2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân AIDS đủ tiêu chuẩn theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS của Bộ Y tế để được điều trị ARV.
+ Nếu có TCD4:
o Giai đoạn lâm sàng 4 bất kể số lượng TCD4
o Giai đoạn lâm sàng 3 với TCD4 < 350 tế bào/mm3
o Giai đoạn lâm sàng 1 hoặc 2 với TCD4 < 250 tế bào/mm3 + Không có xét nghiệm TCD4 :
o Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4
- Đang tham gia điều trị thuốc ARV từ 6 đến 24 tháng bằng phác đồ bậc 1 tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương tính đến ngày 30/09/2010.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Đối tượng không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Không có xét nghiệm tế bào TCD4 tại thời điểm trước điều trị và trong thời gian nghiên cứu.
- Phụ nữ có thai và trẻ em dưới 16 tuổi.
- Thời gian điều trị ARV dưới 6 tháng và trên 24 tháng. - Đang điều trị các thuốc lao trước khi điều trị ARV.
- Bệnh nhân đã và đang được điều trị bằng các thuốc ARV không phải phác đồ bậc 1 hoặc các thuốc tăng cường miễn dịch.
- Bệnh nhân không quản lý được (chuyển tuyến, mất dấu…).
2.3. Phương pháp nghiên cứu: 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
- Nghiên cứu hồi cứu về các đối tượng trước khi tham gia vào nghiên cứu thông qua sổ sách, hồ sơ bệnh án tại phòng khám ngoại trú từ ngày 01/01/2008 đến 31/12/2009.
- Nghiên cứu tiến cứu các đối tượng tham gia nghiên cứu từ ngày 01/01/2010 đến 30/03/2010 và theo dõi được 6 tháng điều trị ARV.
2.3.2. Phương pháp tiến hành:
- Hồi cứu: Chúng tôi tiến hành lấy các thông tin lâm sàng trước khi điều trị và xét nghiệm được ghi lại trong hồ sơ bệnh án tại phòng khám ngoại trú và hỏi lại đối tượng nghiên cứu những thông tin mà đối tượng có được trước và trong quá trình điều trị thuốc kháng vi rút (ARV) cho tới thời điểm được nghiên cứu.
- Tiến cứu: Chúng tôi theo dõi đối tượng theo mấu bệnh án nghiên cứu lấy thông tin trực tiếp từ đối tượng nghiên cứu từ khi bắt đầu tham gia điều trị tại phòng khám ngoại trú và tham khảo các kết quả xét nghiệm từ hồ sơ bệnh bệnh án tại phòng khám ngoại trú sau 6 tháng điều trị.
2.3.3. Các chỉ số nghiên cứu:
- Lâm sàng chúng tôi đánh giá theo: + Cân nặng
+ Giai đoạn lâm sàng
+ Biểu hiện nhiễm trùng cơ hội
- Xét nghiệm: TCD4, huyết học, men gan (AST, ALT…)
2.3.4.Các phương pháp đánh giá
- Đối tượng của chúng tôi được chia làm 3 nhóm:
+ Nhóm 1: Là những bệnh nhân điều trị được 6 tháng ARV.
+ Nhóm 2: Là những bệnh nhân điều trị ARV được từ 7 đến 12 tháng. + Nhóm 3: Là những bệnh nhân điều trị ARV được từ 13 đến 24 tháng. - Các thời điểm đánh giá điều trị ARV
+ Trước khi tham gia điều trị.
+ Sau khi điều trị đến tại thời điểm nghiên cứu. - Đánh giá tuân thủ điều trị.
- Đánh giá hiệu quả điều trị + Cân nặng.
+ Giai đoạn lâm sàng.
+ Các bệnh nhiễm trùng cơ hội.
+ Các biểu hiện tác dụng phụ của thuốc ARV. + Tế bào TCD4.
- Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả tuân thủ điều trị ARV:
+ Tuân thủ điều trị ARV tốt là đối tượng phải uống thuốc theo phác đồ bác sĩ điều trị chỉ định đạt trên 95% trở lên.
o Bệnh nhân phải uống thuốc đúng liều lượng chỉ định: Số lần quên thuốc trong 1 tháng nếu từ 0- 3 lần trở xuống là tuân thủ điều trị tốt.
o Đối với các thuốc uống 2 lần/ngày thì khoảng cách giữa các lần uống thuốc phải cách nhau 12 giờ để đảm bảo tác dụng và an toàn nồng độ đỉnh của thuốc, từ đó tránh nguy hiểm cho bệnh nhân. Như vậy, mỗi ngày bệnh nhân sẽ phải uống thuốc 2 lần vào những giờ nhất định.
o Thuốc ARV phải được uống đúng giờ, uống sớm hoặc muộn thuốc nghĩa là uống cách giờ quy định quá 60 phút.
Cách xử trí khi quên thuốc: Nếu quên thuốc dưới 4 giờ bệnh nhân phải uống bù ngay, nếu quá 4 giờ bệnh nhân phải chờ đến lần uống sau.
+ Tuân thủ điều trị ARV không tốt (xấu) là đối tượng tự thay đổi phác đồ, bỏ thuốc hay quên thuốc trên 3 lần trong tháng, uống thuốc không đúng khoảng thời gian quy định bắt buộc của phác đồ đang điều trị, và không biết các sử trí khi quên thuốc … thì dễ dẫn đến khả năng kháng thuốc và thất bại điều trị ARV của đối tượng nghiên cứu.
2.3.5. Phương pháp thu thập số liệu:
- Là bệnh án nghiên cứu có được những thông tin cần thiết lấy trực tiếp từ bệnh nhân tham gia nghiên cứu và tham khảo hồ sơ bệnh án tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương (phụ lục 1).
2.4. Xử lý số liệu:
- Làm sạch số liệu trước khi nhập số liệu.
- Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 10.0 với các test thống kê thường dùng trong y tế.
2.5. Đạo đức của nghiên cứu:
- Nghiên cứu không làm ảnh hưởng đến quyền lợi, uy tín và nhân cách của người tham gia nghiên cứu.
- Đối tượng có quyền từ chối tham gia nghiên cứu, chỉ tiến hành trên những người tự nguyện, sẵn sàng tham gia và được giữ bí mật thông tin.
- Nghiên cứu không có những thông tin hoặc hoạt động trái với phong tục và đạo đức của cộng đồng và cá nhân được nghiên cứu.
- Nghiên cứu được sự đồng ý của Ban giám đốc Bệnh viên Bệnh nhiệt đới Trung ương và Ban quản lý dự án nơi triển khai nghiên cứu.
2.6. Hạn chế của đề tài
Tính đến tháng 31/12/2009, số bệnh nhân HIV/AIDS được điều trị ARV tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương do các Dự án HIV/AIDS tài trợ đã lên tới trên 700 bệnh nhân. Do còn hạn hẹp về thời gian và kinh phí, nghiên cứu này chưa bao phủ toàn bộ về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như tình hình điều trị. Cho nên chúng tôi chỉ tiến hành nghiên cứu 222 đối tượng tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương thì có được 180 đối tượng thỏa mãn tiêu chuẩn về thời gian điều trị từ 6 tháng đến 24 tháng.
Số đối tượng HIV/AIDS được bắt đầu điều trị ARV tại phòng khám ngoại trú không cùng một thời gian, vì vậy tính đồng nhất của đối tượng nghiên cứu không được tuyệt đối, số lượng đối tượng được phân tích tại các thời điểm 6 tháng, sau 6 tháng đến 12 tháng và sau 12 tháng đến 24 tháng còn có sự khác nhau.
Thu thập các dữ liệu để đánh giá về sự tuân thủ của đối tượng dựa trên việc phỏng vấn, lấy thông tin qua trả lời của bệnh nhân và hồ sơ bệnh án, sổ
sách … Vì thế không thể tránh khỏi sai sót mang tính khách quan và chủ quan của đối tượng nghiên cứu nên khó có thể đảm bảo tính chính xác 100% của thông tin thu thập được. Đồng thời việc thu thập thông tin này còn phụ thuộc vào kỹ năng của người thực hiện phỏng vấn, ghi chép …
Đánh giá sự thành công và thất bại của điều trị mới chỉ dựa trên diễn biến lâm sàng và xét nghiệm tế bào miễn dịch CD4, chưa làm được tải lượng vi rút HIV đồng loạt nên không thể tránh khỏi những hạn chế nhất định về mặt khoa học của việc đánh giá này
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Trong giai đoạn từ 01/01/2008 đến ngày 30/03/2010 chúng tôi đã lựa chọn được 180 bệnh án đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu:
3.1.1 Phân bố theo tuổi
Bảng 3.1. Phân loại đối tượng nghiên cứu theo tuổi Nhóm tuổi Nhóm 1 n = 42 Nhóm 2 n = 65 Nhóm 3 n = 73 Tổng n = 180 Tỷ lệ ( % ) 16 -25 tuổi 4 3 0 7 3,89 26 – 35 tuổi 24 36 49 109 60,56 36 – 45 tuổi 8 19 16 43 23,89 46 – 55 tuổi 4 4 5 13 7,22 > 55 tuổi 2 3 3 8 4,44
Bảng 3.1 cho thấy tổng số đối tượng tham gia vào nghiên cứu là 180, trong đó 2 nhóm tuổi được điều trị chiếm tỷ lệ cao nhất là 26- 35 tuổi (60,56%) và 36 – 45 tuổi (23,89%).
3.1.2. Phân bố theo giới
122 (68%) 58 (32%)
Nam Nữ
Biểu đồ 3.1. Đối tượng điều trị ARV theo giới tính
Biểu đồ 3.1 cho thấy tỷ lệ nam giới được chiếm 68% trong số đối tượng được điều trị ARV, tỷ lệ nữ là 32%.
3.1.3. Phân bố theo trình độ học vấn
Bảng 3.2 Trình độ học vấn của đối tượng: Nhóm 1 n = 42 Nhóm 2 n = 65 Nhóm 3 n = 73 Tổng n = 180 Trình độ học vấn n % n % n % n % Mù chữ 0 0 1 1,54 0 0 1 0,6 Cấp 1 (lớp 1- 5) 4 9,52 2 3,08 5 6,85 11 6,0 Cấp 2 ( lớp 6-9) 10 23,81 20 30,77 19 26,03 49 27,2 Cấp 3 (lớp 10-12) 19 45,24 23 35,38 26 35,62 68 37,8 Cao đẳng/ Đại học 9 21,43 19 29,23 22 30,14 50 27,8 Trên đại học 0 0 0 0 1 1,36 1 0,6
Bảng 3.2 Cho thấy các đối tượng trong nghiên cứu chủ yếu học cấp 3 chiếm 37,8%, cấp 2 và tầng lớp cao đẳng đại học cũng đều chiếm trên 27%. Sau đó là tầng lớp trên đại học và mù chữ chiếm tỷ lệ thấp.
3.1.4. Phân bố theo tình trạng hôn nhân
Bảng 3.3 Tình trạng hôn nhân của đối tượng: Nhóm 1 n = 42 Nhóm 2 n = 65 Nhóm 3 n = 73 Tổng n = 180 Trình độ học vấn n % n % n % n % Đã lập gia đình 30 71,44 46 70,77 44 60,27 120 66,67 Chưa lập gia đình 4 9,52 9 13,85 19 20,03 32 17,78 Góa 6 14,28 6 9,23 8 10,96 20 11,11 Ly dị/ ly thân 2 4,76 4 6,15 2 2,74 8 4,44
Kết quả bảng 3.3 cho thấy các đối tượng trong nghiên cứu chủ yếu là đã lập gia đình chiếm trên 66,67%, rồi mới đến các đối tượng chưa lập gia đình chiếm 17,78%. Số đối tượng nghiên cứu goá và li dị hay ly thân chiếm một tỷ lệ thấp.
3.1.5 Phân bố theo nghề nghiệp
Bảng 3.4. Nghề nghiệp của đối tượng
Nghề nghiệp Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Tổng Tỷ lệ %
Có nghề nghiệp 23 35 42 100 55,56
Thất nghiệp 19 30 31 80 44,44
Tổng 42 65 73 180 100
Kết quả bảng 3.4 các đối tượng đều được nghiên cứu thuộc đối tượng thất nghiệp (chiếm 44,44%), cán bộ công chức và nông dân (chiếm 16,67%), tiếp đến là lái xe (10,55%), công nhân (7,78%), học sinh sinh viên chiếm (2,55%), thấp nhất là bộ đội công an chiếm (1,67%).
3.1.6. Phân bố nguyên nhân lây nhiễm HIV
Bảng 3.5. Nguyên nhân lây nhiễm HIV của đối tượng nghiên cứu: Nhóm 1 n = 42 Nhóm 2 n = 65 Nhóm 3 n = 73 Tổng n = 180 Nguyên nhân lây nhiễm n % n % n % n % Tiêm chích ma túy 8 19,04 7 10,77 18 24,66 33 18,34 Quan hệ tình dục 29 69,05 50 76,92 47 64,38 126 70,00 Cả hai 4 9,52 6 9,23 3 4,11 13 7,22 Khác 1 2,38 2 3,08 5 6,85 8 4,44
Bảng 3.5 Kết quả cho thấy các đối tượng trong nghiên cứu có đường lây nhiễm chính là quan hệ tình dục chiếm 70%. Còn tiêm chích ma túy chiếm
gần 20% (33/180) trong mẫu nghiên cứu. Còn nguyên nhân lây nhiễm không rõ chiếm tỷ lệ thấp.
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRƯỚC ĐIỀU TRỊ
3.2.1. Phân loại giai đoạn lâm sàng trước điều trị của mỗi nhóm:
22 35 35 2 1 3 2 9 6 16 20 29 0 5 10 15 20 25 30 35 Giai đoạn lâm sàng 1 Giai đoạn lâm sàng 2 Giai đoạn lâm sàng 3 Giai đoạn lâm sàng 4 Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 n
Biểu đồ 3.2. Giai đoạn lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.2 Cho thấy trong nghiên cứu của chúng tôi, các đối tượng trước khi vào điều trị ARV có giai đoạn lâm sàng 1 chiếm 51,11% (92/180), giai đoạn lâm sàng 2 chiếm 3,33% (6/180), giai đoạn lâm sàng 3 chiếm 9,45% (17/180), giai đoạn lâm sàng 4 là 36,11% (65/180).
3.2.2. Biểu hiện lâm sàng trước khi điều trị
Bảng 3.6. Biểu hiện giai đoạn lâm sàng trước điều trị Nhóm 1 n = 42 Nhóm 2 n = 65 Nhóm 3 n = 73 Tổng n = 180 Giai đoạn lâm sàng n % n % n % n % 1 và 2 21 50,00 46 70,77 37 50,68 104 57,78 3 và 4 21 50,00 19 29,23 36 49,23 76 42,22 Tổng 42 100 65 100 73 100 180 100
Kết quả bảng 3.6 cho thấy trước khi điều trị ARV, các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu ở giai đoạn lâm sàng 1 và 2 (chiếm 57,78%) và giai đoạn lâm sàng 3 và 4 (chiếm 42,22%).
3.2.3. Các bệnh nhiễm trùng cơ hội trước khi tham gia điều trị ARV:
13% 62% 8% 8% 5% 4% Không triệu chứng P. marneiffei Nấm miệng họng Sẩn ngứa
Biểu đồ 3.3 Cho thấy tỷ lệ đối tượng nghiên cứu chưa có biểu hiện triệu chứng lâm sàng chiếm 62% (112/180) trước khi điều trị ARV. Các biểu hiện nhiễm trùng cơ hội gồm: Nhiễm nấm P. marneiffei chiếm 13% (24/180), nấm miệng họng và sẩn ngứa đều chiếm 8% (14/180), toxoplasma não chiếm 5% (9/180), zona chiếm 4% (7/180). Ngoài ra còn gặp các biểu hiện khác như hội chứng suy kiệt do HIV, PCP…
3.2.4. Xét nghiệm trước điều trị: Xét nghiệm miễn dịch Xét nghiệm miễn dịch
Bảng 3.7. Đặc điểm miễn dịch trước điều trị
Nhóm Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3
Tế bào TCD4 86 110 77
Bảng 3.7 Cho thấy các đối tượng trong nghiên cứu khi tham gia điều có xét nghiệm miễn dịch TCD4 trung bình là từ 76 đến 110 tế bào/mm3. Trong đó cao nhất là 318 tế bào/mm3, thấp nhất là 3 tế bào/mm3.
Xét nghiệm công thức máu
Bảng 3.8. Xét nghiệm huyết học Các XN huyết
học Hồng cầu (T/l) Bạch cầu (G/l) Tiểu cầu (G/l)
Nhóm 1 4,12 4,78 191,37
Nhóm 2 4,15 5,72 223,83
Kết quả bảng 3.8 cho thấy các đối tượng tham gia nghiên cứu có xét nghiệm huyết học đều còn trong giới hạn cho phép. Không có đối tượng nào bị thiếu máu, không có đối tượng nào bị mắc các bệnh cấp tính của bệnh lý về máu.
Xét nghiệm sinh hóa
Bảng 3.9. Sinh hóa chức năng gan
Nồng độ trung bình AST (µmol/l) ALT(µmol/l)
Nhóm 1 48,53 ± 12,56 44,83 ± 8,56
Nhóm 2 50,84 ± 11,67 48,97 ± 9,06
Nhóm 3 50,49 ± 13,56 48,27 ± 10,34
Bảng 3.9 kết quả cho thấy đối tương tham gia nghiên cứu có nồng độ AST và ALT trung bình trong giới hạn bình thường. Cao nhất về AST là 160 µmol/l, ALT là 206 µmol/l. Thấp nhất về AST là 6 µmol/l, ALT là 6 µmol/l.
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ:
3.3.1 Tỷ lệ sử dụng phác đồ bậc 1:
Bảng 3.10. Tỷ lệ % các phác đồ ARV bậc 1 đang được áp dụng
Phác đồ bậc một Nhóm 1 n = 42 Nhóm 2 n = 65 Nhóm 3 n = 73 Tổng n = 180 D4T + 3TC +NVP 11 20 13 44 D4T + 3TC + EFV 17 25 10 52 AZT + 3TC + NVP 7 10 24 41 AZT + 3TC + EFV 6 9 25 40 AZT + 3TC + ABC 1 1 0 2 TDF + 3TC + EFV 0 0 1 1 AZT + 3TC + TDF 0 0 0 0 TDF + 3TC + NVP 0 0 0 0
Bảng 3.10 Cho thấy rằng tỷ lệ các phác đồ bậc một AZT hoặc D4T/3TC/ NVP hoặc EFV chiếm tới 98,33% (177/180), trong đó phác đồ D4T + 3TC + NVP chiếm 24,44% (44/180), D4T + 3TC + EFV chiếm 28,9% (52/180), AZT + 3TC + NVP chiếm 22,78% (41/180), AZT + 3TC + EFV chiếm 22,22% (40/180), phác đồ bậc một thay thế chiếm tỷ lệ là 1,67% (3/180).
3.3.2 Tỷ lệ sống của 3 nhóm điều trị tại thời điểm nghiên cứu:
Bảng 3.11. Tỷ lệ sống của 3 nhóm điều trị đến thời điểm nghiên cứu: Nhóm Trước điều trị Còn sống Tỷ lệ sống % Nhóm 1 57 57 100 Nhóm 2 80 76 95 Nhóm 3 85 76 89 Tổng 222 209 94
Bảng 3.11 Kết quả trong nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ sống chung chiếm 94% (209/222), tỷ lệ chết chiếm 6% (13/222). Mà nhóm 1 có thời gian điều trị