3.2.1. Lõm sàng
3.2.1.1 Tiền sử mổ bụng
Độ tuổi %
Cú 21 bệnh nhõn cú tiền sử mổ , liờn quan đến sản phụ khoa như mổ đẻ, u nang buồng trứng, cắt tử cung. Tất cả cỏc trường hợp này đều cú đường mổ ngang hoặc đường trắng giữa dưới rốn. Khụng cú trường hợp nào cú đường mổ trờn rốn trong nghiờn cứu này.
3.2.1.2. Bệnh nội khoa phối hợp
Bảng 3.2. Bệnh nội khoa phối hợp
n Tỷ lệ %
Đỏi thỏo đường 9 4,8
Cao huyết ỏp 23 12,4
Bệnh hụ hấp 0 0
Bệnh mạn tớnh khỏc 0 0
Tổng 32 17,2
Cú 17,2 % bệnh nhõn cú bệnh mạn tớnh phối hợp bao gồm đỏi thỏo đường chiếm tỷ lệ 4,8 %, cao huyết ỏp chiếm tỷ lệ 12,4 %
3.2.1.3 Khỏm trờn lõm sàng
Triệu chứng chớnh n Tỷ lệ % Dấu hiệu thiếu mỏu 68 36,6
Xuất huyết dưới da 142 76,3
Xuất huyết niờm mạc 38 20,4
Biến chứng corticoid 127 68,3
Gan to 4 2,2
Lỏch to 19 10,2
Tổng 186
Dấu hiệu lõm sàng thường gặp trờn những bệnh nhõn cú chỉ định cắt lỏch là xuất huyết (76,3 %), dấu hiệu thiếu mỏu chỉ gặp 36,6 % cỏc trường hợp. Dựng corticoid kộo dài dẫn đến biến chứng như vẻ mặt dạng cushing, rạn da bụng, da đựi... gặp 68,3 %.
3.2.1.4 Xột nghiệm cận lõm sàng
- Số lượng hồng cầu trung bỡnh là 3,2 T/l (thấp nhất 2, 6 T/l, cao nhất 4,3 T/l)
Số lượng hồng cầu (T/l) 186 3,2 ± 0,9 Hb (g/l) 186 91,67 ± 19,23 Hematocrit (%) 186 29,86 ± 4,61 Số lượng bạch cầu (G/l) 186 8,89 ± 4,76 PT bệnh/chứng 186 0,97 ± 0,15 APTT bệnh/chứng 186 0,89 ± 0,21 Fibrinogen (g/l) 186 3,42 ± 0,87
- Số lượng tiểu cầu rất thấp, đặc biệt nhúm XH giảm tiểu cầu, trung bỡnh 36.G/l (thấp nhất 8.5G/l cao nhất 245.G/l).
Bảng số lượng tiểu cầu trước mổ trong nhúm XHGTCCRNN
n Tỷ lệ % < 10 G / L 12 7,1 10 – 50 G/ L 66 39,1 50 - 100 G/L 59 34,9 >100 G/L 32 18,9 Tổng 169 100
3.2.1.5 Siờu õm lỏch cho tất cả cỏc trường hợp
- Kớch thước bỡnh thường: Trục lỏch dưới 11 cm :109 TH - Kớch thước to vừa : Trục lỏch 11cm – 15 cm :56 TH -Lỏch to : Trục lỏch 15-20 cm :21 TH - Lỏch rất to : Trục lỏch lơn hơn 20 cm : 0 Trục lỏch trờn siờu õm Tỷ lệ % < 11 cm 109 58,6 11 - 15 cm 56 30,1 15 - 20 cm 21 11,3 >20 cm 0 0 Tổng 186 100
3.3 CHỈ ĐỊNH CẮT LÁCH
STT Nguyờn nhõn n (%)
1 Xuất huyết giảm tiểu cầu 169 (90,86)
2 U lỏch 3 (1,61)
3 Thalasemie 5 (2,69)
4 Cường lỏch 7 (3,76)
5 Suy tủy 2 (1,08)
Tổng 186 (100)
Cỏc chỉ định cắt lỏch nội soi trong nghiờn cứu này chủ yếu cho cỏc bệnh nhõn XHGTC CRNN chiếm 90,86% , những bệnh nhõn này lỏch thường cú kớch thước khụng to. Cỏc nguyờn nhõn khỏc như Cường lỏch, Thalasemie chỉ chiếm tỷ lệ dưới 10 % nhưng thường là lỏch cú kớch thước to.
3.4. NHỮNG DIỄN BIẾN TRONG PHẪU THUẬT:* Số lượng Trocart: * Số lượng Trocart:
Trong 186 trường hợp phẫu thuật cú 167 trường hợp (chiếm 89,8%) dựng 4 trocart khi mổ, 19 trường hợp (chiếm 10,2 %) dựng 3 trocart khi mổ.
* Thời gian mổ: X ± SD = 75 ± 20,2 (phỳt)
Thời gian trung bỡnh là 75 phỳt, trong đú nhanh nhất là 50 phỳt và lõu nhất là 120 phỳt.
* Tai biến trong phẫu thuật:
Nhận xột: trong 186 lần phẫu thuật, khụng trường hợp nào phải truyền mỏu trong phẫu thuật, khụng cú trường hợp nào tử vong, và cũng khụng cú trường hợp nào phải chuyển mổ mở.
Tai biến trong phẫu thuật bao gồm
Chảy mỏu sau mổ 3 Mổ lại
Thủng cơ hoành 1 Khõu cơ hoành
Chọc trocar vào gan trỏi hoặc lỏch 4 Cầm mỏu trong mổ
Hoại tử phỡnh vị do đốt điện 1 Mổ lại
Cú 3 trường hợp phải mổ lại để cầm mỏu vựng hố lỏch. Một trường hợp phải mổ lại vỡ chảy mỏu dạ dày do hoại tử phỡnh vị khi đốt điện. Cả 4 trường hợp này, khi mổ lại đều mổ mở. Trường hợp thủng cơ hoành và tổn thương gan khi chọc trocar đều được phỏt hiện và xử lý ngay trong mổ.
3.5. CÁC KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT CẮT LÁCH NỘI SOI:* Biến chứng sớm sau mổ: * Biến chứng sớm sau mổ: Bảng 3.3. Cỏc biến chứng sớm sau mổ. Biểu hiện Cú Xử lý n Tỷ lệ % Tụ dịch hố lỏch 5 2,67 Điều trị nội Thủng tạng viờm PM 0 0
Nhiễm trựng vết mổ 3 1,6 Thay băng
Chảy dịch vết mổ (Cấy VK õm tớnh)
7 3,8 Thay băng
Sốt 23 12,4 Điều trị nội
Tử vong 0 0
Trong nghiờn cứu, với 5 trường hợp tụ dịch hố lỏch được phỏt hiện qua siờu õm kiểm tra, khụng cú biểu hiện lõm sàng gỡ cụ thể, chỳng tụi chỉ điều trị nội khoa và theo dừi, khụng cú trường hợp nào cần chọc dịch.
* Thời gian nằm viện trung bỡnh là 4,5 ngày . Ít nhất là 3 ngày, nhiều nhất là 9 ngày.
* Số lượng tiểu cầu trong nhúm XHGTC (169 bệnh nhõn)
+ Sau phẫu thuật 24h, cú 14 bệnh nhõn (chiếm 8,3 %) số lượng tiểu cầu giảm so với trước khi phẫu thuật, cú 3 bệnh nhõn (chiếm 1,8 %) số lượng tiểu cầu khụng thay đổi so với trước phẫu thuật. Cũn lại 152 bệnh nhõn (chiếm 89,9 %) số lượng tiểu cầu tăng lờn so với trước khi phẫu thuật. Số lượng tiểu cầu trung bỡnh là X ± SD = 71± 65,5 (G/l).
+ Sau phẫu thuật 48h, cú 12 bệnh nhõn (chiếm 7,1 %) số lượng tiểu cầu giảm so với trước khi phẫu thuật. Cũn lại 157 bệnh nhõn (chiếm 92,9 %) số lượng tiểu cầu tăng lờn so với trước khi phẫu thuật. Số lượng tiểu cầu trung bỡnh là X ± SD = 110 ± 95,6 (G/l).
+ Trước khi ra viện, cú 9 bệnh nhõn (chiếm 5,3 %) số lượng tiểu cầu giảm so với trước khi phẫu thuật,. Cũn lại 160 bệnh nhõn (chiếm 94,7%) số lượng tiểu cầu tăng lờn so với trước khi phẫu thuật. Số lượng tiểu cầu trung bỡnh là X ± SD = 135 ± 114 (G/l).
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN NGHIấN CỨU4.1.1 Tuổi và giới 4.1.1 Tuổi và giới
Với 186 bệnh nhõn cắt lỏch trong nghiờn cứu của chỳng tụi, số bệnh nhõn nam là 28 và số bệnh nhõn nữ là 158, tỉ lệ nam/nữ là 1/5,64 như vậy bệnh nhõn nữ chiếm đa số. Theo Rovú A., Penchasky D. và CS qua nghiờn cứu ở 68 bệnh nhõn sau cắt lỏch cho thấy tỉ lệ nam/nữ là 1/2,5 [31], trong khi nghiờn cứu của Chul Woon C. và CS (40 bệnh nhõn cắt lỏch) tỉ lệ nam/nữ là 1/7 [16]. Như vậy trong tất cả cỏc nghiờn cứu cho thấy tỉ lệ mắc cỏc bệnh lý huyết học cần cắt lỏch gặp nhiều ở nữ giới hơn nam giới, tuy nhiờn tỉ lệ này khỏc nhau theo nghiờn cứu của từng tỏc giả.
Độ tuổi trung bỡnh của cỏc bệnh nhõn tại thời điểm nghiờn cứu: 26,15 tuổi, bao gồm cỏc bệnh nhõn cú độ tuổi từ 8 tuổi đến 62 tuổi, trong đú chỳng tụi gặp nhiều nhất là bệnh nhõn trẻ tuổi và trung niờn < 40 chiếm 80,2 %.
Theo Rintelen CZ., tuổi trung bỡnh của cỏc bệnh nhõn 44 tuổi, bao gồm cỏc bệnh nhõn cú tuổi từ 16 đến 77 [32]. Nghiờn cứu của Chul-Woon C, bệnh nhõn sau cắt lỏch cú tuổi trung bỡnh 34 tuổi, bao gồm cỏc bệnh nhõn từ 17 đến 56 tuổi [16]. Tuy nhiờn cỏc nghiờn cứu đều cú điểm chung là tuổi của cỏc bệnh nhõn cắt lỏch gặp chủ yếu là tuổi trẻ.
Trong một nghiờn cứu nhằm đỏnh giỏ cỏc yếu tố tiờn lượng đối với việc đỏp ứng cắt lỏch ở bệnh nhõn XHGCCNN, Hyuk – Chan Kwon đỏp ứng điều trị sau cắt lỏch ở bệnh nhõn trẻ tuổi là tốt hơn
Bảng 4.1. Tuổi TB sau cắt lỏch ở BN XHGTCCRNN của một số tỏc giả. Tỏc giả n Tuổi trung bỡnh sau cắt lỏch
Chul-Woon C. (1999) [16] 40 34 (17-56 tuổi) Rintelen C.Z. (2002) [32] 48 44 (16-77 tuổi)
Zornig C. (2000) [33] 53 41,8 (tuổi)
Kumar S.F. (2002) [25] 140 56 (18-90 tuổi)
4.1.2. Thời gian sử dụng corticoid
Những bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu: 32 trường hợp cú tiền sử mắc bệnh được điều trị nội khoa bao gồm cao huyết ỏp 23 trường hợp (12,4 %) và đỏi thỏo đường 9 trường hợp (4,8 %), ngoài ra cú 127 trường hợp cú biến chứng corticoid chiếm tỷ lệ 68,3 %, chủ yếu gặp trong nhúm bệnh nhõn XHGTCCNN. Tỉ lệ gặp biến chứng do dựng corticoid tăng tỉ lệ thuận với thời gian điều trị nội khoa ở cỏc bệnh nhõn XHGTCCRNN. Do bệnh nhõn khi dựng corticoid kộo dài sẽ cú sự thay đổi phõn bố mỡ trong cơ thể, lượng mỡ tập trung nhiều vào vựng bụng, nờn ỏp dụng phẫu thuật nội soi cú nhiều thuận lợi hơn.
4.1.3. Đặc điểm lõm sàng của bệnh nhõn trước phẫu thuật :
Những bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu, cú biểu hiện xuất huyết dưới da chiếm tỉ lệ cao 142 bệnh nhõn (76,3%); biểu hiện thiếu mỏu gặp trong 68 bệnh nhõn (36,6%); 19 bệnh nhõn (10,2%) cú lỏch kớch thước to trờn lõm sàng ở mức mấp mộ bờ sườn. Đõy chủ yếu là những bệnh nhõn được chẩn đoỏn là Thalasemie hoặc cường lỏch, cũn lại là cỏc bệnh nhõn cú lỏch kớch thước trung bỡnh hoặc to vừa nhưng khụng phỏt hiện được trờn lõm sàng.
4.1.4. Mỏu ngoại vi
Số lượng và hỡnh thỏi tiểu cầu :
Trong tổng số 169 bệnh nhõn XHGTCCNN chỳng tụi chia số lượng tiểu cầu thành 4 nhúm (<10 G/l, 10 - 50 G/l, 50 - 100 G/l và > 100 G/l) dựa vào sự đỏp ứng hay khụng đỏp ứng hoặc tỏi phỏt hay khụng tỏi phỏt sau điều trị nội khoa và sau cắt lỏch
Số lượng tiểu cầu mỏu ngoại vi dưới 50 G/l chiếm tỉ lệ khỏ cao 78 bệnh nhõn (46,2%), đặc biệt cú 12 trường hợp tiểu cầu < 10 G/l (7,1 %). Những trường hợp hoàn toàn khụng đỏp ứng với điều trị nội khoa, bao gồm cả truyền tiểu cầu mỏy, corticoid và ức chế miễn dịch. Với những trường hợp này, kinh nghiệm của chỳng tụi là dự trự sẵn tiểu cầu mỏy và truyền ngay sau kết thỳc cuộc mổ
Bệnh nhõn cú số lượng tiểu cầu trờn 100 G/l chiếm tỉ lệ thấp32 bệnh nhõn (18,9%). Từ đú cú thể thấy chỉ cú gần 20% bệnh nhõn cú đỏp ứng với điều trị nội khoa , (nhưng cũng cú thể cú một số bệnh nhõn mới được truyền tiểu cầu trước khi phẫu thuật?). Cũn lại phần lớn bệnh nhõn khụng cú đỏp ứng hoặc đỏp ứng khụng hoàn toàn với điều trị nội khoa (phự hợp với chỉ định cắt lỏch nội soi).
Số lượng tiểu cầu thấp trước mổ (< 20 G/l) khụng phải là chống chỉ định của cắt lỏch nội soi, tuy vậy cắt lỏch đối với những bệnh nhõn này cú tỷ lệ biến chứng cao hơn. Năm 2013, Kiedar thụng bỏo cắt lỏch nội soi cho 12 trường hợp cú số lượng tiểu cầu rất thấp. tỏc giả nhận thấy tỷ lệ biến chứng trong nhúm này là 33 %, thời gian nằm viện lõu hơn so với nhúm cú số lượng tiểu cầu cao
Chỉ số hồng cầu, bạch cầu ở mỏu ngoại vi :
Số lượng hồng cầu trung bỡnh là 3,2 T/l, lượng hemoglobin là 91,67 g/l, tỉ lệ hematocrit là 29.86 %. Cỏc chỉ số về hồng cầu đều thấp hơn so với cỏc chỉ số ở người bỡnh thường. Trong những trường hợp thiếu mỏu trước mổ, chỳng tụi luụn truyền khối hồng cầu để nõng hemoglobin lờn mức 10g/dl
Đụng mỏu cơ bản:
Đụng mỏu cơ bản: tỉ lệ PT bệnh/chứng trung bỡnh là 0,97 ± 0,15; tỉ lệ APTT bệnh/chứng trung bỡnh là 0,89 ± 0,21; nồng độ fibrinogen trung bỡnh là 3,42 ± 0,87 g/l. Cỏc chỉ số trờn nằm trong giới hạn bỡnh thường.
4.2. CHỈ ĐỊNH CẮT LÁCH
Chỉ định cắt lỏch với bệnh lý lành tớnh và ỏc tớnh: Trong nghiờn cứu
của chỳng tụi chớnh là bệnh xuất huyết vụ căn do giảm tiểu cầu (ITP) đõy là chỉ định thường gặp. Bệnh hay gặp ở người trẻ đó được điều trị nội khoa, nhưng khụng đỏp ứng hoặc phụ thuộc vào corticoid, thường cú biểu hiện rối loạn chuyển húa hay giả Curshing là chỉ định tốt cho việc cắt lỏch [20, 22,37]. Trong thụng bỏo của Nguyễn Hoàng Bắc năm 2006 Tỏc giả cú 42 trường hợp căt lỏch qua nội soi và đều do bệnh xuất huyết vụ căn giảm tiểu cầu. Những trường hợp này thường lỏch nhỏ hoặc trung bỡnh [2,3]
Trong một nghiờn cứu đa trung tõm ở chõu Âu về PTNS cắt lỏch, cỏc chỉ định được thực hiện rất rộng rói kể cả cỏc lỏch to, cỏc bệnh lỏch lành tớnh hay ỏc tớnh, lỏch to như Thalasemia, thiếu mỏu tự miễn, Lymphoarcome, u lỏch cũng đó được thực hiện cắt qua nội soi ổ bụng. Trong cỏc trường hợp này, lỏch to hơn bỡnh thường vấn đề kỹ thuật cú khú khăn hơn và cũn phụ thuộc vào tuổi và chỉ số BMI [37].
Ngoài ưu thế về chỉ định trờn mà kết quả của PTNS cũn cú nhiều ưu việt như rỳt ngắn ngày điều trị cũng như tớnh thẩm mĩ, giảm khả năng nhiễm khuẩn vết mổ, giảm giỏ thành chi phớ cho người bệnh [26].
Mặc dự đó cú một vài nghiờn cứu cho thấy CLNS được thực hiện thành cụng đối với bệnh nhõn xơ gan, tuy vậy lỏch to do tăng ỏp lực tĩnh mạch cửa, xơ gan vẫn được coi là chống chỉ định cắt lỏch nội soi vỡ gia tăng nguy cơ chảy mỏu trong mổ
Nghiờn cứu này chỳng tụi cũng cú cỏc chỉ định khỏc như cỏc bệnh tự miễn thiếu mỏu, Thalasemia và đặc biệt cú những chỉ định cắt lỏch do suy tủy. Nhỡn chung trong nhúm này lỏch thường to hơn bỡnh thường, trục lỏch trong khoảng trờn 15 Cm , khụng cú trường hợp nào trờn 20 Cm như cỏc tỏc giả khỏc . Để đảm bảo cho phẫu thuật tốt chỳng tụi thống nhất xỏc định kớch thước lỏch trờn lõm sàng, siờu õm và khi vào ổ bụng phải ước tớnh độ lớn của lỏch trước.
Chỉ định cắt lỏch với cỏc trường hợp lỏch to:
Trong nghiờn cứu này chung tụi nhận thấy CLNS với những trường hợp lỏch cú kớch thước < 11 cm dường như cú thời gian mổ ngắn hơn so với những trường hợp lỏch to > 15 cm, tuy vậy sự khỏc biệt là chưa cú ý nghĩa thống kờ
Cắt lỏch nội soi trong trường hợp lỏch to vẫn cũn là vấn đề tranh cói. Phần lớn cỏc nghiờn cứu đều cho thấy CLNS trong trường hợp này thường đi kốm với tăng thời gian phẫu thuật, tăng khả năng mất mỏu, nhiều biến chứng sau mổ hơn, thời gian nằm viện lõu hơn và tỷ lệ chuyển mổ mở cao hơn. Nghiờn cứu 60 bệnh nhõn, Terrosu và cộng sự nhận thấy thời gian mổ ngắn hơn với lỏch cú kớch thước trung bỡnh so với lỏch cú kớch thước trờn 2000 gram, nhưng sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ [38]
Kỹ thuật lấp mạch lỏch trước mổ trong cỏc trường hợp lỏch to được mụ tả bởi Poulin [39, 40] tỏc giả ỏp dụng kỹ thuật này vào ngày trước khi tiến hành phẫu thuật nhằm làm giảm khối lượng lỏch, tăng khụng gian phẫu thuật, hạn chế biến chứng chảy mỏu, nguyờn nhõn chớnh phải chuyển mổ mở. Phần lớn cỏc tỏc giả khỏc thấy rằng kỹ thuật này gõy đau đớn nhiều cho bệnh nhõn và cũn cú những biến chứng thiếu mỏu cho cỏc cơ quan khỏc.
4.3. BÀN VỀ KỸ THUẬT
Vấn đề kỹ thuật: Để tiếp cận với cuống lỏch dễ dàng chỳng tụi thấy:
nờn đi phớa sau lỏch (posterior approch) Sau khi hạ đại tràng gúc lỏch, phẫu tớch cực dưới của lỏch ở đõy thường cú một hay hai mạch nhỏ phải được đốt hay cắt trờn cỏc clips, kinh nghiệm cho thấy nờn cắt trờn cỏc clips vỡ nếu đốt bằng dao điện thường phần phớa lỏch hay chảy mỏu gõy khú khăn cho giai đoạn sau [27].
Một điểm kỹ thuật chỳng tụi nhận thấy tiếp sau giải phúng cực dưới lỏch (lỏch- đại tràng) là phải giải phúng mặt sau lỏch. Bằng cắt dõy chằng lỏch -thận, lỏch- hoành Sau khi mặt sau lỏch được giải phúng tới phớa phỡnh vị thỡ cuống lỏch di động và dễ dàng bằng cỏch luồn xuống phớa sau cuống lỏch bằng ống hỳt hay kẹp phẫu tớch, bập bờnh cuống lỏch. Tiếp đú phẫu tớch cực trờn lỏch hay cắt dõy chằng dạ dầy-lỏch: cắt cỏc mạch vị ngắn bằng đốt điện hay cỏc clips.
Kinh nghiệm nờn cắt riờng cỏc mạch nhỏ giữa cỏc clips, vỡ nếu đốt điện sỏt dạ dầy dễ cú nguy cơ thiểu dưỡng thành dạ dầy sau mổ. Chỳng tụi thực hiện đỳng nguyờn tắc là di động cuống lỏch bằng cỏc đường phẫu tớch xung quanh trước cho đến khi cuống được bộc lộ hoàn toàn . Cuống lỏch lỳc này rất rộng rói và di động được tỏch riờng cỏc mạch rồi cặp từng nhỏnh bằng Hem-o-lok một cỏch thuận lợi.