Hình 2.2 Chụp mạch đáy mắt của cả hai mắt xuất hiện các mạch máumới tại đĩa thị và các nơikhác (mũi tên màu vàng). (Mắt phái: a, Mat trái: b)[20].
Bệnh võng mạc tiếu đường là nguyên nhân gây ra bệnh nhãn khoa đặc biệt là ở người trưởng thành ở lứa tuối lao động. Bệnh có thể không biếu hiện triệu chứng cho tớigiai đoạn cuối. Mức độ bệnh võng mạc có mức độtương quan cao với: thời gian mắc đái tháo đường, mức đường huyết, mức độ huyết áp. Một số người phụ nữ trong quá trình mang thai có thể làm giảm khả năng kiểm soát glucose trong máu và từ đó làm nặng thêm tình trạng bệnh võng mạc [20]. Các biểu hiện lâm sàng của bệnh được đặc trưngbởi sự phát triển của tân mạch (Hình 2.2), dề bị rò rỉ, chảy máu, và sựphát triển củamàng dịch kínhvõng mạc và bongvõng mạc do co kéo. Bệnh võng mạc tiểuđường có the được phân loại trên lâm sàng thành hai dạng không tăng sinh (Non proliferative
Diabetic Retinopathy- NPDR) và dạng tăng sinh (Proliferative Diabetic Retinopathy - PDR).
Bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh, các mạchmới pháttriển chủ yếu dọc theo bề mặt sau (võng mạc) của màng dịch kính (màng hyaloid) sau. Đôi khi, nếu có khiếm khuyết ở màng dịch kính (mànghyaloid) phía sau, mô tăng sinh sẽ phân tầngnó và xuất hiện trên bề mặt phía trước màng dịch kính (màng hyaloid). Do bệnh võng mạc tăng sinh tiếntriển sau bệnh không tăng sinh và nghiêm trọng hơn, không gâyđau, nên dần tới mất thị lực trầm trọng. Các triệu chứng có the bao gồm mờ mắt, noi nốt (đốm đen), tạo thành màng tân mạch trước võng mạc và trước gai thị (Hình 2.3.a) hoặc đèn nhấp nháy (photopsias) trong tầm nhìn và mất thị lực đột ngột [20].
Bệnh võng mạc không tăng sinh: Bệnh võng mạc không tăng sinh (hay còn gọi là bệnh võng mạc nền) tiến triển sớm nhất và gây tăng thấm mao mạch, vi phình mạch, xuấthuyết (Hình 2.3.b), xuất tiết, thiếu máu hoàng điểmvà phù hoàng điếm (dày võng mạc do rò dịchtừ mạng mao mạch) [20].
b)
Hình 2.3 Bệnh võngmạc: a) tăngsinh; b) không tăng sinh [20].
Cùng với yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (Vascular endothelial growth factor - VEGF) được cho là thúc day quá trình tăng sinh mạch máu. Bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh (PDR) được đặc trưng bởi sựphát triển của tân mạch, dề bị rò rỉ, chảymáu,và sự phát triển của màngdịchkính võng mạc và bong võng mạc do co kéo. Chúng cũng có thể xâm nhập vào phân thùy trước để gây ra bệnh tăng nhãn áp tân mạch hoặc thiếu máu cục bộ. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn kiểm soát đường huyết và huyếtáp là rất quan trọng nhờ kiểm soátlượng glucose trongmáu làmchậm
sự tiến triển của bệnh võng mạc. Bên cạnh kiểm soát thì trong bệnh võng mạc tiểu đường có phương pháp điều trị là laser quang đông toàn võng mạc vùng quanh tai hoặc thuốc ức chế tạo mạch hoặc đôi khi cắt dịch kính. Phù hoàng điếm có ý nghĩa lâm sàng có thế gặp ở bệnh võng mạc không tăng sinh hoặc tăng sinhvà là nguyên nhân gây mất thị lực phổ biến nhất do bệnh võng mạc tiểu đường, cắt dịch kính có thể giúp điều trị phù hoàng điểm dai dẳng.
2.2.2 Bệnh tăng nhãn áp
Bệnhtăngnhãnáp là một bệnh thần kinh thịgiác tiếntriển mãn tính, được đặctrưng bởi làm tổn thương mạch máu võng mạc do tănghuyết áp đặc biệt tổnthương dây thần kinh thị giác và lớp sợi thần kinh võng mạc, có the dần đến mất thị lực ngoại vi hoặc trungtâm vĩnh viền. Áp lực nội nhãn là yếu tố rủi ro duy nhất cóthể thay đổi được biết đến. Các yếu to rủi ro quan trọng khác bao gồm tuổi già và tiền sử gia đình mắc bệnh tăng nhàn áp. Các dấuhiệu thường tiếntriển muộn trong bệnh. Bệnh tăng nhãn áp được điều trị chủ yếu bằng kiểm soát huyết áp, vàvới phù võng mạc thì đôi khi là laserhoặc các thuốc ức chế yếu tốtăng trưởng nội mạc mạch máu. Ngoài ra tănghuyết áp là một yếu tố nguy cơ chính chocác bệnhvõng mạc khác (ví dụ, tắc động mạchhoặc tĩnhmạch võng mạc, bệnh võng mạc tiểu đường). Bệnh tăng huyết áp chia làm thành hai dạng.
Tăng huyết áp cấp tính thường gây co thắt mạch có thể đảo ngược ở võng mạc và tănghuyếtápáctínhcóthegây phù gai. Tăng huyết ápkéodàihoặc nặng dầnđến những thay đổi về mạch máu, hậu quả là tổn thương và hoại tử nội mô. Những thay đổi khác (ví dụ, sự dày lên của thành mạch, bắt chéo động tĩnh mạch). Neu bệnh cấp tính trầm trọng, các triệu chứng sau có thể tiến triển: Xuất tiết bông (các chấm thiếu máu võng mạc nhỏ, màu trắng ở bề mặtvõng mạc), xuấttiếtvàng (Hình2.4.b), phù đìa thị [21].
Tăng huyết áp mạn tính, khó kiểm soát dần tới: Hẹp động mạch vĩnh viền, bắt chéo động tĩnh mạch, xơ cứng động mạch với biến đổithành mạch máu (dấu hiệu dây đồng) (Hình2.4.a) đến tăng sảnthành mạchtrầm trọng và dày lên (dấu hiệu dây bạc). Đôikhi xảy ra tắc mạch toàn bộ. Bắt chéo động tĩnh mạch là yếu to nguy cơ cho tiến triến tắc tình mạchvõng mạc. Những xuất tiết này có thể tiến triển thành sao hoàngđiểm (Hình 2.4.b), đặc biệt khi tăng huyết áp trầm trọng. Trong tăng huyết áp ác tính, đĩa quang trở nên tắc nghẽnvà phù (phù gai biếu hiện cơn tăng huyết áp). [21]
a) b) Hình 2.4 Anh tăng nhãn áp: a) Thể dây đồng;
b)Xuấttiết hìnhsao và phù gai thị [21]
2.2.3 Bệnh thoái hóa điếm vàng
Thoái hóa điểm vàng là sựthoái hóa các tế bào điếm vàng ở mắt làm cho mắt mất khả năng nhìn chi tiết ở vùng trung tâm thị giác. Thoái hóa điếm vàng được biết là nguyên nhân pho biến nhất gâymất thị lực trung tâm không the cải thiện được ở những bệnh nhân có tuổi. Tuy nhiên hiện nay, bệnh thoái hóa điểmvàng lại gặp ởnhữngngười trẻ, xảy ra khi điếm vàng, võng mạc làm cho mắt bị thay đổi cấutrúc vàngày càng suy giảm chứcnăng. Neu so với người giàcăn bệnh này là do quátrình lão hóatựnhiên của cơ the thì thoái hóa điểm vàng ở người trẻ là sự loạn dưỡng điếm vàng mới chính là nguyên nhânchủ yếu [22]. Ngoài ra còn những nguyên nhân khác như các biến the di truyền (ví dụ, yếu tố bố sung bất thường H), tiền sửgia đình, hút thuốc, bệnh tim mạch, tăng huyết áp... cũng dần đến bệnh thoái hoá hoàng điếm tuồi vị thành niên. Thông thường bệnh diễn ra một cách âm thầm trong cơthe ngaytừkhi sinhra, đa số khởi phát ở thời thơấu hoặc thanh thiếuniên được gọi là thoái hóađiểm vàng bam sinh hay thoái hóa điểmvàng vị thành niên. Thêm vào đó, bệnh dề có khả năng di truyền cao từ bố mẹ sang con cái. Với haithể khác nhauxảy ra:
- Thể ướt (xuất tiết hoặc tân mạch): xảyra khi các mạch máubất thường mới phát triển dưới võng mạc trong một quátrìnhgọi là tân mạch máumàng đệm (hình thành mạchmáumới bất thường). Phù hoàng điểm khu trú hoặc xuất huyết có thể làmmột vùng của hoàng điểmgồ cao hoặc bong biểu mô sắctố khu trú. Cuối cùng,
tân mạch không được điều trị sẽ gây sẹo hình đìa dưới hoàng điếm. Thể ướt xuất hiện ởkhoảng 15% số bệnh nhân. Mặc dù chỉ có 15% bệnh nhân bệnh cóbiểu hiện của the ướt, nhưng the ướt lại chiếm tới 80-90% số trường hợp có tổn thương thị lực nghiêm trọng (hình 2.5 a) [22].
- The khô (không xuất tiếthoặc teo): gâyra biến đoi củabiểumô sắc tố võng mạc, các vùng teo hắc võng mạc gặp nhiều hơn ở những trường hợp the khô tiến triến. Không có sẹo hoàng diem go cao (sẹo hình đĩa), phù, xuất huyết hoặc xuất tiết. Điểm vàng nằm sâutrong võng mạc cùa người bệnh có hiện tượng mỏng dần và nhữngkhối cặn tích tụ trên võngmạc ngày càng lớnlàm cho thị lực cùa người bệnh sẽ bị suy giảm dần dần. Tất cả bệnh thoái hóa điểm vàng liên quan đến tuoi tác đềubắt đầu ở dạngkhô. Khoảng 85% số người bị chỉ có khô (hình 2.5 b) [22].
a) Thể ướt b) Thể khô
Hình 2.5 Anh thoải hóa điểm vàng [22]