- Tiêm khớp là liệu pháp dùng kim nhỏ đưa thuốc vào ổ khớp để điều trị một số bệnh khớp.
- Tiêm khớp đã được áp dụng điều trị trong lĩnh vực khớp học trên 40 năm nay, và ngày càng chứng minh đây là một phương pháp điều trị đơn giản, an toàn có hiệu quả và chi phí thấp trong điều trị tại chỗ một số bệnh lý xương khớp
- Cơ chế tác dụng của các thuốc corticoid dạng dung dịch treo: Ức chế quá trình tổng hợp các chất gây viêm prostaglandin
Ức chế giải phóng enzyme tiêu đạm
Ức chế hoạt hóa của bạch cầu và đại thực bào - Các chế phẩm được dùng trong tiêm khớp Các chế phẩm steroid ở dạng treo, chậm tan
Hydrocortison acetat Depo – Medrol Một số thuốc tiêm khớp đặc biệt khác
Các chất đồng vị phóng xạ Au198, Er169
Dịch nhờn nhân tạo
- Chỉ định: cần lưu ý chỉ nên áp dụng tiêm khớp sau khi các biện pháp điều trị nội khoa không có kết quả
Thoái hóa khớp Viêm khớp dạng thấp
Bệnh lý cột sống thể huyết thanh âm tính
Viêm khớp sau chấn thương (không có tràn máu khớp do chấn thương) Bệnh gút và giả gút khác
- Chống chỉ định:
Viêm khớp nhiễm khuẩn: viêm khớp mủ, lao khớp U xương khớp: lành tính và ác tính
Tổn thương khớp do bệnh lý thần kinh, bệnh máu Nhiễm khuẩn ngoài da vùng tiêm khớp
Thận trọng tiêm khớp với bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh máu, suy giảm miễn dịch
Nguyên tắc:
Tiêm đúng vị trí giải phẫu, tuyệt đối tránh tiêm vào cơ, xương, mạch máu và dây thần kinh quanh khớp vì sẽ dẫn đến hậu quả xấu: teo cơ, xốp xương, mất vận động của khớp…
Tiêm khớp phải đảm bảo nguyên tắc vô trùng (sát khuẩn, bơm kim tiêm vô trùng…).
Tiêm đúng liều lượng thuốc: liều lượng thuốc tiêm (từ 0,3- 1,5 ml) tùy thuộc vào kích thước khớp tiêm, tránh đưa một lượng thuốc quá lớn vào ổ khớp vì có thể lượng thuốc thừa sẽ lam tăng nguy tổn hại tế bào màng hoạt dịch, có thể gây áp xe vô khuẩn tại chỗ.
Tuân thủ theo nguyên tắc của liệu trình tiêm khớp:
+ Đối với thuốc hydrocortisone acetat thì không tiêm quá 3 khớp trong một lần tiêm, mỗi đợt tiêm không quá 3 lần tiêm, và mỗi lần tiêm cách nhau 3- 5 ngày, chỉ nên lặp lại đợt điều trị thứ hai sau 3 đến 6 tháng.
+ Đối với các thuốc có tác dụng kéo dài: Depo- Medrol… nếu đạt hiệu quả điều trị ngay lần tiêm đầu tiên thì chỉ cần tiêm một lần, hoặc chỉ nên tiêm nhắc lại mũi thứ hai sau 10- 20 ngày để đạt được hiệu quả điều trị mong muốn. Không nên tiêm nhiều lần vào một vị trí để tránh nguy cơ bị nhiễm trùng và teo da tại chỗ
Kỹ thuật :
Tiến hành trong phòng vô trùng (phòng thủ thuật), đảm bảo các yêu cầu và các nguyên tắc vô trùng quy định.
Chỉ sử dụng các thuốc được phép dùng trong tiêm khớp.
Xác định vị trí giải phẫu để chọn vị trí tiêm (chọn tư thế khớp của bệnh nhân, vị trí của bác sỹ…)
Sát khuẩn vùng tiêm bằng cồn iod 3- 4 lần
Tiêm đúng vị trí đã xác định với liều lượng tương đương với khớp cần tiêm
Dán băng dính vô trùng vào chỗ tiêm
Lưu ý: nhắc bệnh nhân không rửa nước vào vùng tiêm, và chỉ bóc bỏ băng dính ở vùng tiêm sau 8- 12 giờ
- Tai biến:
Nhiễm khuẩn khớp tiêm dẫn đến viêm mủ: đây là một tai biến nặng cần phải xử lý kịp thời và điều trị kháng sinh càng sớm càng tốt
Đau tăng sau khi tiêm 12- 24 giờ: do phản ứng viêm màng hoạt dịch với tinh thể thuốc (viêm khớp vi tinh thể), thường khỏi sau một ngày, không phải can thiệp.
Teo da, mất sắc tố da tại chỗ tiêm do tiêm nhiều lần vào một vị trí, hoặc do tiêm quá nông.
Bệnh nhân thấy choáng váng, vã mồ hôi, ho khan, có cảm giác tức ngực khó thở, rối loạn cơ tròn… do kích thích hệ phó giao cảm do bệnh nhân quá sợ hãi, tiêm thuốc vào mạch máu hoặc tiêm quá nhanh, xử trí: đặt đầu thấp, giơ chân cao, theo dõi mạch , huyết áp để có biện pháp xử trí kịp thời. Quan trọng hơn là giải thích cho bệnh nhân trước khi tiêm để bệnh nhân yên tâm.
1.3.2. Kỹ thuật tiêm khớp háng:
- Tiêm mù[ 46]: có hai đường
+ Đường trước: kim chọc vào vị trí cách động mạch đùi ở phía ngoài một khoảng bằng bề rộng hai ngón tay và ngay dưới dây chằng bẹn. Đây là phương pháp mà Dobson (1950) đã làm và thành công trong 67% bệnh nhân
+ Đường bên: vị trí chọc là ở ngay phía trên đỉnh của mấu chuyển lớn khoảng 5 cm, hướng của kim đi ở 1/3 giữa đường nối gai chậu trước trên và xương mu. Kim đi qua mặt trước của cổ xương đùi và dừng lại ở đầu xương đùi
- Tiêm dưới hướng dẫn của CT, màn huỳnh quang tăng sáng, siêu âm[ 20], [21], [ 24], [ 28], [31], [ 32], [ 52] [55].
Khớp háng: là một khớp nằm sâu có nhiều cơ che phủ, đằng trước khớp háng lại có bó mạch thần kinh đùi nằm trong tam giác đùi. Vì khớp háng nằm sâu như vậy lại liên quan với các bó mạch thần kinh đùi nên khi tiêm mù dễ có biến chứng và tỷ lệ thành công không cao.Vì vậy cần có một phương tiện hướng dẫn cho việc xác định vị trí tiêm khớp háng.
Tiêm khớp háng dưới hướng dẫn của siêu âm: đầu dò đặt ở trước cổ xương đùi ở mặt phẳng đứng dọc. Bệnh nhân nằm ngửa ở tư thế khớp háng xoay ngoài. Vị trí kim tố nhất là chọc ở mặt bên của mấu chuyển lớn kim tiến chếch về ngách của bao hoạt dịch trước.
+ Hạn chế của tiêm khớp háng cổ điển: Tỷ lệ thành công thấp
Tỷ lệ tai biến cao
+ Hạn chế của tiêm khớp háng dưới hướng dẫn của CT, màng huỳnh quang (MHQ)
+ Ưu điểm kỹ thuật tiêm khớp háng dưới hướng dẫn của siêu âm Tỷ lệ thành công cao hơn
Ít tai biến
- Kỹ thuật tiêm khớp háng dưới hướng dẫn của siêu âm
Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, bộc lộ vùng khớp háng Chuẩn bị dụng cụ, thuốc
+ Máy Philips HD3 đầu dò tần số 5-9 MHz + Depo- Medrol (Methylprednisolon) 40mg + Bộ dụng cụ làm thủ thuật
+ Kim chọc dịch não tủy 20G 31/2’’
+ Bông, băng, cồn iod, cồn 700
Các bước tiến hành + Siêu âm xác định vị trí +Sát khuẩn bằng cồn Iod + Sát khuẩn, băng tại chỗ
+ Dặn dò bệnh nhân sau làm thủ thuật
1.4. Tình hình tiêm khớp háng bằng corticoid trên thế giới
Hollander, Brown, Jessar (1951) báo cáo về tác dụng của tiêm 25 mg hydrocorticoit vào trong bề mặt khớp của hai bệnh nhân thoái hóa khớp háng một bên . Các ông thấy rằng triệu chứng giảm đau và cải thiện biên độ vận động của khớp xuất hiện nhanh sau 24h và duy trì tác dụng này tới 7 ngày ở một bệnh nhân và kéo dài tới 23 ngày ở bệnh nhân còn lại
Hollander (1953) báo cáo về 77 trường hợp thoái hóa khớp háng được tiêm corticoid thấy rằng triệu chứng mất hoàn toàn ít nhất 3 ngày ở 47 % bệnh nhân.
V. M. Leveaux và C. E. Quin (1956) trong một nghiên cứu mang tên : tiêm tại chỗ Hydrocortisone và Procain ở bệnh nhân thoái hóa khớp háng. Hai ông đưa ra ý kiến việc tiêm hydrocortisone với procain là cần thiết ở những bệnh nhân không phẫu thuật được hoặc ở những bệnh nhân ở thời kỳ trước phẫu thuật[ 69].
Qvistgaard và cộng sự (2006) nghiên cứu trên 101 bn thoái hóa khớp háng đựơc dùng corticoid tiêm tại chỗ thời gian nghiên cứu 90 ngày dưới hướng dẫn của siêu âm tác giả nhận thấy tác dụng giảm đau ở ngay thứ 14 và 28 nhưng không thấy ở ngày thứ 90[ 55].
Kullenberg và cộng sự (2004) nghiên cứu trên 80 bệnh nhân thoái hóa khớp háng trong thời gian 12 tuần tiêm khớp háng dưới sự hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng. Tác giả nhận thấy rằng tác dụng giảm đau và tăng biên độ vận động của khớp kéo dài tới 12 tuần sau tiêm, không thấy báo cáo về tác dụng phụ[ 43].
Flanagan J và cộng sự (1988) nghiên cứu trên 35 bệnh nhân kéo dài 12 tháng về việc sử dụng corticoid tại chỗ với những bệnh nhân thoái hóa khớp háng chờ phẫu thuật dưới hướng dẫn của màng huỳnh quang tăng sáng ông cho rằng việc tiêm tại chỗ là không có tác dụng mà trong một số trường hợp lại tăng triệu chứng [ 32].
Lambert RG và cộng sự (2007) nghiên cứu trên 52 bệnh nhân kéo dài 6 tháng dưới sự hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng tác giả nhận thấy việc tiêm có tác dụng giảm đau , giảm cứng khớp, tăng chức năng của khớp kéo dài đến 3 tháng[ 45].
David .W. Kruse (2008) tiêm corticoid cho thoái hóa khớp háng: tác dụng ? tính an toàn? Tác giả kết luận rằng nhìn chung vẫn còn thiếu các nghiên cứu mù đôi , đối xứng để đánh giá tác dụng và mức độ an toàn của việc tiêm corticoid vào khớp háng ở bệnh nhân thoái hóa khớp. Tuy nhiên với số liệu của nghiên cứu mù đôi có đối chứng và các nghiên cứu khác tác giả kết luận rằng việc điều trị này có tác dụng giảm đau, dùng để điều trị cho các bệnh nhân không đáp ứng với thuốc giảm đau và NSAID [ 29].