PTI T6NG CONG TY CO PHAN BAO HIEM BUU DIEN
2.3 Thực trạng công tác giám định và bồi thường nghiệp vụ Bảo hiểm Tai nạn và Sức khoẻ tại công ty Bảo hiểm BIDV Hà Nội giai đoạn 2015-2019
Theo hệ thống t6 chức của BIC, BIC Hà Nội có thành lập phòng GD-BT và tự xử lý các trường hợp GD và BT xảy ra. Cũng như tat cả các nghiệp vụ khác tại BIC Hà Nội, quy trình GD và BT sản phẩm BH TNSK tại BIC Hà Nội luôn được tiến hành chặt chẽ can thận, thé hiện sự chuyên nghiệp và đáng tin cậy của DN. Với mỗi trường hợp phát sinh, quy trình tiến hành GD BT lại có những điều chỉnh phù ho,
tuy nhiên nhìn chung BIC với nghiệp vụ BH TNSK có hai quy trình GD BT: Quy
trình GD BT hồ sơ BT qua bảo lãnh viện phí và Quy trình GD BT hé sơ BT không
qua bảo lãnh viện phí.
Quy trình giám định bi thường hồ sơ bồi thường qua bảo lãnh viện phí
BIC có liên kết với nhiều CSYT mà tại đây BIC bảo lãnh NDBH nếu
NDBH tham gia BH TNSK của BIC sẽ được bảo lãnh viện phí khi khám, chữa va
điều trị bệnh theo PVBH của gói BH mà NĐBH tham gia.
33
Nguồn: Phòng Tổng hợp Tổng công ty Bảo hiểm BIDV
Yéu cau bao lãnh viện phí
Gửi thông tin yêu cầu bảo lãnh cho BIC
Chưa đủ hỗ sơ
Dé nghi bỏ sung chứng từ và xác minh ton thất
Trình duyệt phương án bảo lãnh trong vòng 15 phút đối với bao lãnh ngoại trú, 50 phút đối với bảo lãnh nội trú
lan 1 và 20 phút đối với bao lãnh nội trú lần 2
Duyệt phương án bao lãnh trong vòng Š phút đối với bảo lãnh ngoại trú, 15 phút đỗi với bao lãnh nội trú lần 1
và 10 phút đối với bao lãnh nội trú lần 2
Xác nhận bao lãnh viện phí
Hình 2.3 Quy trình giám định và bồi thường qua bảo lãnh viện phí
Bước 1: DNBH hướng dẫn khách hàng chọn CSYT để khám chữa bệnh trong
danh sách các CSYT liên kết với BIC.
Sau khi vào bệnh viện, NDBH xuất trình một số giấy tờ được yêu cầu như: thẻ
34
bảo hiểm (nếu có), thẻ căn cước công dân hoặc hộ chiếu, giấy khai sinh hoặc các giấy tờ có thể chứng minh mối quan hệ của người giám hộ với NĐBH (đối với trẻ
em), thẻ căn cước của người giám hộ NDBH.
Sau đó khi ra viện, NDBH cần thu thập day đủ các giấy tờ hoàn thiện hồ sơ đòi BT: ký xác nhận quá trình điều trị, các dịch vụ đã sử dụng, giấy chứng nhận bảo lãnh viện phi, bảng kê tat cả chi phí khám chữa bệnh... và trả tiền các dịch vụ không thuộc PVBH. Nếu điều trị thương tật do tai nạn, NDBH cần cung cấp thêm bản tường trình sự cố cho DNBH.
Bước 2 CSYT gửi thông tin yêu cầu bảo lãnh tới BIC.
Bước 3: BIC tiếp nhận, kiểm tra thông tin, mở hồ sơ khiến nại. Trụ sở chính là đầu mối nhận và bước đầu giải quyết tất cả hồ sơ bảo lãnh viện phí phát sinh, sau đó
sẽ chuyên về cho các phòng GD và BT ở các công ty con. DNBH kiểm tra các thông
tin khách hàng, NDBH tinh hình đóng phí, GCNBH, thời hạn BH, PVBH....
Nếu hồ sơ còn thiếu hoặc nghỉ ngờ có hiện tượng TLBH can bé sung GD tới bước 4, nếu hồ sơ đã hoàn thiện chuyền bước 5.
Bước 4: Đề nghị bổ sung chứng từ và xác minh tổn thất. BIC Hà Nội liên lạc thông báo với khách đề nghị NDBH cung cấp thêm các chứng từ dé DN có thể cấp giấy bảo lãnh cho khách hàng trong thời gian sớm nhất.
Bước Š: Trình duyệt phương án bảo lãnh trong thời gian quy định là 15 phút
đối điều trị ngoại trú và 50 phút với điều trị nội trú lần 2.
Nếu phương án bảo lãnh được duyệt tiếp tục bước 6, nếu bị từ chối hoặc không đồng thuận tới từ một trong hai phía quay trở lại bước 5 và tim ra phương án khác.
Bước 6: Duyệt phương án bảo lãnh trong vòng 5 phút đối với bảo lãnh ngoại trú, 15 phút đối với điều trị nội trú lần I và 10 phút đối với điều trị nội trú lần 2.
Bước 7: Xác nhận bảo lãnh viện phí cho NDBH và trả chi phí điều trị cho
CSYT. Sử dụng hệ thống nội bộ dé gửi email xác nhận bảo lãnh viện phí kèm theo
Mẫu Giấy chứng nhận bảo lãnh viện phí của doanh nghiệp.
Sau đó CSYT gửi hồ sơ gốc về cho bộ phận BT của BIC Hà Nội, cán bộ tiến
hành scan và lưu toàn bộ giấy tờ lên hệ thống, đóng và lưu theo quy định.
Quy trình giám định bôi thường hồ sơ không qua bảo lãnh viện phí
Trong nhiều trường hop NDBH không mang theo hoặc không chuẩn bị kịp các hồ sơ chuân yêu cầu của BIC hoặc NĐBH có mong muốn khám chữa bệnh ở CSYT không nằm trong hệ thống liên kết với DNBH, NĐBH sẽ vẫn được BIC chi tra BT
bảo hiểm trong PVBH theo các bước dưới đây:
35
Nguồn: Phòng Tổng hợp Tổng công ty Bảo hiểm BIDV
Tiếp nhận và xử lý thông tin
Tiếp nhận hé sơ khiéu nai bao hiểm
Tiếp nhận hé sơ khiểu nai
Dé nghị bé sung chứng từ và xác minh tôn thất
Lập tờ trình phương ân giải quyết
Trình phương 4n giải quyết
Thông báo phương an giải quyết
Thanh toán tiên bảo hiểm
9000064 Thu đôi đồng, tai bảo hiểm (nêu có) Lập tờ trình phương 4n giải quyết
Hình 2.4 Quy trình giám định và bồi thường không qua bảo lãnh viện phí
36
Bước 1: Tiếp nhận và xử lý thông tin ban đầu
DNBH hướng dẫn khách hàng chọn CSYT đề khám chữa bệnh; thu thập các giấy tờ dé hoàn thiện hồ sơ BT sau quá trình điều trị.
Khách hàng lựa chọn thăm khám tại các CSYT công từ cấp quận hoặc huyện trở lên, hay các trung tâm y tế, phòng khám tư nhân đảm bảo các điều kiện y tế hợp lệ, chưa từng có tình trạng TLBH. Sau đó NDBH thanh toán viện phí và gửi hồ sơ
tới BIC Hà Nội.
Bước 2: BIC Hà Nội tiếp nhận, kiểm tra thông tin, mở hồ sơ khiếu nại.
Trong vòng 2 ngày làm việc kể từ lúc nhận được hồ sơ BT, cán bộ thụ lý sẽ lay sô hồ sơ khiếu nại, nhập thông tin chung và hệ thống. Khi đó hệ thống sẽ gửi email
tự động thông báo cho khách hàng, xác nhận hồ sơ đã được gửi tới nơi và đang trong
thời gian xử lí.
Bước 3: Kiểm tra hồ sơ BT
NDGNV của BIC Hà Nội sẽ kiểm tra các thông tin của NDBH, của HDBH trên hệ thống và xác thực các giấy tờ đã được cung cấp.
Bước 4: Đề nghị bổ sung chứng từ và xác minh tén thất.
- Nếu bộ hồ sơ yêu cầu trả tiền bồi thường của NĐBH còn thiếu thì cán bộ của BIC sẽ thông báo và yêu cầu bồ sung trong vòng 5 ngày làm việc.
- Cùng với đó phụ thuộc vào tình hình tham gia BH của NDBH, quy tắc và
quyền lợi của nghiệp vụ đó mà cán bộ thụ lý hồ sơ kiểm tra các giấy tờ có trong hỗ sơ. Nếu thấy hồ sơ có dấu hiệu bất hợp pháp hay bất hợp lí thì cán bộ sẽ báo lên cấp cao hơn đề xử lí, có phương án xác minh lại.
Bước 5: Lập tờ trình phương án giải quyết BT
Trong 8 ngày hành chính kể từ ngày nhận được day đủ hé sơ hợp lệ, cán bộ xử lí và lập tờ trình phương án giải quyết BT với trả lời cho trường hợp của NDBH.
Bước 6: Trình duyệt phương án giải quyết BT
Sau đó trình phương án giải quyết lên các cấp có thầm quyền chờ phê duyệt.
Nếu như phương án giải quyết được thống nhất, tiến hành tiếp bước 7, nếu phương án bị từ chối quay lai bước 5 để tìm phương án phù hợp nhất.
Bước 7: Thông báo phương án giải quyết
Trong khoảng 2 ngày làm việc tính từ khi NDGNV trình phương án giải quyết
37
QLBH, NDGNV sẽ thông báo cho NTH. Nếu NTH không đồng ý với cách xử lí của BIC Hà Nội thì cán bộ phải kiểm tra lại hồ sơ, trao đổi, giải thích và thuyết phục
NTH hoặc trình cấp thâm quyền cao hơn xử lý. Ngược lại, NTH đồng ý với BIC Hà Nội thì hồ sơ yêu cầu thanh toán sẽ được chuyền tiếp sang bộ phận kế toán dé thanh
toán BT.
Bước 8: Thanh toán tiều Bảo hiểm cho NTH hoặc người được chỉ định nhận tiền bảo hiểm
Sau khi nhận được hồ sơ, bộ phận kế toán nếu phát ién ra chứng từ sai hoặc
thiếu thì sẽ phản hồi lại với Phong GD và BT, dé cán bộ thụ lý giải quyết trong vòng 3 ngày hành chính kể từ khi nhận đủ chứng từ.
Trong vòng 5 ngày làm việc kể từ khi đã nhận đủ mọi giấy tờ, bộ phận kế toán chuyên tiền BT vào tài khoản của NTH hoặc người được chỉ định nhận tiền bảo
hiêm.
Bước 9: Thu đòi đồng hoặc tái bảo hiểm nếu có theo quy trình đã được quy định của Tổng công ty bảo hiểm BIDV Hà Nội
Bước 10: Đóng và lưu hồ sơ trên hệ thống.
Tuy mỗi loại BH TNSK lại yêu cầu NĐBH cung cấp các chứng từ y tế khác
nhau, NDBH nên theo dõi trong HDBH của mình và thu thập đầy đủ các giấy tờ
được yêu cầu trong khoảng thời gian được quy định và gửi về BIC Hà Nội dé được giải quyết BT sớm nhất.
Nguôn: Phòng Tổng hợp T. ống công ty Bảo hiểm BIDV