14. Số ngày tập PHCN: trước mổ ngày, sau mổ ngày
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Cỡ mẫu trong nghiên cứu
Đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng. So sánh giá trị trung bình giữa 2 nhóm.
Chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu:
2 ) / ( C n Trong đó:
n: Số đối tƣợng cần thực hiện trong mỗi nhóm.
C: Hằng số phản ánh sai số loại I (α) và sai số loại II (β).
Δ: Số lít FVC cải thiện mong đợi sau thực hiện chƣơng trình can thiệp.
Formatted: 11, Left, Indent: First line: 0", Line spacing: single, Adjust space between Latin and Asian text, Adjust space between Asian text and numbers, Tab stops: Not at 0.79" + 1.58"
Formatted: Swedish (Sweden)
Formatted: 11, Left, Line spacing: single
Formatted: Swedish (Sweden)
Formatted: 22
Formatted: 33, Line spacing: single
Formatted: Swedish (Sweden)
Formatted: Justified
Formatted: Swedish (Sweden)
Comment [V3]: Comment [V4R3]:
Formatted: Space Before: 6 pt
σ: Độ lệch chuẩn của chỉ số đo đạc (FVC).
Vì FVC là thông số liên quan đến các thể tích và lƣu lƣợng khác, do vậy chúng tôi tính cỡ mẫu dựa trên các ƣớc tính của các thông số liên quan đến FVC. Các nghiên cứu trƣớc đây đã cho biết độ lệch chuẩn của FVC trung bình là 0,45 lít (nam 0,52, nữ 0,39) [20].
Giả thiết nhóm can thiệp điều trị sẽ làm tăng dung tích sống lên 0,3 lít so với nhóm chứng (trên chỉ số thay đổi tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng), độ lệch chuẩn là 0,45 lít, với khoảng tin cậy 0,95 (tức α = 0,05) và power = 0,9 (hay β = 0,1). Ta có C = 10,51, Δ = 0,3, σ = 0,45.
Sau khi tính toán chúng tôi có kết quản = 23,6475
Để đảm bảo độ tin cậy của mẫu nghiên cứu, chúng tôi lấy mỗi nhóm là 30 bệnh nhân. Nhƣ vậy tổng số bệnh nhân trong 2 nhóm đƣợc nghiên cứu là 60 bệnh nhân.
2.1.2. Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm 60 bệnh nhân UTPQP không tế bào nhỏ giai đoạn IIIa có chỉ định phẫu thuật, đƣợc điều trị tại khoa Ung bƣớu Bệnh viện Phổi Trung Ƣơng.
2.1.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định UTPQP không tế bào nhỏ giai đoạn III, có chỉ định phẫu thuật cắt một thuỳ phổi.
- Bệnh nhân đƣợc điều trị tại bệnh viện sau phẫu thuật ít nhất 714 ngày. - Bệnh nhân có khả năng giao tiếp và hợp tác tốt với ngƣời tập. - Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân gặp khó khăn khi thực hiện chƣơng trình PHCNHH do mắc các bệnh ảnh hƣởng đến nhận thức và giao tiếp.
Formatted: Space Before: 6 pt
Formatted: Justified, Space Before: 6 pt
Formatted: Justified
Formatted: 33, Line spacing: single
Formatted: Justified, Indent: First line: 0.39"
Formatted: Vietnamese
Formatted: 44, Line spacing: single
Formatted: Indent: First line: 0.39"
Formatted: Vietnamese
Formatted: Vietnamese
Formatted: 44, Space Before: 0 pt, Line spacing: single
Formatted: Indent: First line: 0.39"
- Bệnh nhân mắc các bệnh lý tim mạch, hô hấp nhƣ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, dày dính màng phổi, suy tim, tăng huyết áp …
- Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ở ngực, bụng.
- Bệnh nhân không tập liên tục, bỏ tập từ 1 ngày trở lên.
- Bệnh nhân có các biến chứng nặng sau mổ ảnh hƣởng đến tính mạng: ho ra máu, tràn khí tràn máu màng phổi, rò phế quản màng phổi…
- Trong thời gian nghiên cứu bệnh nhân mắc thêm các bệnh khác ảnh hƣởng đến quá trình nghiên cứu.
2.1.2.3. Phương pháp lấy mẫu
Để đồng nhất nhóm nghiên cứu và nhóm chứng chúng tôi chọn 1 bệnh nhân nhóm nghiên cứu sẽ có 1 bệnh nhân nhóm chứng tƣơng ứng về giới và độ tuổi ± 5, theo nguyên tắc 1/1.
2.1.2.4. Địa điểm nghiên cứu
Tại khoa Thăm dò, phục hồi chức năng và khoa Ung bƣớu Bệnh viện Phổi Trung Ƣơng. Hàng năm khoa thực hiện khoảng 150 trƣờng hợp mổ cắt phổi do ung thƣ phế quản phổi. Trong đó chủ yếu là UTPQP giai đoạn IIIa.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
60 đối tƣợng nghiên cứu đƣợc phân bố vào 2 nhóm.
- Nhóm can thiệp gồm các bệnh nhân tham gia thực hiện chƣơng trình phục hồi chức năng hô hấp.
- Nhóm chứng gồm các bệnh nhân không tham gia thực hiện chƣơng trình phục hồi chức năng hô hấp.
Formatted: Vietnamese
Formatted: Vietnamese
Formatted: Indent: First line: 0.39"
Formatted: Vietnamese
Formatted: Vietnamese
Formatted: Vietnamese
Formatted: Vietnamese
Formatted: 22
Formatted: 33, Line spacing: single
Formatted: Space Before: 6 pt
Formatted: Indent: First line: 0.39", Space Before: 6 pt
Formatted: Vietnamese
2.2.2.Các kỹ thuật thăm dò CNHH áp dụng trong nghiên cứu.
* Kỹ thuật đo chức năng thông khí:
Máy đo HI-801 Nhật Bản đƣợc cài đặt các điều kiện tiêu chuẩn tại Khoa Thăm dò và Phục hồi chức năng Bệnh viện Phổi Trung Ƣơng. Kỹ thuật đo FVC theo hƣớng dẫn của hội lồng ngực Mỹ.
Hình 2.1: Máy đo chức năng hô hấp HI 801
Đối tƣợng đo đƣợc nghỉ ngơi 15 phút, nới lỏng quần áo, không sử dụng các thuốc giãn phế quản trƣớc đó 6 giờ.
Khi đo bệnh nhân ngồi thoải mái, KTV hƣớng dẫn hít vào tối đa sau vài nhịp thở bình thƣờng rồi thở ra thật nhanh, mạnh và hoàn toàn hết sức qua ống thổi bằng miệng vào máy đo, mỗi lần đo 3 lần, chọn lần đo có kết quả tốt nhất.
*
Hình 4: Máy đo chức năng hô hấp HI-801.
Kỹ thuật đo các thành phần khí máu:
Tất cả các bệnh nhân đƣợc đo khí máu bằng máy AVL compact 1 của Thụy Sỹ tại khoa Sinh hóa Bệnh viện Phổi Trung Ƣơng.
Bệnh nhân đƣợc giải thích trƣớc về kỹ thuật lấy máu và đƣợc nằm nghỉ 5 phút trƣớc khi lấy máu.
Formatted: Font: Vietnamese
Formatted: 33, Left, Indent: First line: 0", Line spacing: single
Formatted: Font: Vietnamese
Formatted: Vietnamese
Formatted: Indent: First line: 0.39", Space Before: 6 pt
Formatted: Space Before: 6 pt
Formatted: Vietnamese
Formatted: Space Before: 6 pt
Formatted: Vietnamese, Condensed by 0.2 pt
Formatted: Space Before: 6 pt, Line spacing: Multiple 1.55 li
Formatted: Vietnamese
Formatted: Justified, Space Before: 6 pt, Line spacing: Multiple 1.55 li
Formatted: Vietnamese
Formatted: Indent: First line: 0.39", Space Before: 6 pt, Line spacing: Multiple 1.55 li
Cách lấy máu: Xác định động mạch bằng cách sờ nắn hai đầu ngón tay trên đƣờng đi giải phẫu của động mạch. Sau khi xác định vị trí của động mạch, sát trùng bằng bông cồn. Chọc kim với góc nhọn từ 45 - 90 độ vào động mạch. Hƣớng kim ngƣợc dòng chảy của máu. Ngay sau khi kim xuyên
vào tới động mạch máu sẽ chảẩy từ từ vào ống mao quản theo nhịp đập. Khi
máu đã đầy hai ống mao quản thì rút kim, ép chỗ chọc kim bằng gạc khoảng 2 phút. Chụp mũ đầu kim lại và chuyển đo ngay trên máy AVL.
Các thông số đo trực tiếp: pH, PaO2, PaCO2. Qua các thông số đo trực
tiếp, máy gián tiếp tính ra HCO3-
, BE, SaO2 và in ra trên băng giấy.
* Đo độ bão hoà oxy máu mao mạch qua mạch nảy ngón tay (SpO2)
Độ bão hoà oxy máu mao mạch qua mạch nẩy ngón tay đƣợc đo bằng
máy đo digital pulse-oxymetry (của hãng Criticare System Incorp).
2.2.32. Nội dung can thiệp
60 bệnh nhân nghiên cứu đƣợc khám đánh giá dựa trên các chỉ tiêu lâm sàng, cận lâm sàng vào thời điểm trƣớc phẫu thuật và sau phẫu thuật 12 tuần.
Nhóm can thiệp đƣợc áp dụng chƣơng trình PHCNHH vào giai đoạn trƣớc và sau phẫu thuật. Chỉ đƣa vào phân tích kết quả đối với các trƣờng hợp thực hiện đầy đủ chƣơng trình PHCNHH.
Nhóm chứng sau khám đánh giá ban đầu, ngƣời bệnh đƣợc chăm sóc, điều trrị hậu phẫu thƣờng quy và khám lại sau 12 tuần. Chỉ đƣa vào phân tích các trƣờng hợp nhóm chứng khám lại đúng hẹn sau 12 tuần.
Formatted: Indent: First line: 0.39", Space Before: 6 pt
Formatted: Vietnamese
Formatted: Space Before: 6 pt
Formatted: Vietnamese
Formatted: 33, Line spacing: single
Formatted: Indent: First line: 0.39", Space Before: 6 pt
Formatted: Vietnamese
Formatted: Indent: First line: 0.39", Space Before: 6 pt
Formatted: Vietnamese
Formatted: Vietnamese
Formatted: Vietnamese
Formatted: Vietnamese
2.2.33.1. Tiến hành can thiệp cho nhóm nghiên cứu
2.3.3.1. Giai đoạn 1: Can thiệp trƣớc phẫu thuật
- Bệnh nhân đƣợc chuẩn bị tâm lý trƣớc khi phẫu thuật. Nhóm phục hồi tƣ vấn cho bệnh nhân các vấn đề liên quan đến quá trình phẫu thuật và sau phẫu thuật.
- Trình bày cho ngƣời bệnh các tƣ thế xấu cần tránh.
- KTV hƣớng dẫn bệnh nhân các bài tập thở, tập ho nhƣ sau:
* Kỹ thuật thở hoành[5], [9], [44]:
Tƣ thế bệnh nhân: Có thể thực hiện thở cơ hoành ở tƣ thế nằm ngửa,
tƣ thế Fowler hoặc ngồi thẳng lƣng.
KTV làm mẫu và hƣớng dẫn bệnh nhân làm theo:
- KTV đặt 2 tay lên bụng và di chuyển theo nhịp thở của bệnh nhân, yêu cầu ngƣời bệnh thở bình thƣờng.
- KTV nhẹ nhàng ấn tay xuống và đẩy nhẹ khi ngƣời bệnh thở ra.
- Tiếp theo khi bệnh nhân hít vào, yêu cầu bệnh nhân tập trung hơi làm căng phần bụng trên sao cho bàn tay KTV đƣợc nâng lên.
- Sau đó chúm môi thở ra từ từ.
Formatted: Font: Bold, Font color: Auto
Formatted: Vietnamese
Formatted: 44
Formatted: Vietnamese
Formatted: Justified, Indent: First line: 0.39", Space Before: 6 pt, After: 0 pt
Formatted: Vietnamese, Condensed by 0.4 pt
Formatted: Indent: First line: 0.39", Space Before: 6 pt
Formatted: Indent: First line: 0.39", Space Before: 6 pt, No bullets or numbering
- Lặp lại vài lần sao cho thành thạo.
Sau khi bệnh nhân đã hiểu rõ các bƣớc, yêu cầu họ tự làm độc lập với 2 tay của mình đặt lên 2 góc sƣờn hoành. Khi bệnh nhân đã thực hiện tốt thở cơ hoành ở tƣ thế nằm hay ngồi, chuyển sang tập thở cơ hoành khi đứng và đi.
Mức tập:tập từ bình thƣờng đến mức tối đa tuỳ thể trạng ngƣời bệnh. - Mức bình thƣờng: hít vào và thở ra theo nhu cầu cơ thể, áp dụng cho những ngày đầu luyện tập, khoảng 0,5 lít khí lƣu thông.
- Mức vừa: hít vào sâu, thở ra có cố gắng đạt khoảng 1lít khí lƣu thông. - Mức tối đa: hít vào thật sâu rồi chúm môi thở ra từ từ cho đến hết khí dự trữ ở phổi. Đây là cách tập thở tốt nhất để tăng thông khí phổi, có tác dụng tập điều khiển cho cơ hoành nâng lên và hạ xuống theo yêu cầu cơ thể. Mức này khoảng 2lít khí lƣu thông.
- Thời gian: mỗi lần tập từ 5 đến 10 phút, ngày tập 2 lần [5], [12].
Hình 2.2: Kỹ thuật thở cơ hoành * Kỹ thuật ho hữu hiệu[5], [9],[44]:
Thì 1: Hít vào chậm nâng thành bụng.
Formatted: Indent: First line: 0.39", Space Before: 6 pt
Formatted: H1, Left, Line spacing: single
Formatted: Indent: First line: 0.39", Space Before: 6 pt
Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0.39", Space Before: 6 pt
Thì 2: Nín hơi khoảng 2 giây sau đó mở miệng, thở ra. Gần cuối kỳ thở ra, căng các cơ thành bụng và tống lƣợng hơi còn lại ra ngoài để thực hiện động tác ho, ho mạnh ra liên tiếp 2 lần, lặp lại 1 hoặc 2 lần…
Thời gian tập: 2 đến 3 phút mỗi lần [55], [129] [14].
Hình 2.3: Kỹ thuật ho hữu hiệu
* Kĩ thuật dẫn lưu tư thế[9], [44]:
Thăm khám ngƣời bệnh, xác định vùng phổi tổn thƣơng cần phải dẫn lƣu. Nguyên tắc đặt dẫn lƣu: phần phổi tổn thƣơng nằm phía trên, phần phổi lành nằm phía dƣới sát mặt giƣờng. Tƣ thế dẫn lƣu tùy theo vị trí tổn thƣơng.
Kỹ thuật viên đứng phía trƣớc quan sát nét mặt ngƣời bệnh khi dẫn lƣu. Thời gian đặt tƣ thế dẫn lƣu từ 5 đến 10 phút, nếu bị ứ đọng nhiều đờm dịch cần duy trì lâu hơn 20 đến 30 phút.
Các kĩ thuật vỗ, rung, nhún sƣờn sẽ thực hiện trên ngƣời bệnh trong tƣ thế dẫn lƣu [129], [4644].
Formatted: Centered, Indent: Left: 0.25"
Formatted: H1, Left, Indent: Left: 0", Line spacing: single
Formatted: Justified, Indent: First line: 0.39", Space Before: 6 pt
Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0.39", Space Before: 6 pt
Formatted: Indent: First line: 0.39", Space Before: 6 pt
* Kĩ thuật vỗ lồng ngực [9], [44]:
- Kỹ thuật đƣợc thực hiện trên thành ngực chỗ tƣơng ứng với tổn thƣơng .
- Bàn tay KTV khum, các ngón tay khép. Khi vỗ sẽ tạo nên một đệm không khí giữa lòng bàn tay và thành ngực.
- Khi vỗ, tay KTV mềm mại, không đi thẳng vào vùng tổn thƣơng mà tiến dần từ xa đến, để ngƣời bệnh thích nghi dần với sự can thiệp.
- Hai tay vỗ nhịp nhàng và di chuyển trên thành ngực với lực đều nhau, lực vỗ vừa phải. Sau một đợt vỗ hƣớng dẫn ngƣời bệnh ho hữu hiệu để tống đẩy đờm dịch vừa bong ra ngoài.
- Thời gian: Từ 3 đến 5 phút cho 1 lần vỗ [11] [49].
Hình 2.4: Kỹ thuật vỗ lồng ngực * Kĩ thuật rung lồng ngực[9] [44]:
- Kỹ thuật rung đƣợc làm vào thì thở ra, và đƣợc áp dụng trên thành ngực ở chỗ tƣơng ứng với vùng tổn thƣơng.
- Hƣớng dẫn ngƣời bệnh hít vào sâu, hai tay KTV chồng lên nhau đặt trên thành ngực tổn thƣơng, cổ tay và khuỷu tay của KTV luôn luôn thẳng.
Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0.39", Space Before: 6 pt, After: 0 pt
Formatted: Indent: First line: 0.39", Space Before: 6 pt
Comment [P5]: Formatted: Centered
Formatted: Font: Times New Roman
Formatted: H1, Left, Space After: 0 pt, Line spacing: single
Formatted: Justified, Indent: First line: 0.39", Space After: 0 pt
- Khi ngƣời bệnh thở ra thì ấn đẩy, rung vào thành ngực tạo một lực rung cơ học.
Thời gian: Từ 3 đến 5 phút [11] [49].
2.3.3.2. Giai đoạn 2: Can thiệp trong thời gian bệnh nhân đƣợc hồi sức sau mổ
- Bệnh nhân đƣợc tƣ vấn, hỗ trợ tâm lý trong thời gian thở máy và mang ống dẫn lƣu ngực.
- Tiếp tục tập các bài tập ho, tập thở, dẫn lƣu tƣ thế nhƣ trong giai đoạn trƣớc phẫu thuật.
- Tập thở với dụng cụ hỗ trợ, tập thở vùng cụ thể nhƣ sau:
* Tập thở với dụng cụ hỗ trợ[44]:
Sau khi phẫu thuật, bệnh nhân tốt hơn hết nên đƣợc tập với Phế dung kế tập thở (Incentive spirometer), tuy nhiên do cơ sở nghiên cứu chƣa đƣợc trang bị thiết bị này nên bệnh nhân có thể đƣợc hƣớng dẫn tập với dụng cụ thay thế là ống thổi và chai nƣớc [4644].
- Mô tả dụng cụ:
+ Chai nƣớc có dung tích 0,5 lít, đƣợc đổ vào 300 ml nƣớc sạch.
+ Một ống thổi bằng nhựa dài 20 cm, khẩu kính 0,5 cm.
- Kỹ thuật:
+ Thì 1: Bệnh nhân ngậm miệng, hít vào bằng mũi thật sâu.
+ Thì 2: Cắm ống thổi vào chai nƣớc. Bệnh nhân dùng miệng ngậm ống thổi và thổi liên tục, cố gắng duy trì hơi thổi càng dài càng tốt, không cần thổi mạnh.
Formatted: Condensed by 0.3 pt
Formatted: Justified, Indent: First line: 0.39", Space Before: 0 pt, After: 0 pt
Formatted: Indent: First line: 0.39"
Formatted: Indent: First line: 0.39", Space Before: 6 pt
Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0.39", Space Before: 6 pt
Formatted: Indent: First line: 0.39", Space Before: 6 pt
Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0.39", Space Before: 6 pt
Formatted: Indent: First line: 0.39", Space Before: 6 pt, No bullets or numbering
Formatted: Indent: First line: 0.39", Space Before: 6 pt
Formatted: Indent: First line: 0.39", Space Before: 6 pt, No bullets or numbering
+ Thì 3: Ngừng thổi. Hít thở bình thƣờng, đều đặn trong 5 giây trƣớc khi bắt đầu lại lần tiếp theo.
* Thở hoành có trở kháng (thở vùng) [9], [44]:
Tay KTV đặt lên vùng thành ngực tƣơng ứng với vùng phổi cần tăng thông khí.
Tay KTV chuyển động lên xuống theo nhịp thở của bệnh nhân. Sau đó dùng áp lực ở hai bàn tay ấn đẩy lên lồng ngực vài lần khi ngƣời bệnh thở ra, để lồng ngực cử động tự do khi bệnh nhân hít vào. Đến cuối kỳ hít vào, ấn nhẹ tay vào thành ngực và yêu cầu ngƣời bệnh hít vào gắng sức để đẩy ngƣợc lại bàn tay ngƣời điều trị.
Vị trí đặt tay của KTV: Ở cạnh sƣờn một hoặc hai bên, ở hạ sƣờn với tổn thƣơng thuỳ dƣới. Ở đƣờng nách giữa với tổn thƣơng thùy giữa phải. Ở vị trí phần trên ngực đối với tổn thƣơng thùy trên.
Thời gian : Mỗi lần tập từ 3 đến 5 phút, ngày tập 2 lần [912], [4644].
2.2.3.3. Giai đoạn 3: Can thiệp trong thời gian hậu phẫu ở phòng bệnh
- Tiếp tục ổn định tâm lý cho bệnh nhân.