1.2. Tuân thủ điều trị
1.2.2. Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị
Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị được chia làm hai nhóm chính là các phương pháp đánh giá trực tiếp và các phương pháp đánh giá gián tiếp [26].
Phương pháp đánh giá trực tiếp bao gồm các biện pháp như trực tiếp theo dõi quá trình điều trị và phát hiện thuốc trong dịch sinh học. Hiện nay, để phát hiện thuốc trong dịch sinh học có thể định lượng thuốc hoặc các chất chuyển hóa trong máu; định lượng các chất đánh dấu trong máu. Ưu điểm của phương pháp đánh giá trực tiếp là chính xác, đáng tin cậy. Tuy nhiên các phương pháp này rất tốn kém, tốn thời gian, công sức và không thể sử dụng được trong một số trường hợp thực hành lâm sàng.
Phương pháp đánh giá gián tiếp bao gồm biện pháp giám sát điều trị: tự báo cáo của người bệnh; sử dụng dữ liệu của nhân viên y tế hoặc người nhà người bệnh cung cấp. Phương pháp này thường xuyên được sử dụng hơn so với các phương pháp trực tiếp do đơn giản, dễ thực hiện, ít tốn kém, có thể phỏng vấn trực tiếp, đo lường được cả kiến thức, thái độ của đối tượng nghiên cứu, xác định được lý do không tuân thủ điều trị.
Một số phương pháp đánh giá gián tiếp:
a. Phương pháp giám sát điện tử (Electronic medication monitors):
11
Phương pháp này sử dụng các thiết bị giám sát điện tử được tích hợp ngay trên bao bì thuốc và ghi nhận thời điểm bệnh nhân mở hộp thuốc. Nhờ vậy chúng có thể ghi lại việc sử dụng thuốc của bệnh nhân, lưu trữ dữ liệu và cập nhật tình hình sử dụng thuốc.
Nhược điểm của phương pháp là có thể đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc cao hơn thực tế. Sự có mặt của thiết bị cũng nhắc nhở bệnh nhân đang bị giám sát sử dụng thuốc [33].
b. Phương pháp đếm số lượng thuốc (pill count):
Phương pháp này tiến hành kiểm tra số thuốc còn lại của bệnh nhân so với tổng số thuốc được kê giữa hai lần tái khám.
Tuân thủ = 𝑆ố đơ𝑛 𝑣ị 𝑡ℎ𝑢ố𝑐 𝑛ℎậ𝑛−𝑆ố đơ𝑛 𝑣ị 𝑡ℎ𝑢ố𝑐 𝑐ò𝑛 𝑙ạ𝑖 Đơ𝑛 𝑣ị 𝑙𝑖ề𝑢
𝑛𝑔à𝑦 𝑥 𝑠ố 𝑛𝑔à𝑦 𝑔𝑖ữ𝑎 ℎ𝑎𝑖 đợ𝑡 𝑡á𝑖 𝑘ℎá𝑚 x 100%
Chi phí thực hiện không lớn, tính đơn giản và khả năng áp dụng trên thực tế cao là những ưu điểm chính [33].
c. Nhật ký bệnh nhân (patient diaries):
Đây là phương pháp lưu trữ thông tin bệnh nhân sử dụng thuốc thông qua việc ghi chép hàng ngày của chính bệnh nhân. Đánh giá tuân thủ sử dụng cao hơn thực tế là vấn đề thường xuyên gặp phải khi dùng phương pháp này. Khi đối chiếu với phương pháp giám sát điện tử, khoảng 30% có kết quả cao hơn [26].
d. Đánh giá đáp ứng lâm sàng
Phương pháp này có mối liên quan giữa tuân thủ sử dụng thuốc và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân và đánh giá gián tiếp tuân thủ sử dụng thuốc thông qua lâm sàng. Tuy nhiên đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác trong quá trình điều trị. Vì vậy phương pháp này ít được sử dụng trong thực hành [16]
e. Bộ câu hỏi và thang đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc (questionaires and scales):
12
Phương pháp này được thiết kế để giải quyết hạn chế của đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc chỉ dựa trên báo cáo của bệnh nhân. Bộ câu hỏi, thang đánh giá được thiết kế với các câu hỏi có mục đích riêng và giảm sai số do chủ quan của bệnh nhân.
Các thang đánh giá này được phân thành 5 nhóm chính đánh giá các yếu tố: (i) chỉ có tuân thủ sử dụng thuốc, (ii) tuân thủ sử dụng thuốc và rào cản đối với tuân thủ, (iii) chỉ có rào cản đối với tuân thủ, (iv) niềm tin liên quan đến tuân thủ sử dụng thuốc, (v) niềm tin và rào cản đối với tuân thủ [26]. Một số bộ câu hỏi được sử dụng để đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc gồm:
Thang đánh giá tuân thủ BMQ (Brief about Medicines Questionnaire): là bảng câu hỏi tự báo cáo của người bệnh để sàng lọc sự tuân thủ và các rào cản tuân thủ. Gồm có 3 tiêu đề câu hỏi chính và nhiều câu hỏi phụ để đánh giá cách người bệnh dùng từng loại thuốc trong tuần, hiệu quả của thuốc, cảm giác khó chịu khi dùng thuốc, những khó khăn khi dùng thuốc [41]. Bộ câu hỏi này thường được áp dụng đối với các bệnh đái tháo đường, trầm cảm. Ưu điểm là đánh giá được niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị và khó khắn trong việc ghi nhớ thuốc. Nhược điểm là câu hỏi phức tạp, không đánh giá được mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân, quá trình thu thập số liệu có thể tốn nhiều thời gian hơn so với các bộ câu hỏi khác.
Thang báo cáo tuân thủ sử dụng thuốc the Medication Adherence Rating Sacle (MARS) [35]:
Thang đánh giá tuân thủ: bao gồm 10 câu hỏi với cách tính điểm đơn giản để đánh giá hành vi và thái độ đối với kiểm soát bệnh tật nói chung. Thang này đánh giá cả niềm tin và các rào cản trong tuân thủ sử dụng thuốc, thái độ sử dụng thuốc và kiểm soát bệnh nói chung trong 1 tuần trước đó.
13
Tính đồng nhất của thang Mars là chưa rõ ràng. Tác giả Thompson và cộng sự đã chỉ ra mối tương quan cao khi áp dụng trên bệnh nhân tâm thần phân liệt, do vậy nó được sử dụng hạn chế trong các bệnh tâm thần mãn tính.
Thang đánh giá tuân thủ Self – efficacy for Appropriate (SEAMS): là thang đo kiểu Likert 13 mục, 3 điểm tập trung vào hiệu quả của bản thân trong quản lý bệnh mạn tính, đồng thời đo lường các rào cản đối với việc tuân thủ thuốc, với độ tin cậy hệ số alpha là 0,89 và 0,88; tương ứng với các nhóm dân số có trình độ thấp và cao. Do đó thang đo phù hợp với sự quản lý của các bệnh mạn tính [40].
SEAMS có câu hỏi đơn giản và hữu ích trong quản lý phòng khám nhưng có hạn chế là khó chấm điểm.
Thang đánh giá tuân thủ Morisky tám mục (MMAS – 8: Eight Item Morisky Medication Adherence Scale) được Morisky và các cộng sự phát triển vào năm 2008 [39], thang tuân thủ Morisky-8 bao gồm 7 câu hỏi đóng "có/không" và 1 câu hỏi có 5 mức độ trả lời. Các câu hỏi tập trung vào hành vi tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân, đặc biệt liên quan đến liều (ví dụ: quên uống thuốc), để phát hiện các rào cản đối với tuân thủ sử dụng thuốc. . Vì vậy các rào cản đối với việc tuân thủ có thể được xác định rõ ràng và nhiều nơi [37]. MMAS – 8 được đánh giá cao trong xác định tuân thủ đối với các bệnh mạn tính tại cộng đồng như cao huyết áp, tâm thần phân liệt, rối loạn lưỡng cực…[38]. MMAS – 8 cũng được dịch ra hơn 80 thứ tiếng và được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới. Tại Việt Nam MMAS – 8 cũng đã được dịch và đánh giá tính giá trị, độ tin cậy, độ đặc hiệu bởi Nguyen Thang, với hệ số Cronback’ alpha = 0,60, độ tin cậy của thử nghiệm lại = 0,62 (KTC 95%; 0,22 – 0,81) [31].
Đặc điểm của các thang đánh giá tuân thủ điều trị được liệt kê tại bảng 1.9:
14
Bảng 1. 2. Các thang đánh giá tuân thủ điều trị Thang
đánh giá
Số câu hỏi
Độ tin
cậy Nhược điểm
Áp dụng cho bệnh nhân có trình độ
dân trí thấp
Dễ tính điểm ngay MAQ 4 0,61 Phụ thuộc trả lời
của bệnh nhân Có Có
MMAS-
8 8 0,83 Phụ thuộc trả lời
của bệnh nhân Có Có
SEAMS 13 0,89 Phụ thuộc trả lời
của bệnh nhân Có Không
BMQ
3 (3 câu hỏi
lớn với nhiều câu
hỏi nhỏ)
Không áp dụng
Đánh giá liệu pháp và hồi
tưởng
Không Không
Hill- Bone
14 (có 9 câu
hỏi liên quan đến
tuân thủ điều trị)
0,65 Phụ thuộc trả lời
của bệnh nhân Không Không
MARS 10 0,75 Phụ thuộc trả lời
của bệnh nhân Không Có
1.2.2.2. Lựa chọn thang đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân rối loạn tâm thần
Một phương pháp đánh giá được coi là lý tưởng khi thỏa mãn các yếu tố: (1) chi phí thấp, (2) dễ tiến hành, (3) độ tin cậy cao, (4) linh hoạt và (5) có khả năng
15
áp dụng trên thực tế. Tuy vậy mỗi phương pháp đều có những hạn chế riêng và không có phương pháp nào được coi là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc. Trên thực tế, sử dụng bộ câu hỏi hay thang đánh giá là một trong các phương pháp hay sử dụng nhất do tính thuận tiện, chi phí thấp và độ tin cậy chấp nhận được.
Thang đánh giá Morisky-8 có số câu hỏi không quá nhiều nên dễ áp dụng trên số lượng bệnh nhân lớn, khả năng áp dụng trên lâm sàng cao hơn. Tác giả Abegaz và cộng sự đã tiến hành rà soát tất tất cả các nghiên cứu đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân tăng huyết áp từ tháng 1/2009 tới tháng 3/2016 sử dụng thang Morisky-8, kết quả có tới 28 nghiên cứu từ 15 quốc gia với tổng cộng 13.688 bệnh nhân tham gia [12]. Như vậy khi đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp, phần lớn các nghiên cứu lựa chọn thang Morisky-8.
Khi so sánh phương pháp đếm số lượng thuốc với phương pháp sử dụng thang đánh giá Morisky-8 có mối tương quan về kết quả giữa hai phương pháp này. Các bệnh nhân được phân loại tuân thủ sử dụng thuốc theo Morisky-8 tương đồng trên 75% so với phương pháp đếm số lượng thuốc [27].
Sử dụng ngưỡng phân loại < 6 điểm để đánh giá mối tương quan giữa tuân thủ sử dụng thuốc và kiểm soát huyết áp, độ nhạy của thang Morisky-8 đạt 93% và độ đặc hiệu 53%. Tuy nhiên trong nghiên cứu lặp lại tại Hàn Quốc năm 2014, độ nhạy và độ đặc hiệu của thang Morisky-8 khi sử dụng ngưỡng phân loại không tuân thủ (< 6 điểm) chỉ 64,3% và 72,9% [25]. Khi nâng điểm phân loại không tuân thủ lên 7 điểm thì độ nhạy là 82,1% và độ đặc hiệu là 39,9%. Việc tăng điểm phân loại tuân thủ làm tăng độ nhạy nhưng làm giảm độ đặc hiệu của bộ câu hỏi. Mặc dù vậy điều này được chấp nhận trên thực hành lâm sàng do chúng ta quan tâm tới việc phát hiện bệnh nhân tuân thủ kém và không kiểm soát huyết áp hơn là bệnh nhân tuân thủ tốt và kiểm soát huyết áp. Nghiên cứu tại Trung Quốc do
16
Morisky là đồng tác giả năm 2013 cũng sử dụng ngưỡng phát hiện bệnh nhân không tuân thủ là < 7 điểm [27].
Cũng theo một tổng quan đánh giá có hệ thống năm 2020 các nghiên cứu từ 1/1/2007 đến 31/12/2017 về việc tuân thủ uống thuốc chống loạn thần của bệnh nhân rối loạn tâm thần: trong tổng số 457 phương pháp khác nhau thì phương pháp dùng các thang đo tự báo cáo chiếm tỷ lệ cao nhất 116 nghiên cứu (25,4%).
Theo đó, phương pháp tự báo cáo bao gồm: Bảng câu hỏi về tuân thủ điều trị (Morisky và cộng sự, 2008), Thang đánh giá mức độ tuân thủ tóm tắt (BARS) (Byerly et al., 2008); Thang đánh giá tuân thủ thuốc (MARS) (Thompson và cộng sự, 2000) và Thang đánh giá bác sĩ lâm sàng (CRS) (Kemp và cộng sự, 1996).
Đây là phương pháp phổ biến nhất để đánh giá tuân thủ điều trị bằng thuốc chống loạn thần đường uống ở bệnh nhân [27].