1.5.1. Sơ lược về địa bàn nghiên cứu
Đại Từ là môt huyện miền núi của tỉnh Thái Nguyên với dân số là 167.988 (năm 2007) bao gồm nhiều dân tộc sinh sống như Kinh, Tày, Dao, Nùng, Sán Chí. Người dân ở đây giao tiếp bằng tiếng phổ thông là chính, tuy nhiên một số dân tộc vẫn sử dụng ngôn ngữ riêng của mình. Cả huyện có 49.059 phụ nữ 15-49 tuổi trong
đó 32.640 phụ nữ 15-49 tuổi có chồng. Huyện có 31 trạm y tế xã với số cán bộ trạm y tế là 167, số cộng tác viên y tế thôn bản là 460 người. Hầu hết các trạm đều có trưởng trạm là bác sỹđa khoa (phần lớn là bác sỹ chuyên tu), các trạm cũng đều có y sĩ sản nhi. Chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu được thực hiện tới tận thôn bản thông qua trạm y tế và mạng lưới y tế thôn bản. Trạm y tế thực hiện các nhiệm vụ khám chữa bệnh ban đầu và triển khai các chương trình y tế quốc gia. Cả huyện có một bệnh viện đa khoa tuyến huyện, khoa sản bệnh viện huyện có 3 bác sỹ. Đội Bảo vệ bà mẹ trẻ em huyện có 12 cán bộ hoạt động chuyên môn.
1.5.2. Tổng quan về tình hình chửa ngoài tử cung tại địa phương
Tại huyện Đại Từ, hàng năm có khoảng 10 trường hợp mắc CNTC phải vào bệnh viện huyện mổ cấp cứu, ngoài ra còn có nhiều trường hợp phụ nữ mắc CNTC nhưng được chuyển thẳng đi các bệnh viện tuyến trên. Đại đa số các ca CNTC nhập viện muộn (vỡ, băng huyết, sốc) và bệnh viện chỉ có khả năng mổ cấp cứu. Kiến thức về CNTC (nhận biết dấu hiệu, xử trí) của phụ nữ ở địa bàn còn rất nhiều hạn chế. Hiện nay chưa có một kênh truyền thông chính thống nào tuyên truyền, đề cập về CNTC. Các thông điệp TT-GDSK của lĩnh vực SKSS vẫn chỉ chủ yếu tập trung vào các biện pháp KHHGĐ cho các cặp vợ chồng độ tuổi sinh đẻ.
Để có cơ sở cho đánh giá hiệu quả của chương trình can thiệp, NCS cũng quyết định chọn một số xã thuộc huyện Đồng Hỷ làm nhóm chứng, những xã được chọn cũng có một sốđặc điểm tương đồng với các xã của Đại Từ.
Qua tham khảo tài liệu, lựa chọn mô hình PRECEDE -PROCEED và ứng dụng mô hình vào can thiệp tăng cường khả năng chẩn đoán sớm CNTC tại Đại Từ, NCS đã xây dựng mô hình lý thuyết PRECEDE –PROCEED cho can thiệp dựđịnh thực hiện tại Đại Từ (được trình bày chi tiết trong phần Đối tượng và phương pháp nghiên cứu).
36
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Phụ nữ 15-49 tuổi có chồng
Tiêu chí chọn
- Sinh sống tại một số xã thuộc 02 huyện Đại Từ và huyện Đồng Hỷ, tỉnh Thái Nguyên
- Có thời gian sống tại địa bàn ít nhất là 1 năm trước nghiên cứu. - Có khả năng giao tiếp thông thường.
Tiêu chí loại
- Không có mặt tại địa bàn nghiên cứu trong khoảng thời gian nghiên cứu - Mắc bệnh nặng không thể tham gia nghiên cứu
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Cán bộ y tế
- Các cán bộ y tế phụ trách chương trình BVBMTE/KHHGĐ
- Cán bộ khoa sản của 02 bệnh viện huyện. - Cán bộ y tế tuyến xã.
- Cán bộ y tế thôn bản tại một số xã thuộc hai huyện trên.
Tiêu chí chọn
- Các cán bộ y tế có mặt tại địa bàn nghiên cứu trong khoảng thời gian triển khai nghiên cứu.
Tiêu chí loại
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Mắc bệnh, tình trạng sức khỏe không thể tham gia nghiên cứu.
2.2 Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại 02 huyện Đại Từ và huyện Đồng Hỷ, tỉnh Thái Nguyên. Trong đó huyện Đại Từ là địa bàn can thiệp được chọn có chủđích, huyện
Đồng Hỷ là địa bàn chứng (không can thiệp) được chọn dựa trên tiêu chí là huyện có nhiều địa điểm tương đồng với Đại Từ, không quá gần Đại Từ để tránh ảnh hưởng khi triển khai can thiệp. Việc chọn Đồng Hỷ được NCS dựa trên sự thảo
Cơ sở vật chất, nguồn lực của các cơ sở y tế: Siêu âm, xét nghiệm, cán bộ y tế.
luận, tư vấn với nhóm giảng viên của trường Đại học Y-Dược Thái Nguyên, với Giám đốc trung tâm y tế huyện Đại Từ và tham khảo những thông tin về hai huyện. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.3Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 9/2008 đến tháng 12/2011
2.4Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế giả thực nghiệm: Can thiệp cộng đồng đánh giá trước sau có nhóm chứng.
Nghiên cứu gồm 3 giai đoạn.
TRƯỚC CAN THIỆP SAU CAN THIỆP
Nhóm can thiệp
6 xã huyện Đại Từ (2)Can thiệp 6 xã huyNhóm can thiệp ện Đại Từ
(1)Đánh giá trước can thiệp
(3)Đánh giá sau can thiệp Nhóm chứng
6 xã huyện Đồng Hỷ 6 xã huyNhóm chứng ện Đồng Hỷ
Hình 2.1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 2.4.1. Giai đoạn 1: Điều tra cơ bản
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang.
Phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu sử dụng phiếu phỏng vấn có cấu trúc
để đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành của phụ nữ 15-49 tuổi có chồng về CNTC.
Đánh giá kiến thức, thực hành của CBYT liên quan đến chẩn đoán, xử trí CNTC.
2.4.2. Giai đoạn 2: Can thiệp
Can thiệp được thực hiện với hai nhóm đối tượng đích là 1) Phụ nữ có chồng tại huyện Đại Từ và 2) Cán bộ y tế tại huyện Đại Từ. Với các hoạt động, nội dung can thiệp nhằm tăng cường khả năng chẩn đoán sớm CNTC tại địa bàn huyện Đại Từ (địa bàn can thiệp). Các hoạt động can thiệp dựa trên mô hình PRECEDE- PROCEED (Hình 2.2).
Với các địa bàn dùng làm nhóm chứng (6 xã huyện Đồng Hỷ), NCS không tiến hành bất kỳ hoạt động can thiệp nào thuộc nghiên cứu này.
38
2.4.3. Giai đoạn 3: Đánh giá sau can thiệp
Sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang với công cụ thu thập số liệu tương tựđiều tra ban đầu và có chỉnh sửa cho phù hợp giai đoạn đánh giá sau. Đánh giá sau can thiệp đã được triển khai trên chính các địa bàn tham gia giai đoạn đánh giá trước can thiệp (bao gồm cảđịa bàn can thiệp và địa bàn chứng).
Kết quả đánh giá sau can thiệp được so sánh với kết quả trước can thiệp nhằm đánh giá kết quả của can thiệp. Kết quả sau can thiệp cũng được sử dụng để
so sánh hai nhóm đểđánh giá sự khác biệt giữa có can thiệp và không can thiệp.
2.5 Mẫu và phương pháp chọn mẫu
2.5.1 Phụ nữ 15-49 tuổi có chồng
Cỡ mẫu: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu 2 tỷ lệ cho nhóm can thiệp.
NCS đã tính toán và đưa ra một số phương án cỡ mẫu với các đặc tính ước tính từ nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Thu Hà [4] (Phụ lục 5). Từ kết quả tính toán cỡ mẫu và cân nhắc đến nguồn lực, trọng số, bản chất, giá trị của các chỉ số với nghiên cứu, NCS quyết định lấy chỉ số thực hành “Khám thai sớm” ở phụ nữ có thai
để tính cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu.
Công thức tính toán cỡ mẫu đầy đủđược sử dụng: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong đó:
n= Cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu định lượng ở nhóm can thiệp Z 1-α/2 : Hệ số tin cậy =1,96 với α=0,05
p1: Tỷ lệ phụ nữ có thai đi khám thai sớm trước can thiệp (tham khảo từ nghiên cứu tại Chí Linh của tác giả Bùi Thị Thu Hà [4])=16,0%
p2: Tỷ lệ phụ nữ có thai đi khám thai sớm sau can thiệp (kết quả kỳ vọng) =40% 1-β: Lực mẫu
Giá trị 16,6: Tỷ lệ phụ nữ 15-49 tuổi thuộc nhóm nghiên cứu có thai trong khoảng thời gian can thiệp (2 năm) [4]
Trong nghiên cứu tại Chí Linh của tác giả Bùi Thị Thu Hà [4], tỷ lệđối tượng can thiệp bỏ cuộc ở giai đoạn sau can thiệp so với trước can thiệp là 21,8% (217/995), ngoài ra theo kinh nghiệm từ các nghiên cứu về SKSS dựa trên cộng
đồng, tỷ lệ từ chối tham gia nghiên cứu ở giai đoạn điều tra ban đầu khoảng 5%. Vậy cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu định lượng ở nhóm can thiệp (sau khi đã dự
trù các tỷ lệ bỏ cuộc/ từ chối và làm tròn) là 600 phụ nữ 15-49 tuổi có chồng.
Nghiên cứu chọn 6 xã ở huyện Đồng Hỷ làm nhóm chứng- NCS quyết định lấy tỷ số can thiệp: chứng là 1:1. Vậy có tổng số khoảng 600 phụ nữ 15-49 tuổi có chồng của huyện Đồng Hỷđược chọn vào nghiên cứu.
Như vậy, tổng số phụ nữ 15-49 tuổi có chồng tham gia nghiên cứu giai đoạn trước can thiệp ước tính là 1200 người. Trên thực tế, số phụ nữ tham gia nghiên cứu
ở giai đoạn trước can thiệp là 1186 người (598 thuộc Đại Từ và 588 thuộc Đồng Hỷ) và số phụ nữ tham gia vào giai đoạn sau can thiệp là 1095 người (522 thuộc
Đại Từ và 573 thuộc Đồng Hỷ). Chọn mẫu
Tiến hành chọn mẫu hai giai đoạn
Giai đoạn 1: Chọn xã- Chọn theo phương pháp phân tầng
Bảng 2.1: Các xã được chọn vào nghiên cứu
Nhóm xã Huyện Đại Từ (31 xã) Huyện Đồng Hỷ (16 xã)
Xã khó khăn (135) Khôi Kỳ, Mỹ Yên Cây Thị, Hợp Tiến Xã không khó khăn Hùng Sơn, Hà Thượng, Lục
Ba, Phú Thịnh
Chùa Hang, Hòa Bình, Trại Cau, Hóa Thượng
Tổng số xã 6 6
Các xã của 2 huyện được chia thành 2 nhóm: 1) Nhóm xã khó khăn (có trong danh sách 135); 2) Nhóm xã không khó khăn. Chọn ngẫu nhiên 2 xã từ nhóm 1 (các xã thuộc diện khó khăn) và 4 xã từ nhóm 2 (các xã không thuộc diện khó khăn) bằng bốc thăm ngẫu nhiên từ danh sách các xã. Số lượng, danh sách cụ thể của các xã trong địa bàn có trong Phụ lục 4. Như vậy tổng số xã tham gia nghiên cứu là: 12 xã (6 xã can thiệp và 6 xã chứng).
40
Giai đoạn 2: Chọn đối tượng nghiên cứu- Chọn ngẫu nhiên đơn
Tiến hành chọn phụ nữ 15-49 tuổi có chồng: Dùng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn sử dụng chương trình Exel với câu lệnh =RAND()
! Lập danh sách tất cả phụ nữ 15-49 tuổi có chồng trong các xã được chọn (12 xã). Danh sách này do các cán bộ y tế thôn bản kết hợp với cán bộ trạm y tế xã cập nhật trên Excel.
! Sử dụng câu lệnh =RAND()
! Sắp xếp lại thứ tự danh sách khung mẫu theo thứ tựđược chọn trong Exel
! Lấy lần lượt theo danh sách từ trên xuống dưới cho đến khi đủ 600 đối tượng/huyện.
Với đánh giá sau can thiệp, nhóm nghiên cứu phỏng vấn lại các đối tượng đã tham gia vào giai đoạn nghiên cứu trước can thiệp.
2.5.2 Cán bộ y tế (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Lấy mẫu toàn bộ số cán bộ y tế thuộc 02 huyện và 12 xã kể trên bao gồm, trước can thiệp đã có 296 CBYT tham gia vào nghiên cứu (huyện Đại Từ: 141 và huyện Đồng Hỷ là 155). Sau can thiệp có 251 CBYT tham gia nghiên cứu (huyện
Đại Từ 115 và huyện Đồng Hỷ 136). Các cán bộ y tế tham gia vào giai đoạn sau can thiệp cũng chính là những người đã tham gia vào giai đoạn trước can thiệp.
2.6 Biến số, chỉ số của nghiên cứu
2.6.1 Biến số
Sau giai đoạn xây dựng và thử nghiệm công cụ, các biến số trong nghiên cứu
được xác định theo các nhóm chính sau:
Bảng 2.2: Các biến số chính của phiếu phỏng vấn
Nhóm biến Phụ nữ 15-49 tuổi có chồng Cán bộ y tế Thông tin chung - Tuổi - Trình độ học vấn - Nghề nghiệp - Tình trạng hôn nhân - Tôn giáo - Thu nhập bình quân. - Tuổi - Trình độ học vấn - Trình độ chuyên môn - Nơi công tác - Thời gian công tác
Nhóm biến Phụ nữ 15-49 tuổi có chồng Cán bộ y tế Yếu tố khuynh hướng - Kiến thức về việc khám thai sớm/địa điểm - CNTC: biết về CNTC, dấu hiệu CNTC, hậu quả CNTC, đối tượng nguy cơ CNTC - Kiến thức vềđịa điểm khám khi có dấu hiệu nguy hiểm khi có thai, hoặc có dấu hiệu của CNTC - Quan niệm về sự cần thiết phải đi khám thai sớm - Quan niệm về mức độ nguy hiểm của CNTC - Kiến thức về dấu hiệu nguy hiểm khi có thai - Kiến thức về CNTC/thời điểm CNTC/nhóm nguy cơ cao - Kiến thức về dấu hiệu CNTC/dấu hiệu sớm CNTC/hậu quả CNTC - Quan niệm về cần thiết đi khám thai sớm - Quan niệm về mức độ nguy hiểm của CNTC Yếu tố cho phép - Thực hành khám thai: dịch vụ/xét nghiệm/tư vấn - Chấp nhận dịch vụ thử thai nhanh, siêu âm - Xử trí khi có dấu hiệu nguy hiểm khi có thai hoặc có dấu hiện CNTC - Xử trí khi PNCT có dấu hiệu nguy hiểm - Xử trí CNTC Yếu tố tăng cường
- Thông tin phản hồi của CBYT về
CNTC khi đi khám thai
- Động viên, khích lệ của CBYT về
siêu âm sớm khi có thai, thử thai nhanh với que thử.
- Tư vấn cho phụ nữ có thai về CNTC
2.6.2 Các chỉ số đánh giá chính trước và sau can thiệp 2.6.2.1 Phụ nữ 15-49 tuổi có chồng
Yếu tố khuynh hướng
- Tỷ lệ PNCC có kiến thức đúng về thời gian đi khám lần đầu - Tỷ lệ PNCC biết các dấu hiệu bất thường khi có thai
42
- Tỷ lệ PNCC biết các yếu tố nguy cơ của CNTC - Điểm đánh giá về mức độ nguy hiểm của CNTC
- Điểm thái độ về nguy cơ mắc CNTC, khám thai sớm, hậu quả của CNTC… - Sự thay đổi kiến thức, thái độ của PNCC về CNTC
- Chỉ số hiệu quả can thiệp lên kiến thức, thái dộ của PNCC về CNTC
Yếu tố cho phép
- Tỷ lệ PNCT đi khám thai ngay trong tháng đầu - Tỷ lệ PNCT thử thai bằng que thử nhanh - Tỷ lệ PNCT đi siêu âm khi có thai
- Sự thay đổi thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC của PNCC - Chỉ số hiệu quả can thiệp lên thực hành của PNCC về CNTC
Yếu tố tăng cường
- Tỷ lệ PNCT được cán bộ y tế tư vấn về dấu hiệu nguy hiểm, về CNTC
2.6.2.2 Cán bộ y tế
Yếu tố khuynh hướng
- Tỷ lệ CBYT có kiến thức đúng về thời gian đi khám thai lần đầu - Tỷ lệ CBYT biết các dấu hiệu nguy hiểm khi có thai
- Tỷ lệ CBYT định nghĩa đúng về CNTC - Tỷ lệ CBYT biết người hay mắc CNTC (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Tỷ lệ CBYT biết nguyên nhân/ yếu tố gây CNTC - Tỷ lệ CBYT biết các dấu hiệu nghi ngờ CNTC - Tỷ lệ CBYT có kiến thức đúng về xử trí CNTC - Sự thay đổi kiến thức của CBYT về CNTC
- Hiệu quả can thiệp lên thực hành của CBYT về CNTC
Yếu tố cho phép
- Tỷ lệ CBYT có thực hành đúng khi khám thai định kỳ cho PNCT - Tỷ lệ CBYT giới thiệu PNCT thử thai và siêu âm thai
- Sự thay đổi thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC của CBYT
Yếu tố tăng cường
2.7 Một số khái niệm, cách tính chỉ số dùng trong nghiên cứu
- Chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung: Là chẩn đoán được thai phụ mắc CNTC khi chưa vỡ khối chửa.
- Xã khó khăn: Các xã khó khăn được đưa vào nghiên cứu này là các xã có trong danh sách các xã khó khăn thuộc chương trình 135 do Thủ tướng Chính phủ
phê duyệt năm 2008
- Chỉ số hiệu quả (%): Chỉ số hiệu quả (CSHQ) của chương trình can thiệp. Trong nghiên cứu này được tính cho các chỉ số kiến thức, thái độ, thực hành của PNCC cũng như CBYT ở từng địa bàn nghiên cứu.
CSHQ = (p2-p1)*100%/p1
Trong đó: p1 là tỷ lệ trước can thiệp; p2 là tỷ lệ sau can thiệp