Có nhiều thông số để đánh giá hiệu quả của chương trình trữ lạnh – rã đông phôi và chuyển phôi trữ ở một trung tâm TTTON, trong đó tỷ lệ phôi sống sau rã đông, tỷ lệ thai lâm sàng là hai yếu tố được quan tâm nhiều nhất.
Ngoài ra người ta thường đánh giá sự liên quan của quá trình chuẩn bị niêm mạc tử cung, số lượng phôi chuyển, chất lượng phôi sau rã đông và thời gian đông phôi [3],[76].
4.2.1 Kết quả chuyển phôi trữ lạnh 4.2.1.1 Số ngày dùng estrogen
Có rất nhiều phác đồ để chuẩn bị niêm mạc tử cung trong chù kỳ chuyển phôi trữ lạnh như đã trình bày trong phần tổng quan. Trong nghiên cứu này, tất cả các bệnh nhân của chúng tôi đều được chuẩn bị niêm mạc tử cung bằng phác đồ sử dụng nội tiết ngoại sinh đường uống. Theo bảng 3.9, số ngày dùng estrogen trung bình để chuẩn bị niêm mạc tử cung là 14,84 ± 1,2 ngày. Bệnh nhân ngắn nhất là dùng estrogen 12 ngày, dài nhất là 18 ngày. Kết quả của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Vũ Văn Tâm (2017), số ngày chuẩn bị niêm mạc tử cung trung bình là 13,87 ± 1,79 ngày [75].
4.2.1.2 Đặc điểm độ dày và hình thái niêm mạc tử cung
Như đã bàn luận trong mục 4.1.7, niêm mạc tử cung trong nhóm 8-14 mm được nhiều tác giả cho rằng thuận lợi cho việc làm tổ và có tỷ lệ có thai cao. Trong chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh, kết quả chuẩn bị niêm mạc tử cung tương đối tốt, khi có 92,4% bệnh nhân có niêm mạc từ 8-14 mm, trong đó nhóm từ 8-10 mm chiểm tỷ lệ cao nhất với 52,1%, nhóm từ 10,1-12 mm chiếm 32,9% và nhóm 12,1-14 mm chiếm 7,4%, chỉ có 7,6% bệnh nhân có niêm mạc nằm ngoài nhóm 8-14mm. Độ dày niêm mạc trung bình là
9,89±1,52 mm (xem bảng 3.10). Kết quả của chúng tôi tương tự một số tác giả khác nghiên cứu chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh về niêm mạc tử cung trung bình. Theo Đặng Quang Vinh (2004) là 10,8 ± 2,1 mm, theo Phạm Thị Thanh Lam (2015) là 10,2 ± 1,7mm [10],[95].
Tại Việt Nam có rất nhiều trung tâm, viện nghiên cứu về hỗ trợ sinh sản với hệ thống nghiên cứu và thuật ngữ sử dụng khác nhau. Trong nghiên cứu này chúng tôi đánh giá niêm mạc tử cung theo tác giả Vương Thị Ngọc Lan (2001). Theo tác giả này, hình thái niêm mạc tử cung được đo trên siêu âm đầu dò âm đạo và được đánh giá bởi bác sỹ lâm sàng hỗ trợ sinh sản có kinh nghiệm siêu âm: Hình ảnh 3 lá: có sự phân chia rõ rệt của 3 đường tăng âm với 2 vùng giảm âm xen kẽ (hình hạt cà phê). Hình ảnh trung gian: có hình ảnh của ba đường tăng âm nhưng sự khác biệt với vùng giảm âm không rõ (trung gian giữa dạng 1 và dạng 3). Hình ảnh đậm âm: Niêm mạc tử cung tăng âm vang toàn bộ, không phân biệt được vùng giảm âm. Hình ảnh không đều:
niêm mạc tử cung dày không đều ở các vị trí khác nhau [66]. Theo bảng 3.10, kết quả chuẩn bị niêm mạc tử cung cho thấy có 50,9% bệnh nhân có niêm mạc hình ảnh 3 lá, dạng khác (đậm âm, không đều chiếm 49,1%). Kết quả cho thấy hiệu quả chuẩn bị niêm mạc tử cung trong chu kỳ chuyển phôi trữ tương đối tốt.
4.2.1.3 Đặc điểm chung về phôi trong chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh
Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên các trường hợp chuyển phôi tươi thất bại, 100% bệnh nhân chuyển phôi với nguồn phôi dư từ chu kỳ trước. Số phôi rã đông trung bình là 3,6 ± 1,2 phôi, bệnh nhân rã đông ít nhất là 1 phôi và nhiều nhất là 10 phôi (xem bảng 3.11). Sỡ dĩ một số bệnh nhân phải rã đông nhiều phôi là do trong quá trình rã đông phôi không thu được
phôi có chất lượng tối thiểu để chuyển nên cần rã đông thêm phôi. Ngoài ra những trường hợp này còn liên quan đến chất lượng phôi trước trữ lạnh không tốt nên phôi bị thoái hóa hoàn toàn sau sau rã đông.
Để đánh giá hiệu quả của một chương trình trữ lạnh – rã đông và chuyển phôi trữ ngoài đánh giá tỷ lệ thai lâm sàng người ta còn dựa vào tỷ lệ phôi sống sau rã đông. Trong 340 chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh chúng tôi nghiên cứu có 1990 phôi được trữ lạnh, số phôi rã đông là 1223 phôi và có 1122 phôi sống sau rã đông. Tỷ lệ sống sau rã đông là 91,81%. Kết quả của chúng tôi tương tự Vũ Văn Tâm (2017) tại bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng với tỷ lệ sống sau rã đông là 89,0% [75]. Có thể là do sự giống nhau về thời điểm nghiên cứu, những tiến bộ trữ lạnh và rã đông phôi giữa các trung tâm đã giảm bớt khoảng cách. Kết quả của chúng tôi cao hơn những tác giả đã nghiên cứu trong thời gian trước đây, thể là do sự phát triển của các trung tâm hỗ trợ sinh sản, chất lượng labo nuôi cấy phôi và trình độ chuyên viên phôi ngày càng tốt hơn. Theo Đặng Quang Vinh (2004) là 88,3%, theo theo Phạm Thị Thanh Lam (2015) là 78,9%, theo Kalliopi (2008) là 77,8% [10],[63],[95].
Ngoài ra trong nghiên cứu này, không có trường hợp nào không có phôi để chuyển sau rã đông. Theo thống kê của Hiệp Hội Hỗ Trợ Sinh Sản Hoa Kỳ (2012) tỷ lệ này là 7,8% [31].
4.2.1.4 Tỷ lệ có thai
Trong một chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh nói chung, nguồn phôi có thể là từ phôi dư của chu kỳ chuyển phôi tươi, chiếm tỷ lệ lớn nhất, tiếp đến là nguồn phôi từ đông phôi toàn bộ vì bất kỳ lý do nào và phôi hiến tặng. Tỷ lệ thành công của chuyển phôi trữ lạnh ngày càng được cải thiện, một số tác giả cho rằng hiệu quả hơn chuyển phôi tươi, do trong chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh thì niêm mạc tử cung, nồng độ các hormone sinh lý hơn so với chu kỳ
chuyển phôi tươi, giúp tăng khả năng sinh ra một đứa con khỏe mạnh hơn.
Theo Doherty (2014), các cặp vợ chồng có phôi trữ lạnh thì tăng 25-30% cơ hội mang thai [17]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đánh giá kết quả của chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh với nguồn phôi dư từ chu kỳ chuyển phôi tươi thất bại. Nghiên cứu này không bao gồm các trường hợp chuyển phôi trữ lạnh do đông phôi toàn bộ do bất kỳ nguyên nhân nào hoặc cho nhận noãn, phôi hiến tặng.
Theo đồng thuận ICMART (2009), tỷ lệ có thai lâm sàng (clinical pregnancy rates – CPR) là số trường hợp có thai lâm sàng trên 100 chu kỳ kích thích buồng trứng, chu kỳ chọc hút noãn hoặc chu kỳ chuyển phôi. Thai lâm sàng được tính là khi siêu âm thấy túi thai, kể cả thai ngoài tử cung [21], [27].
Kết quả của chúng tôi nhận được, sau 340 chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh, có 146 trường hợp có beta hCG (+) chiếm 42,9%, trong đó 138 chu kỳ có thai lâm sàng chiếm 40,6% (xem biểu đồ 3.3). Không có chu kỳ nào không có phôi để chuyển sau khi rã đông. Kết quả của chúng tôi cao hơn của Đặng Quang Vinh (2003) tỷ lệ có thai lâm sàng là 31,6%, cao hơn của Phan Thanh Lam (2015) tỷ lệ có thai lâm sàng là 22,8% [76]. Có thể là do sự khác nhau về thời điểm nghiên cứu, thiết kế nghiên cứu, chất lượng labo của từng trung tâm. Ngày nay kỹ thuật trữ lạnh chậm đã được thay thế bằng thủy tinh hóa, sự tiến bộ và kinh nghiệm trong việc đông phôi và rã đông, kỹ thuật chuyển phôi tốt, từ đó cải thiện tỷ lệ phôi sống sau rã đông, cải thiện tỷ lệ có thai.
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ thai lâm sàng giữa các tác giả
Nghiên cứu Cỡ mẫu Tỷ lệ có thai lâm sàng (n;%)
Đặng Quang Vinh (2004) [95] 164 46 (28,0%) Zdravka Veleva (2013) [18] 1588 391 (24,6%)
Bo Huan (2014) [19] 12255 5564 (45,4%)
L.F. Doherty (2014) [17] 70 30 (42,8%) Phạm Thị Thanh Lam (2015) [10] 162 37 (22,8%) Samuel Santos-Ribeiro (2015) [16] 1094 357 (32,6%)
Vũ Văn Tâm (2017) [75] 134 49 (36,6%)
Nghiên cứu của chúng tôi 340 138 (40,6%) 4.2.2 Một số yếu tố liên quan đến kết quả chuyển phôi trữ lạnh 4.2.2.1 Tuổi liên quan với tỷ lệ có thai
Tỷ lệ có thai giảm dần theo các nhóm tuổi. Tỷ lệ có thai cao nhất trong nghiên cứu này là nhóm ≤ 30 tuổi với 45,3%, thấp hơn là nhóm 31-35 tuổi với 43,5%, tiếp đến là nhóm 36-39 tuổi với 25,5%, tỷ lệ có thai thấp nhất ở nhóm
≥ 40 tuổi với 15,3%. Tuổi trung bình của nhóm có thai là 31,03 ± 4,2 năm, của nhóm không có thai là 31,39 ± 4,8 năm. Sự khác biệt về tuổi giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p = 0,48 (xem bảng 3.12). Kết quả của chúng tôi tương tự một số tác giả khác nghiên cứu về kết quả chuyển phôi trữ lạnh sau chu kỳ chuyển phôi tươi thất bại. Theo Samuel Santos-Ribeiro (2015) tuổi trung bình là 32,2 ± 4,5 [16]. Theo Z.Veleva (2013), tuổi trung bình là 31,85 ± 4,5, nhóm có thai là 31,2 ± 4,5, nhóm không có thai là 32,5 ± 5,0 [18]. Kết quả của chúng tôi có độ tuổi trung bình thấp hơn của Doherty (2014), tuổi trung bình là 36,34 ± 6,9, nhóm có thai là 36,19 ± 7,1, nhóm không có thai 36,47 ± 6,8, có thể là do sự khác nhau về thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu (340 và 125) và vùng địa lý [17].
4.2.2.2 Thời gian vô sinh liên quan với tỷ lệ có thai
Tỷ lệ có thai giảm dần theo thời gian vô sinh, thời gian vô sinh càng dài thì tỷ lệ có thai càng thấp. Cao nhất ở nhóm < 5 năm với 42,5%, tiếp đến là nhóm 5-10 năm với 36,7%, thấp nhất ở nhóm > 10 năm với 31,3%. Sự khác biệt giữa các nhóm thời gian vô sinh về tỷ lệ có thai không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Thời gian vô sinh nhóm có thai trong chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh là 4,27 + 2,9 năm và nhóm không có thai là 4,71 + 3,0 năm. Sự khác biệt về thời gian vô sinh trung bình giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p
= 0,180 (xem bảng 3.13). Kết quả của chúng tôi cho thấy tỷ lệ có thai giảm dần khi thời gian vô sinh tăng lên, thấp nhất ở nhóm vô sinh > 10 năm, tương tự các tác giả khác. Theo tác giả Vũ Văn Tâm (2017) tỷ lệ có thai cao nhất ở nhóm có thời gian vô sinh < 5 năm với 41,9% [75]. Nhiều tác giả khác đã chứng minh, thời gian vô sinh liên quan đến tỷ lệ có thai. Do đó khi cố gắng thụ thai sau 12 tháng quan hệ tình dục thường xuyên mà vẫn không có kết quả, các cặp vợ chồng nên đi khám sớm hơn để được các bác sĩ tư vấn và điều trị kịp thời.
4.2.2.3 Số ngày dùng estrogen liên quan với kết quả có thai
Nhóm có thai trong chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh có số ngày dùng estrogen trung bình là 14,78 ± 1,1 ngày, nhóm không có thai là 14,88 ± 1,2 ngày. Sự khác biệt giữa hai nhóm là không có ý nghĩa thống kê với p = 0,458 (xem bảng 3.14). Không có bệnh nhân nào phải hủy chu kỳ do niêm mạc quá mỏng hay quá dày. Kết quả của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Vũ Văn Tâm (2017), số ngày chuẩn bị niêm mạc tử cung trung bình là 13,87 ± 1,79 ngày [75].
Cũng theo bảng 3.14, tỷ lệ có thai cao nhất ở nhóm bệnh nhân dùng estrogen ≤ 14 ngày với 45,0%, tiếp đến là nhóm từ 15-16 ngày với 39,9%, thấp nhất là nhóm dùng estrogen ≥ 17 ngày với 36,1%. Tuy nhiên sự khác biệt
giữa các nhóm là không có ý nghĩa thống kê với p = 0,455. Như vậy tỷ lệ có thai giảm theo sự tăng số ngày sử dụng estrogen. Những bệnh nhân phải sử dụng estrogen dài ngày là do sự phát triển của niêm mạc tử cung không thuận lợi hoặc hình thái niêm mạc tử cung không tốt (dạng đậm âm, không đều).
4.2.2.4 Độ dày và hình thái niêm mạc tử cung liên quan với tỷ lệ có thai Kết quả chuyển phôi cho thấy, tỷ lệ có thai ở nhóm niêm mạc dưới 8 mm là 16,0%, nhóm niêm mạc tử cung từ 8,0 đến 10 mm là 41,8%, nhóm niêm mạc từ 10,1 đến 12 mm là 45,5% và ở nhóm niêm mạc từ 12,1 đến 14 mm với 36,0%. Không có trường hợp nào niêm mạc tử cung > 14 mm có thai.
Sự khác biệt tỷ lệ có thai giữa các nhóm niêm mạc tử cung không có ý nghĩa thống kê với χ2 = 8,674; p = 0,07, mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 nhưng giá trị p mà chúng tôi thu được cũng tương đối thấp, cho thấy sự khác biệt về cơ bản có thể tham khảo (xem bảng 3.15). Tỷ lệ có thai cao nhất là nhóm niêm mạc từ 10,1mm đến 12,0 mm. Điều này một lần nữa khẳng định quan điểm, dù là chu kỳ chuyển phôi tươi hay chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh, niêm mạc tử cung từ 8 -14 mm thì tỷ lệ có thai cao hơn các nhóm niêm mạc ngoài khoảng này. Độ dày niêm mạc tối ưu cho việc có thai theo nghiên cứu của chúng tôi là từ 12,1-14mm.
Nhiều tác giả đã chứng minh rằng, hình thái niêm mạc tử cung hình ảnh 3 lá thuận lợi cho phôi làm tổ từ đó gia tăng tỷ lệ có thai bởi vì đây là niêm mạc gần giống sinh lý nhất. Trong nghiên cứu của chúng tôi, hình thái niêm mạc được chia làm hai nhóm: dạng ba lá và dạng khác (bao gồm đậm âm và không đều). Sở dĩ chúng tôi gộp hai nhóm đậm âm và không đều bởi vì hình thái này đều hạn chế sự làm tổ của phôi và giảm tỷ lệ có thai. Dạng đậm âm thường gặp ở niêm mạc tử cung đã chuyển giai đoạn sang chế tiết, có thể do niêm mạc tử cung chịu ảnh hưởng của progesterone sớm. Dạng không đều thường gặp ở những bệnh nhân có tiền sử nạo hút thai nhiều lần, tiền sử phẫu
thuật gỡ dính buồng tử cung, tiền sử viêm niêm mạc tử cung do lậu hoặc chlamidya, với hình thái chỗ dày chỗ mỏng không đều nhau.
Kết quả của chúng tôi cho thấy, tỷ lệ có ở thai nhóm niêm mạc tử cung dạng ba lá là 46,8% cao hơn ở nhóm niêm mạc đậm âm, không đều là 34,1%.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với χ2 = 5,674; p = 0,017; OR = 1,67; CI (1,1 –2,6). Nhóm niêm mạc tử cung dạng 3 lá có tỷ lệ có thai cao gấp 1,67 lần nhóm niệm mạc khác (dạng đậm âm và không đều) (xem bảng 3.16).
Kết quả của chúng tôi tương tự như các tác giả khác khi đều có kết luận độ dày và hình thái niêm mạc tử cung có ảnh hưởng đến tỷ lệ có có thai, như Vương Thị Ngọc Lan (2001), Nguyễn Thị Thu Phương (2006), Yu Wu (2010) và Alka Gahlot (2014) [66],[67],[79],[96].
4.2.2.5 Số phôi, chất lượng phôi chuyển liên quan tới tỷ lệ có thai
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy khả năng làm tổ của một phôi trong chu kỳ trữ lạnh – rã đông phôi có thể tương đương với khả năng làm tổ của một phôi cùng chu kỳ kích thích buồng trứng (chuyển phôi tươi), nếu phôi sau rã đông có 100% phôi bào còn nguyên vẹn (phôi tốt) [65]. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng đồng thuận Alpha (2011) để đánh giá chất lượng phôi sau rã đông. Phôi độ IV là phôi còn nguyên vẹn không bị thoái hóa, khi nuôi qua đêm có ít nhất một phôi bào phân chia tiếp. Phôi độ III là phôi thoái hóa < 25%, khi nuôi qua đêm có ít nhất một phôi bào phân chia tiếp hoặc các phôi bào tương đối không đồng đều. Phôi độ II là phôi không có phôi bào phân chia tiếp hoặc thoái hóa từ 25- 50% hoặc các phôi bào không đồng đều. Phôi độ I là phôi có > 50% số phôi bào thoái hóa, bào tương tổng thể có màu sẫm, tuy nhiên phôi loại này vẫn có khả năng sống sau chuyển phôi, mặc dù tỷ lệ thấp [49]. Trong nghiên chúng tôi sử dụng thuật ngữ phôi
tốt, tức là các phôi độ III và độ IV. Chúng tôi chia chất lượng phôi làm 3 nhóm: nhóm có ít nhất 2 phôi tốt, nhóm có 1 phôi tốt và nhóm không có phôi tốt nào.
Kết quả nghiên cứu cho thấy, số phôi chuyển trung bình là 3,20 ± 0,9 phôi (xem bảng 3.11). Kết quả của chúng tôi tương đương với tác giả Đặng Quang Vinh (2003) số phôi chuyển trung bình trong chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh là 3,9 ± 1,2 phôi [76]. Số phôi chuyển trung bình của chúng tôi cao hơn so với tác giả Samuel Santos-Ribeiro (2015) tại Bỉ là 1,5±0,5 phôi [16]. Sự khác biệt này là do sự khác nhau về vị trí địa lý và luật pháp tại nước sở tại quy định về số phôi chuyển. Ở các trung tâm trên thế giới, với tự tiến bộ của nuôi phôi đến ngày 5, người ta giảm số lượng phôi chuyển để giảm tỷ lệ đa thai.
Chuyển nhiều phôi với mục đích tăng tỷ lệ có thai nhưng phải đi kèm với những phôi đó có chất lượng tốt thì tỷ lệ có thai mới cao. Ở những bệnh nhân không có phôi tốt để chuyển hoặc chuyển cả phôi tốt lẫn phôi xấu thì tỷ lệ làm tổ của phôi giảm. Sự giảm tỷ lệ làm tổ của những phôi này đến này còn chưa được hiểu rõ. Một số tác giả cho rằng ảnh hưởng của phôi xấu lên những phôi khác có thể làm giảm tỷ lệ làm tổ, những phôi còn nguyên vẹn 100% về bản chất là những phôi có khả năng phát triển và làm tổ cao [65]. Theo bảng 3.17, bệnh nhân được chuyển 3 phôi chiếm tỷ lệ cao nhất với 42,35%, tiếp đến là nhóm được chuyển 4 phôi với 30,88%, nhóm bệnh nhân được chuyển 1 phôi chiếm tỷ lệ thấp nhất với 3,43%. Theo phân tích thấy nếu chuyển 2 phôi thì tỷ lệ có thai tăng lên gấp 1,64 lần so với chuyển 1 phôi với χ2 = 5,13; OR
= 1,64; CI (1,2-1,7). Nếu chuyển 3 phôi thì tỷ lệ có thai tăng lên 0,48 lần so với chuyển 2 phôi với χ2 = 5,201; OR = 0,48; CI (0,25-0,91). Như vậy kết quả của chúng tôi tương đương một số tác giả khác khi nhận xét số lượng phôi