1.2. Tuân thủ điều trị
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị
WHO đã đưa ra 5 yếu tố ảnh hưởng, liên quan đến sự tuân thủ bao gồm:
Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe; Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân: kiến thức về bệnh, sự căng thẳng về tâm lý, niềm tin về điều trị, niềm tin tôn giáo, nhân khẩu học…; Các yếu tố liên quan đến quá trình trị liệu: độ phức tạp của phác đồ điều trị, thời gian điều trị, những lần điều trị thất bại trước đó, tác dụng không mong muốn của thuốc….; Các yếu tố liên quan đến đặc điểm bệnh; Các yếu tố liên quan đến kinh tế - xã hội: tình trạng thất học, thất nghiệp, điều kiện sống, cách xa trung tâm điều trị, chi phí thuốc điều trị cao….[18]. Một nghiên cứu tổng quan có hệ thống của Higashi và các cộng sự cho thấy: các yếu tố liên quan tích cực đến tuân thủ điều trị là một mối quan hệ trị liệu tốt với bác sĩ và nhận thức về lợi ích của thuốc. Nhóm nghiên cứu cũng chỉ ra các nguyên nhân chính của sự không tuân bao gồm: thiếu hiểu biết, niềm tin về thuốc, lạm dụng chất. Hậu quả chính của việc không tuân thủ là nguy cơ tái phát cao hơn, tăng khả năng nhập viện và tự sát [24]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Lê Phúc
17
Việt về xác định tỷ lệ bỏ thuốc của người bệnh và các yếu tố ảnh hưởng tại huyện Thường Tín tỉnh Hà Tây là 21,6% và các nguyên nhân chủ yếu dẫn đến chủ yếu là cảm thấy không cần dùng thuốc bệnh nhân cũng có thể khỏi bệnh là 54,5% và 22,7% người bệnh lại thấy bệnh không hề thuyên giảm khi dùng thuốc; ngoài ra còn có một số nguyên nhân khác như già yếu không thể điều trị chiếm 9,1%; mệt mỏi khi dùng thuốc chiếm 9,1%; kinh tế khó khăn chiếm 4,5% [5]. Một nghiên cứu khác tại huyện Tiên Lữ Hưng Yên năm 2002 cho thấy người bệnh tâm thần bỏ thuốc chiếm 17% phân bố theo nghề nghiệp nông dân chiếm 88,9%, theo trình độ học vấn trung học cơ sở là 48,2% và tỷ lệ này giảm xuống còn 3,7% ở nhóm từ trung học phổ thông trở lên. Tỷ lệ bệnh nhân cảm thấy không cần uống thuốc bệnh cũng thuyên giảm chiếm 63%. Ngoài ra nguyên nhân không có sự quan tâm của gia đình dẫn đến việc không tuân thủ điều trị cũng chiếm tỷ lệ cao với 25,9%; già yếu không thể điều trị chiếm 18,5% và 11,1% cảm thấy mệt khi dùng thuốc [8].
Các yếu tố về kinh tế - xã hội
Một số yếu tố được báo cáo có ảnh hưởng đáng kể đến TTĐT: tình trạng kinh tế xã hội thấp, nghèo đói, mù chữ, trình độ học vấn thấp, thất nghiệp, thiếu mạng lưới hỗ trợ xã hội có hiệu quả, điều kiện sống không ổn định, khoảng cách xa từ nơi ở đến trung tâm điều trị, chi phí vận tải cao, chi phí thuốc cao, thay đổi môi trường, văn hóa và đặt niềm tin vào bệnh và điều trị, và rối loạn chức năng gia đình.
Tuổi cũng là một yếu tố được báo cáo có liên quan đến TTĐT, tuy nhiên không nhất quán. Yếu tố này cần được đánh giá riêng cho từng điều kiện, và nếu có thể, cần theo các đặc tính của bệnh nhân và theo nhóm tuổi phát triển. TTĐT ở trẻ em và thanh thiếu niên khoảng từ 43-100%, với mức trung bình 58% ở các nước đang phát triển. Các tài liệu liên quan đến TTĐT ở người lớn tuổi báo cáo rằng tỉ lệ tuân thủ khoảng từ 38% - 57%. Tỉ lệ TTĐT ở trẻ em thường cao do trẻ
18
em lệ thuộc vào sự chăm sóc của cha mẹ. Trong khi đó tỉ lệ này ở người lớn tuổi lại thấp do sự suy giảm chức năng và nhận thức ở người lớn tuổi, bên cạnh đó là nhiều bệnh kèm theo cộng với phác đồ điều trị phức tạp cản trở sự TTĐT ở họ.
Nhiều nghiên cứu chứng minh có sự ảnh hưởng của giới đối với TTĐT, trong đó các bằng chứng cho thấy phụ nữ có khả năng không TTĐT cao hơn nam giới. Ngược lại, một số nghiên cứu lại cho thấy không có sự khác biệt về TTĐT ở hai giới.
Những yếu tố được xem là then chốt quyết định thành công trong cải thiện TTĐT đó là gia đình, cộng đồng và các tổ chức xã hội của bệnh nhân (như nhóm đồng đẳng).
Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe
Có tương đối ít nghiên cứu được thực hiện về ảnh hưởng của các yếu tố thuộc hệ thống chăm sóc sức khỏe đối với TTĐT. Trong khi đó, một mối quan hệ tốt giữa bệnh nhân và bác sỹ có thể cải thiện đáng kể sự tuân thủ. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng các yếu tố liên quan đến mối quan hệ thầy thuốc bệnh nhân (thời gian gặp bác sỹ, tiếp tục được chăm sóc bởi bác sỹ, phong cách giao tiếp và phong cách cá nhân của bác sỹ) là quan trọng hơn nhiều so với các yếu tố dân số xã hội (tuổi, giới, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân và tình trạng sức khỏe).
Mối liên quan trị liệu giữa bác sĩ và bệnh nhân luôn luôn hữu ích. Việc cung cấp cho bệnh nhân biết về những điều không mong đợi khi dùng thuốc, tác dụng phụ thường gặp của thuốc sẽ giúp cải thiện sự TTĐT. Nếu bệnh nhân tin tưởng vào kiến thức của bác sĩ, vào khả năng phán đoán của bác sĩ, họ sẽ chấp nhận dùng thử loại thuốc nào đó để chờ đợi hiệu quả sắp đến. Nghiên cứu cho thấy, nếu bệnh nhân được thông tin về tác dụng phụ của thuốc, thì tỉ lệ xuất hiện tác dụng phụ cao hẳn nhưng tỉ lệ ngưng điều trị lại giảm hẳn. Một số bệnh nhân cho rằng điều trị bằng thuốc là thần dược, một số khác lại xem thuốc như kẻ thù. Do đó, khi thỏa thuận trị liệu với bệnh nhân, bác sĩ nên nêu rõ lý do điều trị, cũng như lợi ích của
19
việc điều trị và nguy cơ có thể có khi điều trị.
Những yếu tố tác động tiêu cực đến TTĐT liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe bao gồm: dịch vụ y tế kém phát triển, hệ thống phân phối thuốc kém, thiếu kiến thức và đào tạo cho các nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe về quản lý bệnh mãn tính, tham vấn ngắn, sự làm việc quá sức của nhân viên y tế, năng lực yếu kém của hệ thống giáo dục bệnh nhân và cung cấp theo dõi, không có khả năng thiết lập hỗ trợ cộng đồng và khả năng tự quản lý, thiếu kiến thức về tuân thủ và các biện pháp can thiệp hiệu quả để cải thiện nó.
Các yếu tố liên quan đến điều kiện bệnh tật
Một số yếu tố tác động mạnh mẽ đến sự TTĐT đó là mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, mức độ khuyết tật (thể chất, tâm lý, xã hội và nghề nghiệp), tỉ lệ tiến triển và mức độ nghiêm trọng của bệnh, và sự sẵn có của phương pháp điều trị hiệu quả. Tác động của các yếu tố này phụ thuộc vào cách chúng ảnh hưởng đến nhận thức của bệnh nhân về nguy cơ, tầm quan trọng của việc theo đuổi điều trị, và các ưu tiên được đặt trên sự tuân thủ.
Các bệnh kèm theo, chẳng hạn trầm cảm (trong trường hợp bệnh nhân đang bị Đái tháo đường hoặc HIV/AIDS), ma túy và nghiện rượu là những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến hành vi TTĐT.
Các yếu tố liên quan đến liệu pháp điều trị
Có nhiều yếu tố liên quan đến liệu pháp điều trị có ảnh hưởng đến sự tuân thủ. Đáng chú ý nhất là sự phức tạp của phác đồ điều trị, thời gian điều trị, điều trị thất bại trước đó, thay đổi thường xuyên trong điều trị, tác dụng có lợi tức thì, tác dụng phụ và sự sẵn có của hỗ trợ y tế để đối phó với chúng.
Nổi bật trong các yếu tố liên quan đến liệu pháp điều trị có ảnh hưởng đến TTĐT chính là tác dụng phụ của thuốc điều trị tâm thần. Có một thực tế không thể phủ nhận rằng các loại thuốc điều trị tâm thần đều có thể gây ra tác dụng phụ và mức độ nghiêm trọng của tác dụng phụ trên mỗi bệnh nhân là khác nhau.
20
Hiện nay, có rất nhiều các tác dụng phụ của các nhóm thuốc điều trị tâm thần đã được ghi nhận như: tăng cân, lo lắng, bồn chồn, mất ngủ, khô miệng, buồn nôn, tiêu chảy, đổ mồ hôi, nhức đầu, chóng mặt, giảm ham muốn tình dục, run và khó khăn trong tình dục [24].
Bên cạnh đó, áp lực về kinh phí của quá trình điều trị cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Chi phí thuốc cao hơn khả chi trả chính là một rào cản với việc sử dụng thuốc cũng như tuân thủ điều trị.
Các yếu tố liên quan đến người bệnh
Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân bao gồm nguồn lực, kiến thức, thái độ, niềm tin, nhận thức và kỳ vọng của bệnh nhân.
Một số yếu tố liên quan đến bệnh nhân được báo cáo có ảnh hưởng đến TTĐT là: sự lãng quên, căng thẳng tâm lý xã hội, lo lắng về tác dụng phụ, động lực thấp, kiến thức và kỹ năng trong việc quản lý các triệu chứng bệnh và điều trị không đầy đủ, thiếu tự nhận thức về cần thiết của điều trị, niềm tin tiêu cực liên quan đến hiệu quả của việc điều trị, không tin tưởng vào việc chẩn đoán, thiếu nhận thức về nguy cơ sức khỏe liên quan đến bệnh, hiểu lầm các hướng dẫn điều trị, không chấp nhận việc giám sát, không mong đợi vào việc điều trị; thiếu sự tham gia vào việc theo dõi, tham vấn, động lực, hành vi, hoặc các lớp tâm lý trị liệu; tuyệt vọng và cảm xúc tiêu cực; sợ phụ thuộc vào thuốc, sự lo lắng về sự phức tạp của các phác đồ điều trị và cảm thấy bị kì thị bởi bệnh.
Động lực để bệnh nhân TTĐT bị ảnh hưởng bởi giá trị mà họ đặt lên trên phác đồ điều trị (tỉ lệ chi phí – lợi ích) và mức độ tự tin vào việc họ có thể thực hiện được. Việc hình thành dựa trên động lực nội tại của bệnh nhân bằng cách nâng cao nhận thức về tầm quan trọng của việc TTĐT, và tăng cường sự tự tin của bệnh nhân bằng cách xây dựng các kỹ năng tự quản lý, là những mục tiêu điều trị về hành vi cần phải được giải quyết đồng thời với những vấn đề y sinh để có thể cải thiện tổng thể việc TTĐT.
21
1.3. Tình hình bệnh tâm thần và thực trạng tuân thủ điều trị hiện nay 1.3.1 Tình hình bệnh tâm thần
Theo WHO Năm 2019, cứ 8 người thì có 1 người, tương đương 970 triệu người trên thế giới mắc chứng rối loạn tâm thần, trong đó phổ biến nhất là rối loạn lo âu và trầm cảm [21]. Vào năm 2020, số người mắc chứng lo âu và rối loạn trầm cảm đã tăng đáng kể do đại dịch COVID-19. Ước tính ban đầu cho thấy mức tăng tương ứng là 26% và 28% đối với chứng lo âu và rối loạn trầm cảm nặng chỉ trong một năm [32].
Ở Việt Nam, theo thống kê của Viện sức khỏe tâm thần Trung ương thì tỷ lệ người Việt Nam có khả năng mắc bệnh tâm thần một lần trong đời lên tới 15-20%.
Theo WHO, tại Việt Nam, tỷ lệ mắc 10 chứng rối loạn tâm thần phổ biến trong năm 2014 là 14,2%, trong đó riêng rối loạn trầm cảm chiếm 2,45%. Tỷ lệ tự sát trong năm 2015 là 5,87 trên 100.000 dân [11].
1.3.2 Thực trạng tuân thủ điều trị hiện nay
Tuân thủ có vai trò quan trọng trong hiệu quả điều trị các bệnh mãn tính.
Việc không tuân thủ điều trị sẽ dẫn đến giảm hiệu quả điều trị, tăng tỷ lệ nhập viện và chi phí chăm sóc sức khỏe
Đối với việc tuân thủ điều trị, theo thống kê của WHO, mức độ tuân thủ trung bình chỉ khoảng 50% trên toàn thế giới và thấp hơn ở các nước đang phát triển, trong đó có mối quan hệ mật thiết giữa kiến thức về bệnh tật, về thuốc và việc tuân thủ điều trị.
Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị thường tập trung vào các vấn đề bệnh nhân gặp phải khi sử dụng thuốc. Những lý do thường gặp dẫn đến việc bệnh nhân không tuân thủ điều trị thuốc trong nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi bao gồm hay quên (30%), có các vấn đề khác ưu tiên hơn (16%), bỏ liều (11%), thiếu thông tin về thuốc và phác đồ điều trị (9%) và các yếu tố cảm xúc (7%). Có 27% số người được hỏi không đưa ra được lý do tuân thủ điều trị kém. Bác sỹ cũng là một trong
22
các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân khi kê đơn các phác đồ phức tạp, không giải thích đầy đủ về lợi ích và tác dụng phụ của thuốc, chi phí các loại thuốc cao hoặc không cân nhắc đến lối sống, phong tục tập quán hoặc có mối quan hệ điều trị kém đối với bệnh nhân.
1.3.2.1. Thế giới
Nghiên cứu về tuân thủ điều trị của người bệnh tâm thần phân liệt được thực hiện ở nhiều quốc gia trên thế giới. Tại Nigeria Marco BiBonaventura và các cộng sự sử dụng thang đo tuân thủ Morisky 4 hành vi nghiên cứu trên 200 người bệnh cho thấy kết quả có 8,5% người bệnh tuân thủ điều trị cao, 36% người bệnh tuân thủ trung bình và 55,5% người bệnh tuân thủ điều trị kém. Tương tự vậy, Sanel và cộng sự đã chỉ ra trong 95 người bệnh tâm thần phân liệt tham gia nghiên cứu có 12,6% người bệnh tuân thủ điều trị cao, 50,8% người bệnh tuân thủ trung bình và 37% người bệnh tuân thủ kém. 42,5% tuân thủ điều trị là kết quả nghiên cứu trên 876 người bệnh tâm thần phân liệt điều trị tại cộng đồng. 84,6% người bệnh tuân thủ điểu trị tốt, 15,38% người bệnh tuân thủ kém là kết quả nghiên cứu của Euihyon trên 104 người bệnh tâm thần phân liệt bằng thang đo tuân thủ thuốc (KMARS) [20], [29].
Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị:
Yếu tố liên quan đến quá trình điều trị : 86,19% người bệnh gặp ít nhất một tác dụng không mong muốn của thuốc, gồm : bồn chồn, kích động, run, khó tập trung suy nghĩ, chóng mặt, rối loạn chức năng tình dục, tăng cân, rối loạn tiêu hóa….Nhóm tác giả cũng chỉ ra có mối liên quan giữa sự không tuân thủ thuốc và tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị tâm thần phân liệt [20]. 53,9%
người bệnh bỏ điều trị vì cho rằng điều trị là không hiệu quả và do ảnh hưởng của tác dụng không mong muốn của thuốc gây ra. Các yếu tố liên quan đến thuốc, số lượng và tần suất uống thuốc không phải là yếu tố dự báo việc tuân thủ thuốc.
23
Người bệnh tuân thủ liều thuốc an thần kinh thấy ổn định hơn và tương ứng cho thấy xuất hiện nhiều dấu hiệu ngoại tháp hơn [17] .
1.2.3.2. Việt Nam
❖ Tuân thủ điều trị của người bệnh tâm thần phân liệt :
Ở Việt Nam, tuy có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh tâm thần phân liệt nhưng đa số là nghiên cứu về dịch tễ học, phục hồi chức năng, điều trị, hậu quả của bệnh tâm thần phân liệt, có ít nghiên cứu về tuân thủ điều trị của người bệnh tâm thần phân liệt. Nghiên cứu của Lê Thị Tuyền tại Lương Sơn tỉnh Hòa Bình năm 2013 trên 126 người bệnh tâm thần phân liệt được điều trị ngoại trú tại cộng đồng. Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệ người bệnh có thực hành đạt về tuân thủ điều trị thấp chỉ chiếm 31%, trong đó, thực hành uống thuốc điều trị trong chương trình chăm sóc sức khỏe tại cộng đồng chiếm 96,8% ; thực hành uống thuốc theo hướng dẫn của sổ y bạ của cán bộ y tế chiếm 96,4% ; 80,2% người bệnh thực hành duy trì thuốc đều đặn trong 1 tháng ; 65,1% người bệnh thực hành về lĩnh thuốc đúng hẹn [4]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hải Tại bệnh viện tâm thần trung ương 2 năm 2022 thì tỷ lệ tuân thủ điều trị của người bệnh là 76,53% và không tuân thủ là 23,47% [7]. Lý do không tuân thủ điều trị là quên uống thuốc, do thấy bệnh ổn nên không tái khám hoặc không thấy đỡ. Tỷ lệ người bệnh tuân thủ điều trị theo chẩn đoán là rối loạn tâm thần và hành vi là 60,20%, các bệnh thần kinh là 16,32%. Tuân thủ điều trị và biểu hiện bệnh : Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị và biểu hiện bệnh đã có sự khác biệt so với cặp tỷ lệ không tuân thủ điều trị - biểu hiện bệnh. Với bệnh nhân tuân thủ điều trị thì biểu hiện bệnh theo kết quả khảo sát: bệnh ổn định chiếm 90,00%; đỡ những có triệu chứng chiếm 8,00%; bệnh không đỡ: 2,00%. Với bệnh nhân không tuân thủ điều trị thì biểu hiện bệnh theo kết quả khảo sát: bệnh ổn định chiếm 41,30%; đỡ nhưng còn triệu chứng chiếm 50,00%; bệnh không đỡ chiếm 8,70%
[7].