Vấn đề kỹ thuật: Để tiếp cận với cuống lỏch dễ dàng chỳng tụi thấy:
nờn đi phớa sau lỏch (posterior approch) Sau khi hạ đại tràng gúc lỏch, phẫu tớch cực dưới của lỏch ở đõy thường cú một hay hai mạch nhỏ phải được đốt hay cắt trờn cỏc clips, kinh nghiệm cho thấy nờn cắt trờn cỏc clips vỡ nếu đốt bằng dao điện thường phần phớa lỏch hay chảy mỏu gõy khú khăn cho giai đoạn sau [27].
Một điểm kỹ thuật chỳng tụi nhận thấy tiếp sau giải phúng cực dưới lỏch (lỏch- đại tràng) là phải giải phúng mặt sau lỏch. Bằng cắt dõy chằng lỏch -thận, lỏch- hoành Sau khi mặt sau lỏch được giải phúng tới phớa phỡnh vị thỡ cuống lỏch di động và dễ dàng bằng cỏch luồn xuống phớa sau cuống lỏch bằng ống hỳt hay kẹp phẫu tớch, bập bờnh cuống lỏch. Tiếp đú phẫu tớch cực trờn lỏch hay cắt dõy chằng dạ dầy-lỏch: cắt cỏc mạch vị ngắn bằng đốt điện hay cỏc clips.
Kinh nghiệm nờn cắt riờng cỏc mạch nhỏ giữa cỏc clips, vỡ nếu đốt điện sỏt dạ dầy dễ cú nguy cơ thiểu dưỡng thành dạ dầy sau mổ. Chỳng tụi thực hiện đỳng nguyờn tắc là di động cuống lỏch bằng cỏc đường phẫu tớch xung quanh trước cho đến khi cuống được bộc lộ hoàn toàn . Cuống lỏch lỳc này rất rộng rói và di động được tỏch riờng cỏc mạch rồi cặp từng nhỏnh bằng Hem-o-lok một cỏch thuận lợi.
Chỳng tụi khụng dựng Stapler nội soi để cắt cuống lỏch vỡ vấn đề kinh tế . Nhưng chỳng tụi thấy tỏch riờng cỏc thành phần cuống mạch của lỏch và cặp bằng Hem-o-lok cú nhiều ưu điểm vỡ trực tiếp biết được phõn chia của cỏc mạch cuống lỏch.Theo lý thuyết nếu cắt cả cuống động tĩnh mạch bằng stapler cú nguy cơ gõy thụng động tĩnh mạch.
Với cỏc mạch cuống chỳng tụi khụng thắt mạch bằng cỏc nỳt chỉ bờn trong hay ngoài mà chỉ cần dựng đến Hem-o-lok là đảm bảo ngay cả cỏc trường hợp lỏch to vừa trong nghiờn cứu. Cỏc tỏc giả khỏc thường thắt trước khi dựng stapler khi lỏch to và mạch lớn.
Trong phần kỹ thuật chỳng tụi khụng thực hiện cỏc bước của Richard và cộng sự (anterior approch) là giải phúng dõy chằng dạ dầy lỏch trong đú cú cỏc mạch vị lỏch trước mà thay vào đú là giải phúng dõy chằng lỏch-thận trước và tiếp đến cắt dõy chằng hoành –lỏch rồi đến dõy chằng dạ dầy lỏch sau đú cuống lỏch di động dễ hơn.
Làm giảm khối lượng của lỏch trước khi đưa ra ngoài: thỏo cỏc clips vựng rốn lỏch hay chọc vào nhu mụ cho mỏu chảy và hỳt ngay trong tỳi là một biện phỏp hữu hiệu vỡ khối lượng mỏu trong lỏch tương đối lớn. đõy là một kinh nghiệm mà chỳng tụi thu được qua nghiờn cứu.
Đưa lỏch ra ngoài: Tất cả cỏc trường hợp lỏch được đưa vào tỳi, cắt thành cỏc miếng hay nghiền nhỏ trong tỳi, và lấy qua lỗ trocar sườn và hố chậu trỏi mở rộng thuận lợi, lưu ý cỏc trường hợp lỏch to phải cắt nhỏ và nhiều miếng, đặc biệt cỏc trường hợp lỏch do ITP khụng được làm vỡ lỏch trong bụng. Nếu khụng sẽ làm mất tỏc dụng cắt lỏch và tỏi phỏt bệnh sau mổ [19,30]
Vấn đề lỏch phụ : theo cỏc nghiờn cứu tỷ lệ lỏch phụ từ cú khoảng 12-
18 %, điều này thực sự phải được chỳ ý trong cỏc bệnh mỏu vỡ nếu bỏ sút phẫu thuật cắt lỏch khụng cú tỏc dụng điều trị. Cỏc biện phỏp chẩn đoỏn được trước mổ cú thể bằng siờu õm, CT hay siờu õm bằng đầu dũ gamma Nhưng
mức độ chớnh xỏc của cỏc phương phỏp cũn chưa cao và chưa thống nhất. Kiểm tra và tỡm lỏch phụ trong lỳc phẫu thuật vẫn được coi là biện phỏp hữu hiệu. Lỏch phụ thường ở cỏc vị trớ: mạc nối lớn, rốn lỏch, đuụi tụy gốc rễ mạc treo ruột. Gần đõy Barbaros và cộng sự thấy siờu õm ngay trong lỳc mổ bằng đầu dũ Gamma đó phỏt hiện được 2/17 trường hợp mà trước đú CT khụng phỏt hiện được và coi đõy là phương phỏp tốt nhất [37].