Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 31,25 ± 4,7 tuổi.
Phân bố bệnh nhân tập trung chủ yếu ở nhóm bệnh nhân ≤ 30 tuổi chiếm tỷ lệ 47,4%, tiếp đến là các bệnh nhân có độ tuổi từ 31-35 tuổi chiếm tỷ lệ 33,8%.
Nhóm bệnh nhân trong độ tuổi ≥ 40 chiếm tỷ lệ ít nhất với 3,8%. Bệnh nhân ít tuổi nhất là 21 tuổi, nhiều tuổi nhất là 45 tuổi (xem bảng 3.1). Kết quả của chúng tôi tương tự các tác giả khác. Theo Vũ Văn Tâm (2017), nhóm tuổi ≤ 30 chiếm 50,0%, nhóm tuổi 31-35 chiếm 33,5%, nhóm 36-40 chiếm 13,5% và thấp nhất là nhóm > 40 tuổi chiếm 3%. Độ tuổi trung bình là 31,4 ± 4,91 tuổi [75]. Theo Phạm Thị Thanh Lam (2015), độ tuổi phổ biến nhất của bệnh nhân
chuyển phôi trữ lạnh là từ 18-35 tuổi. Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 18 tuổi và lớn nhất là 57 tuổi. Tuổi trung bình là 33,1 ± 5,8 tuổi [10]. Theo Đặng Quang Vinh (2002), tuổi trung bình là 31,75 ± 4,1 tuổi, bệnh nhân trẻ nhất là 25 tuổi và lớn tuổi nhất là 42 tuổi [76].
4.1.2. Loại vô sinh
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 196 trường hợp vô sinh nguyên phát chiếm 57,6% và 144 trường hợp vô sinh thứ phát chiếm 42,4% (xem biểu đồ 3.1).
Theo nhiều tác giả trên thế giới, tỷ lệ vô sinh thứ phát ngày càng gia tăng và luôn chiếm tỷ lệ cao so với vô sinh nguyên phát. Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi nằm trong bức tranh chung về loại vô sinh trên thế giới. Theo Larsen, một nghiên cứu ở khu vực cận Shahara Châu Phi năm 2000, tỷ lệ vô sinh nguyên phát tương đối thấp trong số 28 quốc gia được nghiên cứu với 3% số phụ nữ trong độ tuổi sinh sản từ 20-44 tuổi. Ngược lại, mức độ vô sinh thứ phát tăng ở hầu hết các quốc gia. Vô sinh thứ phát ở phụ nữ độ tuổi từ 20-44 dao động từ 5% ở Togo đến 23% tại Cộng hòa Trung Phi [38]. Theo Z.Veleva (2013), vô sinh thứ phát chiếm 58,1%, vô sinh nguyên phát chiếm 41,9% [18]. Tại Việt Nam, tác giả Vũ Văn Tâm (2017) nghiên cứu 134 chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh tại Hải Phòng có kết khác với chúng tôi khi vô sinh nguyên phát chiếm tỷ lệ cao hơn (52,0%) và vô sinh thứ phát thấp hơn (48,0%) [75]. Sự khác biệt có thể do vùng địa lý, thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu khác nhau. Các tác giả khác đều có kết quả tỷ lệ vô sinh thứ phát cao hơn, tương tự như kết quả của chúng tôi. Theo Vũ Bích Loan (2008), vô sinh thứ phát chiếm tỷ lệ cao hơn là 53,0%, vô sinh nguyên phát chiếm 47% [77].
Theo Hán Mạnh Cường (2010) vô sinh thứ phát chiếm tỷ lệ cao hơn là 53,7%, vô sinh nguyê phát chiếm 46,3% [78].
4.1.3. Thời gian vô sinh
Đa số các cặp vợ chồng bị vô sinh dưới 5 năm, chiếm 72,1%. Chỉ có 4,7% các cặp vợ chồng vô sinh trên 10 năm. Thời gian vô sinh ngắn nhất là 1 năm, dài nhất là 18 năm, thời gian vô sinh trung bình của các cặp vợ chồng là 4,53 ± 2,9 năm (xem bảng 3.2).
Kết quả của chúng tôi có thời gian vô sinh trung bình thấp hơn một số tác giả khác. Cho thấy bệnh nhân đã có nhận thức tốt hơn về việc đi khám vô sinh sớm hơn thời gian trước đây. Với sự phát triển của công nghệ thông tin đặc biệt là internet, sự phổ biến của điện thoại thông minh, sự phát triển của truyền thông giáo dục sức khỏe qua báo điện tử, bệnh nhân được tiếp cận với nhiều nguồn thông tin hơn và được hướng dẫn đúng hơn về thời điểm khám vô sinh sau khi kết hôn. Một số trung tâm hỗ trợ sinh sản có nhiều chương trình truyền thông giáo dục sức khỏe cho các cặp vợ chồng đang mong muốn có thai, do đó bệnh nhân tiếp cận được nguồn thông tin chính xác hơn, từ đó nhận ra vấn đề của mình sớm hơn và đi khám sớm hơn. Theo Vũ Bích Loan (2008), thời gian vô sinh trung bình cao hơn của chúng tôi là 5,94 ± 4,3, ngắn nhất là 1 năm, dài nhất là 21 năm. Thời gian vô sinh < 5 năm chiếm 42,5%, gần bằng nhóm thời gian vô sinh từ 5-10 năm là 41,0% và gấp 2,5 lần nhóm có thời gian vô sinh > 10 năm là 16,5% [77]. Theo Hán Mạnh Cường (2010), thời gian vô sinh trung bình là 6,0 ± 3,4 năm, ngắn nhất là 1 năm và dài nhất là 22 năm [78]. Chỉ có một tác giả có thời gian vô sinh trung bình thấp hơn của chúng tôi khi nghiên cứu về kết quả chuyển phôi trữ lạnh, theo Đặng Quang Vinh (2002), thời gian vô sinh trung bình là 3,5 ± 2,1 năm, có thể là do sự khác nhau về thời điểm nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu [76].
4.1.4. Phân loại về nguyên nhân vô sinh
Nguyên nhân vô sinh phổ biến nhất trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là do vòi tử cung với tỷ lệ 48,2%, tiếp theo là nhóm do tinh dịch đồ bất
thường với tỷ lệ 25,3%, vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 15,0%, vô sinh do lạc nội mạc tử cung chiếm tỷ lệ thấp nhất với 0,6% (xem bảng 3.3).
Theo nhiều tác giả khác đến từ các nước phát triển thì phân loại về nguyên nhân vô sinh ở các nước đang phát triển có sự khác biệt với các nước đang phát triển. Vấn đề chính tại các nước phát triển là do tuổi cao, do tinh dịch đồ và các vấn đề nội tiết, tại các nước đang phát triển thì vấn đề chính thường là do vòi tử cung [2]. Kết quả của chúng tôi thể hiện rõ sự khác biệt trong phân loại nguyên nhân vô sinh so với các tác giả trên thế giới tại các nước phát triển, do sự khác nhau về vùng địa lý như đã trình bày ở trên. Theo Samuel Santos-Ribeiro (2015), nguyên nhân vô sinh do vòi chỉ chiếm 13,3%, do tinh dịch đồ bất thường chiếm tỷ lệ cao nhất với 49,6%, do rối loạn phóng noãn chiếm 11,5%, do lạc nội mạc tử cung chiếm 4,9% và không rõ nguyên nhân chiếm 27,7% [16]. Theo Z.Veleva (2013), nguyên nhân vô sinh do tinh dịch đồ bất thường chiếm tỷ lệ cao nhất với 33,9%, do vòi tử cung chỉ chiếm 18,0%, do rối loạn phóng noãn 5,5%, do lạc nội mạc tử cung chiếm 12,8%, không rõ nguyên nhân chiếm 22,2% [18]. Khi so sánh với nghiên cứu của Bo Huan (2014) tại Trung Quốc thì cho thấy kết quả của chúng tôi tương đồng về phân loại nguyên nhân vô sinh khi do vòi tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất, do cùng đặc điểm về địa lý và tốc độ phát triển kinh tế như đã trình bày ở trên.
Nguyên nhân do vòi tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất với 61,5%, do tinh dịch đồ bất thường chiếm 23,8%, do lạc nội mạc tử cung chiếm 2,4%, do rối loạn phóng noãn chiếm 4,2% và không rõ nguyên nhân chiếm 8,1% [19]. Tại Việt Nam, kết quả của chúng tôi tương tự các tác giả khác nghiên cứu về chuyển phôi trữ lạnh. Theo Vũ Văn Tâm (2017), vô sinh do vòi tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất với 29,1%, tiếp đến là rối loạn phóng noãn chiếm 27,6%, tinh dịch đồ bất thường chiếm 9,7%, vô sinh không rõ nguyên 16,4% [75]. Theo Đặng Quang Vinh (2002), vô sinh do vòi tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất với 42,0%, tinh dịch đồ bất thường 30%, rối loạn phóng noãn 3% và vô sinh không rõ
nguyên nhân chiếm 10% [76]. Theo Vũ Bích Loan (2008), nguyên nhân do vòi tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất với 54%, do tinh dịch đồ bất thường là 14%, do lạc nội mạc tử cung là 4%, rối loạn phóng noãn là 5,5% [77]. Theo Hán Mạnh Cường (2010), vô sinh do vòi tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất với 63,9%, tiếp đến là tinh dịch đồ bất thường chiếm 21,1%, rối loạn phóng noãn chiếm 6,1%, vô sinh không rõ nguyên 8,8% [78].
4.1.5. Số chu kỳ điều trị IVF
Đa số các bệnh nhân làm IVF lần đầu, chiếm tỷ lệ 88,5%, có 1,8% bệnh nhân làm IVF lần 3 (xem bảng 3.4). Kết quả của chúng tôi tương tự một số tác giả khác nghiên cứu về chuyển phôi trữ lạnh. Theo Vũ Bích Loan (2008), bệnh nhân làm thụ tinh trong ống nghiệm lần đầu chiếm tỷ lệ lớn với 69%
[77]. Theo Hán Mạnh Cường (2010), bệnh nhân làm thụ tinh trong ống nghiệm lần đầu chiếm tỷ lệ cao với 65,3%, có 10,9% bệnh nhân làm thụ tinh trong ống nghiệm lần thứ 3 trở đi [78]. Theo nhiều nghiên cứu trong nước và quốc tế, nguồn phôi trữ lạnh chủ yếu trong chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh là phôi dư của chu kỳ trước. Hiện nay bệnh nhân được chỉ định làm TTTON sớm hơn, với độ tuổi phát hiện trẻ hơn. Với sự tiến bộ và ra đời của nhiều phác đồ kích thích buồng trứng, đặc biệt thời gian gần đây là phác đồ sử dụng GnRH đối vận, sự phát triển kỹ thuật của các trung tâm hỗ trợ sinh sản khi đa số đều sử dụng kỹ thuật ICSI. Số lượng noãn thu được, tỷ lệ noãn trưởng thành, tỷ lệ thụ tinh và số phôi thu được ngày càng ổn định ở mức cao có kiểm soát, hạn chế quá kích buồng trứng và có nguồn phôi dư cho những chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh, tiết kiệm chi phí và cải thiện tỷ lệ có thai cộng dồn của các chu kỳ điều trị.
4..1.6. Phác đồ kích thích buồng trứng
Có 187 bệnh nhân dùng phác đồ đối vận chiếm tỷ lệ lớn nhất là 55%, tiếp đến là phác đồ ngắn chiếm tỷ lệ 26,5%, phác đồ dài chiếm tỷ lệ thấp nhất là 18,5% (xem biểu đồ 3.2).
Trong những năm trước đây, đặc biệt là thời điểm kỹ thuật TTTON mới áp dụng tại Việt Nam, phác đồ dài được sử dụng nhiều nhất. Phác đồ dài hay được áp dụng cho các bệnh nhân trẻ tuổi, đáp ứng buồng trứng tốt. Phác đồ này hạn chế gần như hoàn toàn hiện tượng hoàng thể hoá sớm, các nang noãn phát triển đồng đều, thu được nhiều noãn hơn trong một chu kỳ kích thích buồng trứng. Tuy nhiên phác đồ có một số nhược điểm như: tuyến yên bị ức chế hoàn toàn nên liều FSH ngoại sinh phải sử dụng nhiều nên chi phí cao hơn, thời gian tiêm thuốc kéo dài gây làm tăng thời gian bệnh nhân phải có mặt ở bệnh viên, gây mệt mỏi cho bệnh nhân. Ngoài phác đồ dài thì phác đồ ngắn được sử dụng trong TTTON đối với bệnh nhân lớn tuổi, buồng trứng đáp ứng kém. Phác đồ này có ưu điểm tận dụng được tác dụng flare-up của GnRHa nên giảm tổng liều dùng FSH, tiết kiệm được chi phí, thời gian điều trị ngắn, giảm mệt mỏi căng thẳng cho bệnh nhân. Một số nhược điểm của phác đồ này như: nang noãn phát triển không đồng đều, ít noãn hơn so với phác đồ dài, do ức chế tuyến yên kém hơn nên dễ bị hoàng thể hoá sớm.
Trong những năm gần đây, để khắc phục các nhược điểm của hai phác đồ trên, các nhà lâm sàng TTTON đưa vào sử dụng phác độ GnRHa đối vận (phác đồ ngắn Antagonist). Ưu điểm của phác đồ này là thời gian điều trị ngắn ngày hơn nên ít gây gánh nặng tâm lý cho bệnh nhân hơn, kiểm soát tốt được đỉnh LH, hạn chế được tỷ lệ hoàng thể hóa sớm, hạn chế quá kích buồng trứng, lượng thuốc ít hơn. Tuy nhiên phác đồ này cần được sử dụng bởi bác sĩ lâm sàng có nhiều kinh nghiệm trong việc kích thích buồng trứng có kiểm soát, bởi vì nếu sử dụng chất đối vận không đúng thời điểm sẽ không ức chế
được đỉnh LH sớm và không tránh được hiện tượng hoàng thể hóa sớm [5], [33],[46].
Với nhiều ưu điểm vượt trội ở trên, trong nghiên cứu của chúng tôi thì phác đồ sử dụng GnRH đối vận được sử dụng nhiều nhất, tuy nhiên phác đồ dài và phác đồ ngắn vẫn chưa mất đi vai trò trong nhiều trường hợp bệnh nhân cụ thể. Sự thay đổi này thể hiện rõ khi so với một số tác giả khác nghiên cứu về chuyển phôi trữ lạnh thời gian trước đây, khi phác đồ dài còn chiếm tỷ lệ sử dụng cao. Theo Vũ Bích Loan (2008), tỷ lệ sử dụng phác đồ dài chiếm tới 75,0% các trường hợp, phác đồ ngắn chiếm 25,0%, chưa sử dụng phác đồ ngắn Antagonist [77].
4.1.7. Độ dày niêm mạc tử cung ngày gây trưởng thành noãn
Trong chu kỳ kích thích buồng trứng, gonadotropins ngoại sinh kích thích nang noãn phát triển, từ đó lượng estradiol trong huyết thanh cũng tăng lên do sự gia tăng khối lượng của tế bào hạt và tế bào vỏ trong. Dưới tác động của estradiol và các steroid sinh dục khác, niêm mạc tử cung biến đổi về độ dày cũng như hình thái. Trong nghiên cứu hồi cứu này, thông tin hồ sơ không đầy đủ để chúng tôi có thể thu thập số liệu về hình thái niêm mạc tử cung mà chỉ cung cấp thông tin về độ dày niêm mạc ngày gây trưởng thành noãn.
Nhiều tác giả đã chứng minh rằng, niêm mạc tử cung liên quan với tỷ lệ có thai. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều thất bại với chu kỳ chuyển phôi tươi. Theo Nguyễn Viết Tiến (2013), độ dày niêm mạc tử cung thuận lợi để có thai trong TTTON là 8-14 mm [11]. Mặc dù, độ dày niêm mạc tử cung trung bình là 10,89 ± 2,1 mm, độ dày cho phép thuận lợi để làm tổ, tuy nhiên bệnh nhân vẫn không có thai. Đi sâu phân tích từng lớp niêm mạc, có 49,4% bệnh nhân có niêm mạc từ 10-12 mm chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp theo là nhóm có niêm mạc từ 8-10 mm chiếm 19,7%, nhóm 12-14 mm chiếm 15,6%, có 8,2% bệnh nhân có niêm mạc < 8 mm và 7,1% bệnh
nhân niêm mạc > 14 mm (xem bảng 3.5). Như vậy, có 15,3% bệnh nhân vẫn được chuyển phôi tươi khi niêm mạc không thuộc nhóm 8-14 mm. Mặc dù nguyên nhân thất bại trong chu kỳ chuyển phôi tươi còn liên quan tới nhiều yếu tố khác như số lượng phôi, chất lượng phôi chuyển, kỹ thuật chuyển phôi, sự tăng cao của các hormone…, tuy nhiên để thuận lợi cho việc tăng tỷ lệ thành công của một chu kỳ điều trị, chúng tôi bàn luận rằng chỉ chuyển phôi tươi khi niêm mạc nằm trong nhóm thuận lợi làm tổ (8-14mm). Có một tác giả khác lại cho rằng bệnh nhân có niêm mạc > 14 mm thì tỷ lệ có thai không khác biệt so với nhóm 8-14 mm, theo Yu Wu (2014), tuy nhiên tác giả này thống nhất rằng niêm mạc tử cung <8 mm thì tỷ lệ có thai rất thấp và không nên chuyển phôi tươi [79]. Theo Nguyễn Thị Thu Phương (2006), nồng độ Estradiol càng cao thì niêm mạc tử cung càng dày, 77,3% bệnh nhân có nồng độ estradiol > 3000 pg/ml sẽ có niêm mạc dày >10 mm, tỷ lệ có thai ở nhóm niêm mạc từ 10-14 mm cao gấp 2,24 lần so với nhóm ≤ 10mm [67].
4.1.8. Nồng độ Estradiol ngày gây trưởng thành noãn
Trong hầu hết các chu kỳ TTTON, gonadotrophins ngoại sinh được sử để kích thích buồng trứng có kiểm soát, nhằm thu được nhiều nang noãn. Do sự phát triển của nhiều nang noãn, nồng độ estradiol vượt cao trên mức sinh lý bình thường, có thể đạt hơn gấp mười lần nồng độ estradiol của chu kỳ tự nhiên. Dưới sự tác động của hormone steroid này sẽ làm thay đổi niêm mạc tử cung, có thể ảnh hưởng sự tiếp nhận phôi làm tổ [86]. Nồng độ estradiol phản ánh đáp ứng của bệnh nhân với kích thích buồng trứng. Simon C và cộng sự đã phân nhóm bệnh nhân có đáp ứng cao là khi nồng độ đỉnh estradiol > 3000 pg/ml, tuy nhiên tác giả không giải thích tại sao chọn mức estradiol này [83].
Theo tiêu chuẩn của Simon C, trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 79,1%
bệnh nhân có đáp ứng buồng trứng cao với nồng độ Etradiol > 3000 pg/ml, chỉ có 20,9% bệnh nhân có đáp ứng buồng trứng bình thường (xem bảng 3.6).
Như đã trình bày trong phần tổng quan, sự ảnh hưởng của nồng độ Estradiol tăng cào vào ngày gây trưởng thành noãn vẫn còn nhiều tranh cãi chưa thống nhất. Các tác giả cho rằng ngưỡng nồng độ thuận lợi tăng tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ có thai là 2000-4000 pg/ml. Theo Joo BS (2010) đã báo cáo rằng ở phụ nữ ≥ 38 tuổi, nồng độ Estradiol huyết thanh ngày gây trưởng thành noãn tăng cao gây bất lợi cho việc làm tổ so với những phụ nữ trẻ hơn, tỷ lệ có thai cao nhất ở phụ nữ < 38 tuổi có nồng độ Estradiol là 2000-3000 pg/ml. Nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ có thai tăng lên dần theo mức tăng của nồng độ Estradiol và giảm dần khi Estradiol > 3000 pg/ml [93]. Theo Qiu Ju Chen (2007), nhóm Estradiol > 4128 pg/ml có tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ có thai thấp hơn nhóm Estradiol < 4128 pg/ml, tuy nhiên về chất lượng noãn bào và tỷ lệ thụ tinh là như nhau [91]. Cũng theo quan điểm này tác giả N.Siddhartha (2016), Estradiol từ 3000-4000 pg/ml tăng tỷ lệ thụ tinh và tỷ lệ có thai ở những chu kỳ IVF/ICSI, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có Estradiol > 4000 pg/ml [88]. Ở chiều ngược lại, theo tác giả Kara M (2012), nồng độ E2 >
4000 pg/ml thì tỷ lệ có thai cao hơn nhóm có Estradiol < 4000 pg/ml [90]. Tác giả Nguyễn Duy Tài (2009) tại Việt Nam cũng đồng quan điểm này khi cho rằng nồng độ Estradiol > 4300 pg/ml tăng tỷ lệ làm tổ và có thai cao hơn nhóm Estradiol <4300 pg/ml [87]. Sự tranh cãi này có thể cần nhiều nghiên cứu nữa được tiến hành để tìm câu trả lời mang lại lợi ích lớn nhất cho bệnh nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ Estradiol trung bình tương đối cao: 5289,25 ± 2567,3 pg/ml, tỷ lệ bệnh nhân có Estradiol > 5000 pg/ml chiếm tới 48,6%, nhóm nồng độ 8000-1000 chiếm 9,1%, nhóm nồng độ E2
>10000 pg/ml chiếm tỷ lệ ít nhất với 6,3% (xem bảng 3.6). Theo một nghiên cứu của tác giả Yoldemir (2009) trong chu kỳ chuyển phôi tươi, tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ có thai trong nhóm Estradiol >10000 pg/ml thấp hơn nhóm có Estradiol <10000 pg/ml, tuy nhiên trong chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh thì tỷ lệ