ngoài tử cung
1.4.1. Sơ lược các mô hình thay đổi hành vi cá nhân
1.4.1.1. Mô hình niềm tin sức khỏe
Đây là một trong những mô hình lý thuyết được hình thành lâu nhất và được xây dựng để giải thích hành vi sức khỏe thông qua việc hiểu biết tốt nhất về niềm tin sức khỏe [41], [43], [70]. Mô hình này cho rằng khả năng một cá nhân thực hiện hành động liên quan đến một vấn đề sức khỏe đã biết dựa vào sự tương tác của bốn
26
kiểu niềm tin, nhận thức khác nhau, đó là: 1) Nhận thức rằng bản thân họ nhạy cảm với một nguy cơ hoặc một vấn đề; 2) Tin rằng vấn đề tiềm ẩn có thể gây ra hậu quả
nghiêm trọng; 3) Tin rằng một loạt các hành động có thể làm giảm tính nhạy cảm hoặc giảm thiểu hậu quả và 4) Tin rằng những lợi ích có được khi thực hiện sẽ lớn hơn những chi phí bỏ ra hoặc những cản trở có thể gặp phải.
Các nhà xã hội học cho rằng mô hình niềm tin sức khỏe áp dụng tốt cho những can thiệp phòng bệnh truyền nhiễm (như tiêm chủng mở rộng), HIV/AIDS hay khám sàng lọc ung thư. Mô hình ít hiệu quả với những can thiệp thay đổi hành vi có tính dài hạn, phức tạp hơn có nguyên nhân xã hội như sử dụng rượu và hút thuốc lá.
1.4.1.2. Lý thuyết hành động hợp lý và hành vi có dựđịnh
Lý thuyết này được Ajzen và Fishbein phát triển nhằm giải thích hành vi con người dưới sự kiểm soát “tự nguyện”. Giả thuyết chính mà lý thuyết đưa ra là con người luôn có lý trí và sẽ thực hiện những quyết định có thể dự đoán được trong những hoàn cảnh được xác định rõ ràng. Lý thuyết dựđoán rằng con người thường có thể có ýđịnh chấp nhận, duy trì hoặc thay đổi một hành vi khi người đó tin rằng hành vi sẽđem lại lợi ích cho sức khỏe của chính họ, hành vi là mong muốn chung của xã hội và cảm nhận một áp lực xã hội phải ứng xử theo cách đó. Khi những niềm tin và áp lực xã hội đủ mạnh thì những dựđịnh ứng xử sẽ chuyển sang thực hiện hành vi [41], [43], [70].
Lý thuyết này được áp dụng trong các chương trình phòng chống hút thuốc lá, gần đây lý thuyết hành động hợp lý và hành vi có dựđịnh cũng được áp dụng trong các chương trình can thiệp nhằm làm giảm nguy cơ lây nhiễm HIV và các bệnh lây truyền qua đường tình dục.
1.4.1.3. Mô hình các giai đoạn thay đổi hành vi
Mô hình các giai đoạn thay đổi hành vi được Prochaka và DiClemente phát triển dựa trên giả thuyết sự thay đổi hành vi là cả một quá trình chứ không phải là một sự kiện ngoài ra những cá nhân có động cơ hoặc sẵn sàng thay đổi cũng ở các mức độ khác nhau [41], [43], [70].
Các giai đoạn cơ bản của sự thay đổi là: 1) Tiền dự định; 2) Dự định; 3) Chuẩn bị; 4) Hành động và 5) Duy trì. Mô hình có tính chất chu trình, xoay vòng
chứ không phải là một đường thẳng, con người có thể vào và ra ở bất kỳ giai đoạn nào và mô hình cũng áp dụng như nhau cho những người tự nguyện thay đổi, những người nghe lời khuyên của chuyên gia hoặc chịu ảnh hưởng bởi các chiến dịch truyền thông về sức khỏe.
Mô hình các giai đoạn thay đổi hành vi cho thấy nhu cầu về nghiên cứu những
đặc điểm của quần thểđích và không cho rằng tất cả mọi người đều ở cùng một giai
đoạn của sự thay đổi và nhu cầu tổ chức những can thiệp theo trình tựđể giải quyết các giai đoạn khác nhau sẽ trải qua. Đây là mô hình dùng trong các can thiệp về
giảm hút thuốc lá, tập thể dục, kiểm soát cân nặng v.v.v mô hình rất quan trọng trong việc nhấn mạnh hàng loạt nhu cầu can thiệp trong bất kỳ quần thể nào và nhu cầu thay đổi của các quần thể khác nhau. Mô hình phản ánh tầm quan trọng của những chương trình định hướng đến những nhu cầu thực tế và hoàn cảnh của các cá nhân hơn là cho rằng một can thiệp sẽ thích hợp cho cả quần thể.
1.4.1.4. Lý thuyết nhận thức xã hội
Lý thuyết nhận thức xã hội được phát triển từ lý thuyết học tập xã hội và là một trong những lý thuyết được áp dụng rộng rãi nhất trong nâng cao sức khỏe vì nó giải quyết được cả những yếu tố quyết định nền tảng của hành vi sức khỏe và các phương pháp để thúc đẩy sự thay đổi [41], [43], [70]. Nhà tâm lý học Albert Bandura là người có ảnh hưởng và đóng góp nhiều nhất đến lý thuyết này. Lý
thuyết nhận thức xã hội là một học thuyết tương hỗ: nó mô tả cách mà hành vi con người và môi trường tương tác liên tục và ảnh hưởng lẫn nhau.
Lý thuyết nhận thức xã hội cung cấp một cầu nối quan trọng giữa phần lý
thuyết về hành vi và những nội dung tiếp theo về huy động cộng đồng, thay đổi tổ
chức và phát triển chính sách công. Trong thời gian qua có nhiều can thiệp nâng cao sức khỏe đều có sự phối hợp những chương trình giáo dục với thay đổi môi trường xã hội, tự nhiên dựa trên lý thuyết về nhận thức xã hội.
Trên đây là 4 mô hình/ lý thuyết thay đổi hành vi cá nhân chủ yếu được đề cập và được sử dụng trong các can thiệp. Mỗi mô hình/ lý thuyết có những điểm mạnh và sự phù hợp khác nhau với các chương trình can thiệp cũng như nguồn lực, chủ đề can thiệp. Cân nhắc đến chủ đề can thiệp NCS quan tâm (tăng cường khả năng
28
chẩn đoán sớm CNTC), nguồn lực và khả năng can thiệp mang tính khả thi, tham khảo các tài liệu về thay đổi hành vi NCS quyết định chọn mô hình PRECEDE- PROCEED cho can thiệp tại Đại Từ.
1.4.1.5. Mô hình PRECEDE-PROCEED
Để nghiên cứu được hành vi sức khỏe liên quan đến xử trí CNTC của người phụ nữ có thai cũng như của cán bộ y tế cần phải có một mô hình lý thuyết hoàn chỉnh bao gồm cả can thiệp cá nhân và can thiệp cộng đồng. NCS chọn mô hình lý
thuyết PRECEDE-PROCEED làm cơ sở cho việc nghiên cứu hành vi khám thai sớm, đặc biệt khi có những dấu hiệu nguy hiểm như chậm kinh, đau bụng và ra máu (băng huyết). Đây cũng là mô hình được một số tác giả sử dụng trong các can thiệp liên quan đến sức khỏe sinh sản [4], [26].
PRECEDE là cụm từ viết tắt của các từ: Predisposing (Tiền đề), Reinforcing (Tăng cường), and Enabling Constructs (Tạo điều kiện/ hạn chế) in Educational/
Environmental Diagnosis and Evaluation: PRECEDE đại diện cho những sự chuẩn bị cho một quá trình can thiệp.
PROCEED là cụm từ viết tắt của các từ: Policy, Regulatory and Organizational Constructs in Educational and Environmental Development:
PROCEED diễn tả các thức tiến hành can thiệp.
Mô hình PRECEDE-PROCEED là một mô hình về thay đổi hành vi, được sử
dụng rất nhiều trong các can thiệp về y tế công cộng [46]. Theo mô hình này, để có thể thay đổi hành vi cần có 8 giai đoạn [43]
Các giai đoạn của mô hình PRECEDE-PROCEED
1. Giai đoạn 1- Chẩn đoán xã hội: phỏng vấn các nhà lãnh đạo, cán bộ chủ
chốt về nhu cầu và chất lượng cuộc sống/sức khỏe
2. Giai đoạn 2- Chẩn đoán dịch tễ học, hành vi và môi trường: thu thập số
liệu thứ cấp liên quan đến bệnh tật, tử vong. Vai trò của hành vi cá nhân, cách sống, môi trường liên quan đến tình hình bệnh tật/sức khỏe
3. Giai đoạn 3- Chẩn đoán về mặt giáo dục và tổ chức: yếu tố động viên khuyến khích để thay đổi hành vi, thái độ. Gồm 3 phần: yếu tố khuynh hướng (predisposing), yếu tố tăng cường (reinforcing) và yếu tố cho phép (enabling).
4. Giai đoạn 4- Chẩn đoán về hành chính, chính trị: mức độ tham gia tại các đơn vị và chính phủ về thay đổi hành vi
5. Giai đoạn 5!8- Triển khai can thiệp và đánh giá
Ở giai đoạn này chương trình can thiệp thay đổi hành vi đã sẵn sàng được triển khai. Các hoạt động can thiệp được thực hiện và cần thu thập số liệu để đánh giá quá trình, tác động và kết quả của chương trình can thiệp (giai đoạn 6-8). Đánh giá tác động liên quan đến việc đánh giá sự thay đổi các yếu tố khuynh hướng, cho phép và tăng cường cũng như các yếu tố thuộc về hành vi và môi trường. Cuối cùng, đánh giá kết quả là xác định ảnh hưởng của chương trình can thiệp lên các chỉ số về sức khỏe và chất lượng cuộc sống. PRECEDE Giai đoạn 4 Chẩn đoán về hành chính, chính trị Giai đoạn 3 Chẩn đoán về mặt giáo dục và tổ chức Giai đoạn 2 Chẩn đoán về dịch tễ học, hành vi và môi trường Giai đoạn 1 Chẩn đoán xã hội Giai đoạn 5
Can thiệp Đánh giá quá trình Giai đoạn 6 Đánh giá kết quả Giai đoạn 7 Đánh giá tác động Giai đoạn 8 PROCEED Hình 1.3: Mô hình PRECEDE-PROCEED Giáo dục sức khỏe Chính sách, qui định, tổ chức Yếu tố tăng cường Yếu tố cho phép Hành vi Môi trường Sức khỏe Chất lượng cuộc sống
30
Trong các nghiên cứu can thiệp, giai đoạn 3 (chẩn đoán về giáo dục tổ chức) và đôi khi giai đoạn 4 (chẩn đoán hành vi và môi trường) được quan tâm nghiên cứu nhiều nhất. Nghiên cứu can thiệp tăng cường khả năng chẩn đoán sớm CNTC sẽ áp dụng các yếu tố liên quan giai đoạn 3: (1) yếu tố khuynh hướng, (2) yếu tố cho phép ví dụ kiến thức về CNTC và cách xử trí về CNTC, và (3) yếu tố tăng cường như tư
vấn, phản hồi về dấu hiệu nguy hiểm khi khám thai làm khung để xây dựng mô hình lý thuyết. Ngoài ra một số yếu tố liên quan về môi trường (giai đoạn 4) cũng sẽ được xem xét như các dịch vụ/xét nghiệm lâm sàng có sẵn, khả năng cung cấp dịch vụ tại cơ sở.
Mô hình này cho phép chúng ta có thể kết hợp xem xét được hành vi của các cán bộ y tế ở tuyến huyện, xã và thôn bản với hành vi của phụ nữ trong việc khám thai sớm và xử trí liên quan đến CNTC. Bộ công cụ nghiên cứu và các can thiệp sẽ được thiết kế dựa trên khung lý thuyết nêu trên cũng như các kiến thức có được trong phần tổng quan về CNTC. Các yếu tố quan tâm sẽđược nghiên cứu ở cả phía cán bộ y tế và phía người phụ nữ có chồng ≤ 49 tuổi tại địa bàn can thiệp.
1.4.2. Các can thiệp thay đổi hành vi cá nhân hướng tới chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung
1.4.2.1. Trên Thế giới
Khi đề cập đến can thiệp nhằm hướng tới chẩn đoán sớm CNTC, tác giả
Albers [93] đã phác họa một mô hình can thiệp mang tính toàn diện. Theo mô hình này, người phụ nữ phải được nhận các thông tin có liên quan đến CNTC ngay từ khi còn trẻ và được cung cấp/ cập nhật liên tục các kiến thức này cũng nhưđược chăm sóc trước sinh. Họ phải biết những hành vi của họ có thể là các yếu tố khuynh hướng của CNTC và phải được biết về các yếu tố nguy cơ của CNTC. Họ cũng cần phải được theo dõi sớm khi có thai, khám thai sớm để có thể phát hiện những triệu chứng sớm của CNTC. Trên thực tế, việc phòng CNTC bằng cách tuyên truyền, giáo dục phụ nữ và trẻ em gái về những ảnh hưởng của các bệnh lây truyền qua
đường tình dục, hút thuốc, sử dụng chất gây nghiện hay thụt rửa âm đạo v.v.v có thể
nằm trong bối cảnh của một chương trình lớn về chăm sóc sức khỏe sinh sản. Ví dụ, vị thành niên nữ rất ít khả năng bị tác động bởi những cảnh báo về những ảnh
hưởng đến ống dẫn trứng của mình. Tuy nhiên, nếu đề cập các yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến hậu quả vô sinh trong tương lai thì có thể làm nữ vị thành niên từ bỏ các yếu tố nguy cơ này. Chương trình giáo dục chuẩn có thể bắt đầu lúc người phụ nữ
nhận được những bài học “giáo dục giới tính” đầu tiên khi còn là vị thành niên, nội dung những bài học này có thể đề cập đến hậu quả của hút thuốc, sử dụng ma túy, QHTD không an toàn v.v.v là vô sinh. Trong quá trình tư vấn, người phụ nữ có thể được sàng lọc về các yếu tố khuynh hướng của CNTC và được cung cấp thông tin về các dấu hiệu/ triệu chứng của CNTC cũng như tầm quan trọng của việc phát hiện sớm CNTC. Trong giai đoạn mang thai, người phụ nữ cần phải đi khám thai sớm ngay khi nghi ngờ hoặc phát hiện có thai. Khi khám thai, các cán bộ y tế cần nhắc lại các dấu hiệu/ triệu chứng nguy hiểm khi mang thai và cần hướng dẫn thai phụ
cách chăm sóc thai nghén và khám thai định kỳ. Cuối cùng, trước khi sử dụng bất kỳ một biện pháp tránh thai/ đình sản nào (ví dụ thắt ống dẫn trứng) người phụ nữ
cần được thông báo về nguy cơ của CNTC khi áp dụng các biện pháp này. Với chương trình can thiệp toàn diện như trên, các tác giả cho rằng sẽ phòng ngừa được nhiều trường hợp CNTC cũng như tránh được các hậu quả nặng nề của CNTC.
Một can thiệp dựa vào cộng đồng nhằm nâng cao sức khỏe của bà mẹ và trẻ sơ
sinh được triển khai tại Balochistan, Pakistan [67] với thiết kế can thiệp thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng và đánh giá trước sau với đối tượng can thiệp là các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ và bà đỡ đẻ ở địa phương. Chương trình can thiệp
được triển khai từ năm 1998-2002 với mục đích giảm tỷ suất tử vong mẹ và trẻ sơ
sinh. Các nhà nghiên cứu đã áp dụng phương pháp can thiệp Thông tin, giáo dục nhằm trao quyền và thay đổi hành vi (Information, Education for Empowerment and Change- IEEC) ở đối tượng can thiệp. Các hoạt động can thiệp bao gồm: 1) phát tài liệu truyền thông, tư vấn, truyền thông nhóm nhỏ với phụ nữ tuổi sinh đẻ có chồng về các nội dung có liên quan đến sức khỏe sinh sản, mang thai, những dấu hiệu nguy hiểm khi có thai, chăm sóc trẻ sơ sinh; 2) Tập huấn cho bà đỡ đẻ địa phương về đỡ đẻ, chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh, phát hiện dấu hiệu nguy hiểm, chuyển tuyến; 3) Phát tài liệu truyền thông về sức khỏe sinh sản và làm mẹ an toàn; 4) Thiết lập hệ thống thông tin liên lạc và chuyển tuyến với những trường hợp nguy
32
hiểm và 5) Đào tạo, bổ sung trang thiết bị cho cơ sở y tế. Kết quả can thiệp cho thấy các chỉ số đánh giá về sức khỏe bà mẹ, trẻ em ở nhóm can thiệp đều tốt hơn nhóm chứng. Tỷ lệ bà mẹ có thai ở nhóm can thiệp đi khám thai ở cơ sở y tế cao hơn so với nhóm chứng và các bà mẹ này cũng đi khám thai ở thai kỳ sớm hơn.
Kumar và cộng sự [57] cũng đã triển khai một nghiên cứu can thiệp dựa trên cộng đồng nhằm nâng cao sức khỏe của bà mẹ, tăng cường chăm sóc bà mẹ và trẻ
sơ sinh để giảm tỷ suất tử vong trẻ sơ sinh. Các tác giả đã thiết kế một thử nghiệm ngẫu nghiên có nhóm chứng và cung cấp các hoạt động can thiệp cung cấp kiến thức về chăm sóc sức khỏe sinh sản cho phụ nữ mang thai thông qua các buổi tư
vấn tại hộ gia đình và truyền thông cộng đồng trong khoảng thời gian từ 1/2004- 5/2005. Một trong những kết quả đạt được của can thiệp là kiến thức của phụ nữ
mang thai về dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai được tăng lên, tỷ lệ phụ nữđi khám thai cũng được cải thiện. Can thiệp này cho thấy hiệu quả của mô hình can thiệp dựa vào cộng đồng trong việc nâng cao sức khỏe bà mẹ trẻ em.
Tại huyện Narsingdi của Bangladesh, dự án tăng cường làm mẹ an toàn đã
được triển khai với sự hỗ trợ kỹ thuật của các chuyên gia Nhật Bản [53]. Các hoạt
động của dự áp được chia làm hai cấp: Cấp độ 1: can thiệp cộng đồng nâng cao kiến thức, thái độ thực hành về làm mẹ an toàn với hình thức huy động cộng đồng thông