới điểm điều trị và phác đồ thuốc hàng ngày. Số ngày bệnh nhân hết thuốc trung bình trong một tháng là 3,57 ngày. Những lý do không tuân thủ được đề ra từ nghiên cứu này là: do tác dụng phụ của thuốc, không có sẵn thuốc tại điểm điều trị, quên
không mang thuốc theo, sợ bị kỳ thị, cho rằng uống thuốc nhưng không làm hết tình trạng nhiễm HIV, bệnh nhân lĩnh rồi bán thuốc cho những bệnh nhân khác không thể tham gia vào chương trình điều trị. Những người tuân thủ kém bao gồm: phụ nữ, trẻ dưới 3,5 tuổi, độc thân, người có trình độ học vấn cao [54]. Minzi OM và cộng sự (2009) xuất phát từ quan điểm, tác dụng phụ của thuốc ARV là một thách thức trong quá trình điều trị và ảnh hưởng tới việc tuân thủ của bệnh, các tác giả đã tiến hành nghiên cứu đánh giá các tác dụng phụ thường gặp của các thuốc ARV sử dụng cho bệnh nhân HIV/AIDS tại Tanzania cho kết quả là: thiếu máu, nhiễm độc gan, phát ban trên da và bệnh lý thần kinh ngoại biên là những tác dụng phụ thường gặp của thuốc ARV [44]. Trong nghiên cứu của Gandhi M, Ameli N và cộng sự đã sử dụng phương pháp đo nồng độ của các thuốc PI trong mẫu tóc bệnh nhân cho kết quả: nồng độ thuốc PI trong tóc bệnh nhân có tỷ lệ thuận cao với nồng độ các thuốc này trong máu và đi đến kết luận rằng: nồng độ PI trong tóc có giá trị cao để dự đoán thành công về mặt vi rút học ở người lớn nhiễm HIV. Phương pháp thăm dò không xâm nhập nhằm xác định có hoặc không sử dụng thuốc ARV này có thể áp dụng ở những nơi cũng bị hạn hẹp về nguồn lực do bệnh phẩm tóc dễ lấy và bảo quản để đánh giá sự tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân [36].
Krain A, Fitzgerald DW (2005) tiến hành nghiên cứu tại Haiti đã thấy một số rào cản tuân thủ là: bệnh nhân nghèo, bạo lực – bất ổn về chính trị xã hội, sự kỳ thị của xã hội với hệ thống cung ứng thuốc chưa tốt, bệnh lao và còn thiếu nhân viên y tế được đào tạo [39].
Bardeguez AD và cộng sự nghiên cứu tuân thủ với điều trị ARV trên phụ nữ có thai tại Mỹ thấy: 334/445 (75%) phụ nữ tuân thủ hoàn toàn trong thời gian mang thai, tỷ lệ này giảm dần sau 6, 24 và 48 tuần sau đẻ, do đó phải tăng cường các biện pháp hỗ trợ tuân thủ cho phụ nữ sau đẻ [32].
Lopez E và cộng sự tiến hành nghiên cứu so sánh sự tuân thủ ARV giữa 2 nhóm: đang sử dụng thuốc gây nghiện và không sử dụng chất gây nghiện, thấy sự tuân thủ ở nhóm không sử dụng chất gây nghiện tốt hơn so với nhóm kia [40].
Nhân viên y tế cũng đóng một vai trò chính trong tuân thủ điều trị của bệnh nhân; Malta M và cộng sự tiến hành phỏng vấn sâu 40 nhân viên y tế làm việc tại 6 trung tâm ở Rio de Janeiro, Brazil đã thấy rằng: kinh nghiệm điều trị bệnh nhân HIV/AIDS, mối quan hệ tốt và kỹ năng nói chuyện với bệnh nhân, phát hiện các rào cản, kĩ năng tư vấn tuân thủ và hiệu quả của các dịch vụ có sẵn ... là những yếu tố tích cực làm tăng cường khả năng tuân thủ của bệnh nhân. Các rào cản với tuân thủ ARV xác định được qua nghiên cứu này là: chất lượng của mối quan hệ giữa nhân viên y tế và bệnh nhân còn thấp, lối sống bừa bãi của bệnh nhân và kiến thức không đầy đủ và thái độ bi quan về HIV/AIDS cũng như do tác dụng phụ của ARV [41].
Nghiên cứu tại Thái lan do Maneesriwongul WL và cộng sự tiến hành trên 149 bệnh nhân người Thái điều trị ARV tại Viện bệnh Truyền nhiễm Bhumrasnaradura gần Bangkok sử dụng bộ câu hỏi thiết kế sẵn và báo cáo tuân thủ của bệnh nhân trong vòng 30 ngày, cho thấy tỷ lệ tuân thủ thay đổi từ 25% đến 100%. Phần lớn bệnh nhân (114; 77%) tuân thủ tốt (>95%) với kết quả tải lượng HIV RNA </=50 copies/mL. Giới tính, trình độ học vấn, phương thức chi trả, sử dụng GPO-VIR, và bệnh nhân đã được điều trị ARV trước đó hay chưa không liên quan tuân thủ điều trị [42].
Trong nghiên cứu về sự ảnh hưởng của các rối loạn tâm thần và rối loạn do các chất gây nghiện tới tuân thủ điều trị, các tác giả: Mellins CA và cộng sự đã thực hiện trên 1138 người lớn nhiễm HIV có cả rối loạn tâm thần và rối loạn do chất gây nghiện đã đi tới kết luận: Các yếu tố ảnh hưởng tới không
tuân thủ là vẫn sử dụng thuốc gây nghiện và rượu, suy sụp tinh thần tăng lên, ít chú ý đến các buổi hẹn của nhân viên y tế, không tuân thủ với các thuốc tâm thần và giảm khả năng tự báo cáo về các vấn đề tâm thần. Suy sụp tinh thần tăng lên liên quan chặt chẽ với sự không tuân thủ, phụ thuộc chất gây nghiện (p<.05) [43].
Tại Nigeria, các tác giả Shaahu VN, Lawoyin TO và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu đánh giá tuân thủ với HAART và tìm ra các yếu tố để tăng cường tuân thủ. Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 428 bệnh nhân được điều trị ARV tại phòng khám trung tâm y tế Federal, Makurdi, đã đi tới nhận xét rằng: tính sẵn có của ARV và khả năng đến nhận thuốc thường xuyên tại phòng khám là những yếu tố chính ảnh hưởng tới sự tuân thủ với HAART. Các cố gắng nhằm cung cấp miễn phí liên tục ARV và bắt đầu điều trị ARV sớm cũng như thường xuyên giáo dục về tuân thủ sẽ làm tăng khả năng tuân thủ [49].
Talam NC và cộng sự (2008) trong một nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ ở bệnh nhân HIV/AIDS điều trị ARV tại Eldoret, Kenya trên 384 bệnh nhân đã đi tới kết luận rằng: Các yếu tố chính ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị gồm: đi xa nhà, bận và quên. Vì vậy, cần phải giáo dục cho bệnh nhân về tầm quan trọng của việc tuân thủ tuyệt đối với uống ARV theo chỉ dẫn như là một biện pháp can thiệp thích hợp. Nghiên cứu trong tương lai cần đưa ra được sự can thiệp toàn diện để giải quyết các rào cản của sự tuân thủ [51].
Vriesendorp R và cộng sự (2007) đã tiến hành nghiên cứu so sánh tỷ lệ tuân thủ có được bằng các sử dụng thiết bị điện tử Micro Electro Mechanical Systems (MEMS) với việc tự báo cáo của bệnh nhân cho kết quả như sau: có sự khác biệt đáng kể giữa tỷ lệ tuân thủ do máy điện tử ghi được và tự báo cáo
của bệnh nhân, và đã khuyến nghị rằng, sử dụng thiết bị điện tử có thể đánh giá chính xác hơn sự tuân thủ của bệnh nhân [58].
Weiser S và cộng sự (2003) tiến hành phỏng vấn 109 bệnh nhân và 60 nhân viên y tế đã đi tới kết luận rằng: chi phí cho điều trị ARV là rào cản lớn nhất của tuân thủ ở bệnh nhân tại Botswana [60].
Sharma M và cộng sự (2008) đã tiến hành nghiên cứu trên những bệnh nhân đang sử dụng ARV và tiếp tục tiêm chích tại Manipur, nhằm xác định việc tuân thủ và các yếu tố liên quan đến tuân thủ như: chất lượng của dịch vụ, ảnh hưởng của dịch vụ và mức độ hài lòng của người bệnh. Kết quả cho thấy: các yếu tố chính làm tuân tuân thủ kém gồm: hiện còn sử dụng rượu, giá của điều trị ART còn cao, không tham dự tất cả các buổi tập huấn trong vòng 6 tháng, mức thu nhập thấp dưới 2000 Indian Rupees và không hiểu biết về các tác dụng phụ. Sự hài lòng của người bệnh gồm: khoảng thời gian tiếp xúc
