2. Chứng minh thư người nhận tiền bảo hiểm (bản
2.3.2 Thực trạng công tác giám định và bồi thường nghiệp vụ Bảo hiểm Tai
Tai BIC các công ty con đều có các phòng GD BT riêng nhằm chủ động quá trình triển khai và xử lý các hoạt động BT phát sinh tại công ty của mình. Chỉ trong
trường hợp khi công ty thành viên không thể xử lý được hoặc STBT quá lớn, thì
Tổng công ty sẽ thụ lý. Cùng với đó BIC tổng vẫn luôn nỗ lực cải thiện các chính
sách, các hướng dẫn có liên quan về công tác này giúp các công ty trực thuộc có thể
triển khai công tác GD va BT BH TNSK hiệu quả nhất.
Mới đây nhất BIC tổng đã gửi công văn hướng dẫn mới 3448/CV-GĐBT hướng dẫn về nghiệp vu GD BT BH TNSK trong nội bộ:
42
Hồ sơ đề
nghị trả tiên bảo
không
cung cấp
được bảng
Nguồn: Phòng Tổng hợp Tổng công ty Bảo hiểm BIDV
Trường hợp NDBH mang hồ sơ trực tiếp tới, NDGNV lập 02 bảng kê đã nhận được hồ sơ BT (Mẫu MB02-3448 /QD-GDBT), 01 bản giao khách hàng, 01 bản lưu hỗ so BT.
Trường hợp nhận NDBH chuyền phát hồ sơ qua đường bưu điện, bộ phận lễ tân hoặc văn thư của đơn vị phải điền vào số công văn
đến sau đó đóng dau “Công văn đến” vào hỗ sơ, và chuyên hồ sơ
cho bộ phận GD BT;
Hướng dẫn chỉ tiết hơn cách thức thu thập từng loại hồ sơ
Hoá đơn được chi trả BT, NDGNV đóng dấu "đã chỉ trả" vào
góc phải phía trên của từng hóa đơn
Chứng thực hóa đơn điện tử và in ra ban cứng.
Trường hợp hóa đơn ghi gộp tông số tiền thanh toán thì phải gửi
bảng kê chỉ tiết đính kèm thì đơn vị linh động xem xét chỉ trả và áp dụng chế tài do có thể có các chỉ phí cho em bé, cho người nhà và
các khoản phát sinh khác không thuộc PVBH nhưng không bóc tách được theo các trường hợp dưới đây:
43
kê chi tiết | - Hóa đơn chỉ thé hiện tổng số tiền và có đồng chi trả với BHYT
đính kèm hoặc hóa đơn là gói thai sản tại các Bệnh viện Phụ sản Hà nội,
Bệnh viện phụ sản Trung ương: áp dụng chế tài 10%;
đơn hóa
- Hóa đơn chỉ thê hiện tông sô tiên và không đông đên bù với
BHYT: áp dụng chế tài 30%.
khám chữa bệnh
Cach Tất cả các phi cần thanh toán trên 200.000 đồng NDBH phải cóchi
nếu | hóa đơn tài chính. Tình huống không thể có hóa đơn tài chính, chỉ NDBH có hóa đơn ban lẻ/ phiếu thu tiền/ biên lai thu tiền...thì BIC sẽ
không thanh toán như sau:
câp | - Đôi với chi phí khám bệnh (tiên khám, cận lâm sàng, vật tư tiêu
cung
hao, tiềng giường ...): xử lí theo số tiền thực tế nhưng tối đa các dịch vụ bằng 199.000 đồng/ 1 lần khám bệnh;
được hóa đơn GTGT
- Đối với chi phí chữa bệnh (tiền thuốc): thanh toán theo chi phi thực tế nhưng tối đa bằng 199.000 déng/ 1 lần chữa bệnh.
- Không chấp nhận thanh toán khi chia tách chi phí khám, chữa bệnh thành nhiều hóa đơn bán lẻ.
2 | Bước 3: Kiểm tra hồ so BT
Nộp hồ sơ | Trường hợp NĐBH vi nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường BH cho BIC
yêu câu trả | muộn so với quy định thì:
- Nếu đó là lý do bất khả kháng thì giải quyết như một trường hợp bình thường (không chế tài); đề nghị NĐBH gửi đơn giải trình lý
tên bảo hiém cho
BIC muộn do nộp hô sơ muộn so với quy định.
- Nếu không do bất khả kháng, NDGNV đề xuất từ chối BT một
hơn so với
quy định phần hoặc toàn bộ số tiền thuộc PVBH. Hồ sơ gửi chậm quá 30 ngày chế tài 10%, chậm từ 30 — 60 ngày chế tài 20%, cứ quá thêm mỗi 30 ngày chế tài thêm 10% tổng số tiền thuộc PVBH và trao đổi với NDBH và trình báo các cấp có thâm quyền phê duyệt.
3 | Bước 4: Dé nghị bố sung chứng từ, xác minh tốn that
- | Thờihạn | 05 ngàyT
dé nghi bé sung giấy
to
- |Thdihan | Thời gian xác minh trong vòng 10 ngày làm việc kế từ ngày nhận xác minh | đầy đủ hé sơ, trừ trường hợp bat khả kháng như chưa nhận được hồ sơ công văn trả lời từ cơ quan chức năng, đơn vi tư van, ....
4 | Bước 5- Lap tờ trình phương án giải quyết
- | Cáchtính |- Trường hợp hồ sơ có bảng kê chỉ tiết viện phí có ghi rõ số ngày thời gian giường điều trị (trường hợp trong Bảng kê chỉ tiết viện phí ghi cả nằm viện | số ngày điều trị và số ngày giường điều trị thì tính theo số ngày điều trị nội | điều trị:
trú Số ngày nằm viện điều trị = số ngày giường điều trị - Trường hợp hồ sơ không có bảng kê chỉ tiết viện phí:
+ Nếu giấy ra viện không ghi rõ giờ ngày vào va giờ ngày ra viện:
Số ngày nằm viện = ngày ra viện — ngày vào viện
+ Nếu giấy ra viện ghi rõ giờ vào viện và giờ ra viện hoặc có bằng chứng chứng minh số giờ nằm viện thì đơn vi một ngày nằm viện được tinh bằng đơn vị 24 giờ, nếu dưới 24 giờ (bất kể số giờ đưới là bao nhiêu) đều được tính tròn thành 24 giờ, áp dụng cho ngày nằm viện đầu tiên và tất cả các ngày nằm viện tiếp theo.
II | Phụ lục Ban hành 07 phụ lục hướng dẫn giải quyết BT từng loại nghiệp vụ
bảo hiểm con người
II | Biểu mẫu | Điều chỉnh lại nội dung 4 biểu mẫu của quy trình cũ cho phù hợp I với thực tế. Bồ sung thêm 9 biểu mẫu mới
Bảng 2.6 Các điểm mới trong hướng dẫn 3448/CV-GĐBT về quy trình Giám định Bồi thường tại Công ty Bảo hiểm BIDV
45
Mỗi năm trong các báo cáo của mình, BIC Hà Nội đều thống kê tất cả các vụ
BT và nghiệp vụ bảo hiểm TNSK cũng không loại trừ. Để lấy báo cáo đó làm cơ sở dé đánh giá, nghién cứu về hoạt động GDBT trong năm đó và xây dựng kế hoạch điều chỉnh kịp thời cho những năm tiếp theo. Nhờ bộ phận giải quyết BT ngày càng
hoàn thiện, TLBT nghiệp vụ BH TNSK cũng giảm dan qua các năm, một số năm có
tăng nhẹ do tốc độ tăng trưởng cao và bất ngờ nên DN cũng nắm giữ nhiều rủi ro
hơn.
Nguôn:Phòng Nghiệp vu Công ty Bảo hiển BIDV Ha Nội Đơn vị: phan trăm
Năm | 2015 | 2016 | 2017 2018 | 2019 |
Các nghiệp vụ bảo hiểm | Ti lệ bồi thường | 52 | 50 | 49 43 45 |
tai nạn và sức khoẻ Tốc độ tăng trưởng | 9,21 | 11,41 10,93 | 3.17 | 15,95 |
Bang 2.7 Số liệu công tác giám định va tỷ lệ tăng trưởng doanh thu BH TNSK tại Công ty Bảo hiểm BIDV Hà Nội (2015-2019)
Qua bảng 2.7 ta thấy được tốc độ tăng trưởng của BH TNSK không được độ ồn định lắm năm 2016 và 2017 duy trì tốc độ tăng trưởng hơn 10% đột ngột giảm năm
2018 còn 3,17% và tăng đạt định trong giai đoạn này tại 2019 với tốc độc tăng
trưởng lên tới gần 16%. Có rất nhiều lí do giải quyết cho việc này, nhưng nhưng
TLBT luôn giảm qua các năm ké từ năm 2015 đến năm 2018 giảm từ 52% xuống còn 43%. TLBT bảo hiểm TNSK năm 2018 của doanh nghiệp là 43% một tỷ lệ tương đối thấp so với mặt bằng chung của các DN triển khai nghiệp vụ trên địa bàn Hà Nội. Điều này thể hiện BIC đã và đang nỗ lực quản lý tốt công tác GD va BT từ đó làm tiền đề để đạt được lòng tin của NMBH cho sản phâm và đạt được mức tăng
trưởng doanh thu đột phá vào năm 2019 với 15.95% tăng trưởng. TLBT năm 2019
tăng 2% so với năm 2018 là một điều dễ hiểu khi tốc độ tăng trưởng của năm 2019
lớn. Vì bản chất của BH là chuyên giao rủi ro, khi đoanh nghiệp nắm giữ càng nhiều HĐBH điều này đồng nghĩa với việc DNBH càng phải chịu nhiễu rủi ro từ phía
NMBH.
Tuy nhién con rất nhiều chi tiêu khác để nhìn nhận về thực trạng công tác
GDBT nghiệp vụ BH TNSK tại BIC Hà Nội. Thực tế chỉ ra những sự kiện bảo hiểm
phát sinh dẫn tới chết người hoặc thương tật mãi mãi khá ít tuy nhiên, STBT cho các vụ này lại lớn hơn nhiều lần các trường hợp khác. Dẫn theo đó công tác GD hiện
46
trường hay các giấy tờ thủ tục có liên quan đều được tiễn hành một cách chặt chẽ, từ đó tạo nên cơ sở tiến hành BT cho NDBH. Cùng với việc công nghệ thông tin ngày càng phát triển, những kẻ xấu với những mưu mô tỉnh vi hòng TLBH. Những chỉ phí dé xử lí, điều tra, GD các hồ sơ để có kết luận trục lợi và bắt các đối tượng phải chịu trách nhiện trước pháp luật DNBH phải chịu tôn thất một phan.
Nguôn: Phòng nghiệp vụ Công ty Bảo hiểm BIDV Hà Nội
3 __ | Chi phí giám định bình quân/ hồ sơ | 1.314 | 1.527 | 1.597 1.759 (nghìn đồng) 1.645
Thời gian giám định bình quan/ h6| 2,13 |2.16 |3,41 2,79
so (ngay) 2551
Bảng 2.8 Tình hình giám định BH TNSK tai Công ty Bảo hiém BIDV Hà Nội (2015-2017)
Nhìn vào bảng 2.8 chúng ta rút ra nhận xét được lượng hồ so GD xác minh thực hiện tai BIC Hà Nội tăng dan theo các thời điểm từ hơn 794 bộ hé sơ BT năm 2015 lên 819 hồ sơ năm 2019. Qua các năm BIC Hà Nội đang không ngừng nỗ lực nâng cao hiệu quả xử lý các hồ sơ GD. Theo số liệu thống kê của DNBH, số lượng hồ sơ tồn đọng đang được duy trì ở mức thấp đưới 7% các vụ hồ sơ GD mà doanh
nghiệp đã xử lý. Cùng với đó một số khách hàng đi khám chữa bệnh ở các hạng mục
nằm ngoài PVBH BIC Hà Nội từ chối trả tiền BH nhưng khách hàng không đồng ý dẫn tới việc tồn đọng hồ sơ.
Thời gian xử lí trung bình một hồ sơ cũng chỉ giao động từ 2 ngày tới hơn 3
ngày. Việc tồn đọng và thời gian kéo dài này đến nhiều lí do, có thé là do NDBH cung cấp thiếu giấy tờ trong hồ sơ BT, đang chờ bổ sung, một số giấy tờ khách cung cấp ở các địa phương không có cơ sở của BIC để có thé GĐ,... Thời gian giải quyết BT là một trong các yếu tố mà khách hàng quan tâm hàng đầu và đánh giá chất lượng phục vụ của các DNBH. Với những hồ sơ có giá trị nhỏ, nghiệp vụ không quá
47
phức tạp, thời gian dé xử lí sẽ nhanh hơn, nếu trong trường hợp NĐBH sử dụng
quyền bảo lãnh của các DNBH tại các bệnh viện có liên kết thì thời gian xử lí được tính bằng phút. Trong khi đó không sử dụng thẻ bảo lãnh hay khách hàng thiếu xót giấy tờ gì cũng làm cho thời gian giải quyết hồ sơ kéo dài hơn, gây tốn thất đến tài
chính của cả BIC Hà Nội và cả của khách hàng.
Chi phi GD cho mỗi hồ sơ bao gồm:
- Phi liên hệ hoặc di chuyên tới địa điểm cần xác thực thông tin
- Chi phi GD khi tranh chấp xảy ra và phải thuê bên khác GD hoặc cần tham vấn từ phía người có chuyên môn, bác sĩ, hội đồng chuyên gia,..
- Tiền khám nghiệm, chiếu chụp lai,...
Chi phi GD BT qua các năm đều tăng lên có thé ké đến lạm phát, giá cả vật chất leo thang. Cũng như việc trong suốt giai đoạn 5 năm vừa qua BIC Hà Nội luôn
phấn đấu không ngừng mở rộng kênh tiếp thi dé thị trường lớn hơn va bán cho người có nhu cầu ở mọi miền đất nước, thế nên khi xảy ra khiếu nại đôi BT, chỉ
phi GD sẽ bị độn lên nhiều hơn.
Nguôn: Phòng Nghiệp vụ Công ty Bảo hiểm BIDV Hà Nội
2015 2016 2017 2018 2019
1 Số hồ sơ bdil 211 214 215 183 218 thường (hồ sơ)
2 6.783.009 | 7.266.546 | 7.899.357 | 7.151.618 | 8.678.207
3
S6 tiên giải
quyết bồi
thường (triệu
đồng)
Số tiền bồi |3.202.619 | 3.395.652 | 3.668.399 | 3.896.204 | 3.973.867
thường/ vụ
(VND)
Bảng 2.9 Tình hình bôi thường BH TNSK tại Công ty Bảo hiểm BIDV Hà Nội
(2015-2017)
Bảng 2.9 cho ta một số nhận xét:
- Số lượng hồ sơ BT trong 5 năm liên tục tăng nhưng với số lượng không
48
nhiều, chỉ trừ năm 2018. Điều này có thé lí giải là do doanh thu BHTNSK năm 2018 tăng trưởng không cao nên việc hạn chế và quan tri rủi ro tốt hon.
Trong khi đó các nam còn lai, số hồ sơ BT so với số hồ sơ GD chiếm không quá 25%. Có thé trong quá trình GD, GDV phát hiện tình trạng TLBH hoặc không thuộc PVBH nên đã bị từ chối BH.
- $6 tiền chi trả BT cũng tăng lên tương ứng với số hồ sơ nộp về, đạt mốc hơn
8 tỉ rưỡi năm 2019. Trơng các năm 2016, 2017,2018 số tiền này luôn hơn 7 ti, năm 2015 là 6 tỉ 7. So với số phí DNBH BIC Hà Nội thu được thời gian nay
cũng được duy trì ở mức dưới 50% nên đánh giá chung nghiệp vụ BH TNSK
trong giai đoạn này đạt được yêu cầu đề ra.
- Sy trượt giá của đồng Việt Nam Đồng thời gian vừa qua cùng cùng với dịch vu y té trong nước phat triển, trang thiết bị tiên tiến hiện đại được sử dụng nằm nâng cao chất lượng y tế phục vụ người bệnh, cũng như xu hướng ưa chuộng các dịch vụ tư nhân khiến cho số tiền BT trung bình của BIC Hà Nội tăng từ 3.202.619 đồng lên 3.973.826 đồng trong giai đoạn này. Trung bình mỗi năm tăng từ 6%-8% chỉ trừ năm 2018 do có ít hồ sơ bồi thường nên
STBT trung bình năm 2019 so với năm 2018 chỉ tăng nhẹ gần 2%.
Trong giai đoạn này, tình hình TLBH khó kiêm soát và phức tạp hon bao giờ
hết do CNTT phát triển. Kẻ xấu có nhiều hình thức trục lợi luôn biến dạng thất
thường. TLBH được hiểu là hành vi gian lận hòng chiếm đoạt trái pháp luật STBT
không thuộc PVBH được quy định trong HDBH. Hình thức trục lợi trong BH TNSK
ngày nay vô cùng đa dang: Khai sai chi phí y tế; mua BH sau khi tổn thất đã xay Ta;
cố tình mua bảo hiểm trùng nhưng không khai báo; gây tốn thất cho đối tượng BH
một cách có chủ đích; báo sai ngày xảy ra tai nạn trước thời hạn HĐBH; lập hồ sơ
giả; dựng hiện trường giả,... Khi phát hiện ra tình trạng TLBH thì BIC sẽ ngay lập
tức từ chối với các hồ so BT đó. Tỷ lệ từ chối chỉ trả do phát hiện sai phạm dao động từ 20% tới 30% tông số hồ sơ yêu cầu giải quyết và có xu hướng ngày càng tăng.
TLBH BH TNSK thường tập trung vào một số đối tượng:
- NMBH: vi đây là đối tượng chính của HDBH trong nhiều tình huống cũng là người nhận tiền bảo hiêm. Chính vì thế nên một số kẻ xấu đã sử dụng nhiều hình thức, thủ đoạn nhằm lợi dụng các sơ hở dé qua mat cán bộ BIC Hà Nội và hưởng lợi
49
bất chính. Trong nhiều trường hợp đã được ghi nhận, những đối tượng này còn lôi kéo cán bộ nhân viên BIC hoặc lôi kéo CSYT liên quan hòng chiếm đoạt tiền bảo hiểm. Chính vì thế BIC nói chung và BIC Hà Nội nói riêng luôn có những biện pháp xử lí kịp thời ngay từ khâu đại lý tiếp cận với NMBH để trao đổi về sản phẩm. Nếu
phát hiện khách hàng đã từng có hành vi TLBH ở các DNBH hoặc các nghiệp vụ khác sẽ được đặc biệt lưu tâm hơn.
- Cán bộ bảo hiểm: Có thé là đại lí hoặc là các cán bộ đang trực tiếp công tác tại các phòng ban có liên quan đến xác minh GD BT. Những đối tượng này đặc biệt nghiêm trọng, vì trong hầu như tất cả các buổi đào tạo của mình, BIC và BIC Hà Nội luôn đề cao những phẩm chat đạo đức và sự trung thực trong nghề nghiệp của các cán bộ và DN rất tin tưởng vào họ. Đôi khi sự tiếp tay của các cán bộ tới từ sự vô trách nhiệm trong nghề nghiệp khi vì doanh thu mà bất chấp bán cho những người mua không đủ điều kiện.
- CSYT, cán bộ làm công tác y tế: thông đồng với NĐBH để làm giả tài liệu bệnh án, dựng bệnh, làm giả đơn thuốc hoặc kê khai những dịch vụ y tế và thuốc
không sử dụng. Năm 2018, BIC Hà Nội đã phát hiện được một trường hợp NDBH
đã khai báo rằng khi đi khám chữa bệnh liên quan tới rang tại một phòng khám nha
khoa tại Hà Nội đã được nhân viên y tế tại đây hướng dẫn cách “sir dụng tối da bảo
hiếm” với những hứa hẹn người này sẽ không phải trả bat kì chi phí gì thậm chí còn được chia một nửa số tiền BIC Hà Nội chỉ trả sau khi chấp nhận BT. Nhưng nhờ
nghiệp vụ và các công tác GD, BIC Hà Nội đã ngay lập tức phát hiện hành vi này và
từ chối BH.