Phương pháp nghiên cứu

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2. Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: mô tả, cắt ngang.

- Cỡ mẫu được tính theo công thức của nghiên cứu mô tả [10]:

n=Z2× p . q d2

Trong đó:

n: Cỡ mẫu tối nghiên cứu tối thiểu.

Z là hệ số tin cậy, Z1-α/2 = 1,96, α = 0,05 (mức ý nghĩa thống kê)

d: Độ chính xác mong muốn=Khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quần thể -theo ý tưởng của người nghiên cứu.

p là tỷ lệ ước tính của những bệnh nhân có giai đoạn xơ hoá gan từ F2 trở lên

q = 100%-p

Do không tìm thấy tỷ lệ % trong các nghiên cứu trước nên lấy p là tỷ lệ bệnh nhân XHG từ giai đoạn F2 trở lên trong nhóm bệnh nhân NAFLD. Có khoảng 10-30% NAFLD là NASH và 15- 25% NASH diễn tiến đến xơ hoá gan [23] nên ta có thể ước lượng chỉ số p là 7.5%.

Chọn d= 0.05 với α=0.05 và Z2= 1.96 với độ tin cậy 95%

Thế vào công thức tính mẫu

n = 1.962x 0.075 x 0.925/0.052 =106

Vậy cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu này là: n = 106 bệnh nhân GNM.

2.2.2. Các biến số nghiên cứu 2.2.2.1. Tuổi và phân nhóm tuổi:

Tuổi được tính đến năm tiến hành nghiên cứu và chia thành 3 nhóm: nhóm< 40 tuổi, nhóm 40 - 60 tuổi và nhóm ≥ 60 tuổi.

2.2.2.2. Giới tính:

Chia 2 nhóm: nam và nữ.

2.2.2.3. Tiền sử:

Chia làm các nhóm như uống rượu nhiều (> 30g/ngày), không uống rượu hay uống rượu không đáng kể (< 20g/ngày), enzym gan tăng, nhiễm vi-rút, đái tháo đường, rối loạn mỡ

máu, gan nhiễm mỡ, dùng thuốc mạn tính, ít vận động.

2.2.2.4. Lý do khám bệnh:

Chia 2 nhóm: nhóm có lý do khám bệnh như enzym gan tăng, nhiễm vi-rút (HBsAg hay anti HCV dương), mệt, đau bụng, vàng da và các nguyên nhân khác không do bệnh lý gan mật và nhóm không có triệu chứng đi kèm

2.2.2.5. Bệnh lý đi kèm:

Chia làm các nhóm có bệnh đi kèm như nhiễm vi-rút, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu và các bệnh lý khác không liên quan đến bệnh gan mật như viêm tụy cấp, viêm dạ dày, hội chứng ruột kích thích…

* Chẩn đoán đái tháo đường:

Chúng tôi không dùng tiêu chuẩn HbA1c trong chẩn đoán, do đó chúng tôi chọn tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế Thế Giới năm 1998 và được xác định lại năm 2002. Chẩn đoán xác định đái tháo đường nếu có 1 trong 3 tiêu chuẩn dưới đây và phải có ít nhất 2 lần xét nghiệm ở 2 thời điểm khác nhau:

(1) Glucose huyết bất kỳ ≥ 200mg/dl, kèm 3 triệu chứng

lâm sàng kinh

điển gồm ăn nhiều, uống nhiều, sụt cân không giải thích được.

(2) Glucose huyết đói ≥ 126 mg/dl.

(3) Glucose huyết 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 200mg/dl khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose uống.

*Chẩn đoán rối loạn mỡ máu:

- Cholesterol toàn phần: định lượng theo phương pháp so màu enzyme, kỹ thuật CHOP-PAP (test quang phổ men) với kit Cholesterol FS* (DiaSys).

- Triglycerid: định lượng theo phương pháp so màu enzyme với kit Triglycerid GPO-PAP.

- HDL-cholesterol (HDL-c): định lượng bằng phương pháp Burstein và Lopes Virella với kỹ thuật CHOP-PAP. LDL- cholesterol (LDLc): tính gián tiếp theo công thức Friedewald.

- Theo bảng phân loại III điều trị rối loạn lipid máu ở người

lớn [55]: chẩn

đoán rối loạn mỡ máu khi có kết quả xét nghiệm có bất thường

một trong những

thành phần lipid sau:

+ Triglycerid > 150mg/dl + Cholesterol > 200mg/dl + HDL-c < 40mg/dl

+ LDL- c > 130mg/dl

*Chẩn đoán hội chứng chuyển hóa

Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa của IDF áp dụng cho khu vực châu Á-Thái Bình Dương (2005):

- Tiêu chuẩn chính: tăng VB (≥ 90 cm ở nam, ≥ 80 cm ở

nữ).

- Tiêu chuẩn phụ: kết hợp với 2 trong 4 tiêu chuẩn dưới đây:

+ Tăng TG (≥ 1,7 mmol/L), hoặc tiền sử đã điều trị RLLP máu.

+ Giảm HDL-C (≤ 1,03 mmol/L ở nam và ≤ 1,29 mmol/L ở nữ)), hoặc tiền sử đã điều trị RLLP máu.

+ THA (HATT ≥ 130 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 85 mmHg)

hoặc tiền

sử điều trị THA.

+ RLGMLĐ (glucose ≥ 5,6 mmol/L hoặc giảm dung nạp glucose), hoặc tiền sử có ĐTĐ týp 2 [27].

* Chẩn đoán tăng huyết áp:

Đo huyết áp bằng máy huyết áp kế đồng hồ được kiểm chuẩn và đo lại bằng huyết áp kế cột thuỷ ngân LPK2 sản xuất tại Nhật Bản.

- Các điều kiện trước khi đo huyết áp:

+ Nghỉ ngơi, thoải mái ít nhất 5-10 phút trước khi đo HA.

+ Không uống cà phê, các loại đồ uống có cafein 30 phút trước khi đo.

+ Không uống rượu và các loại thuốc kích thích giao cảm như: thuốc chống ngạt mũi, thuốc nhỏ mắt làm giãn đồng tử...

trước khi đo HA

+ Tư thế đối tượng: ngồi trên ghế, lưng được nâng thẳng, tay để trần và nâng ngang tim.

- Kỹ thuật đo huyết áp:

+ Dùng băng cuốn tay đúng tiêu chuẩn về kích thước.

+ Băng cuốn đặt ngang mức tim dù bệnh nhân ở tư thế nào, mép dưới băng cuốn trên nếp lằn khuỷu 3 cm.

+ Sau khi áp lực hơi trong băng cuốn làm mất mạch

quay, bơm tiếp

thêm 30 mmHg nữa và sau đó hạ cột thủy ngân từ từ (2 mmHg/giây).

+ Sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác

định HATT,

chọn thời điểm tiếng đập biến mất (pha) V để xác định HATTr.

+ Đo huyết áp cả hai tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sự khác biệt gây ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên.

Phân loại huyết áp theo JNC VI (1997) và khuyến cáo Hội tim mạch Việt Nam (2010):

Bảng 2.1. Phân độ huyết áp theo JNC (1997) Phân độ huyết áp HATT(mmHg) HATTr

(mmHg) HA tối ưu

HA bình thường HA bình thường - cao

< 120

<130 130-139

Và Và Hoặc

<80

<85 85-89

THA độ I 140-159 Và/ hoặc 90-99

THA độ II 160-179 Và/ hoặc 100-109

THA độ III ≥180 Và/ hoặc ≥110

2.2.2.6. Triệu chứng cơ năng:

Chia thành các nhóm như không có triệu chứng, có triệu chứng như mệt, đau bụng, chán ăn, buồn nôn, đầy bụng, vàng da, nhóm có từ 2 triệu chứng kể trên và nhóm có các triệu chứng khác.

2.2.2.7. Triệu chứng thực thể:

Chia thành các nhóm như không có triệu chứng, có triệu chứng như gan to, vàng da…

2.2.2.8. Chỉ số nhân trắc -Chỉ số BMI:

Đo chiều cao và cân nặng. Đơn vị biểu thị: cân nặng là kilogram (kg), chiều cao là mét (m). BMI được tính dựa vào công thức sau:

BMI được phân thành 3 nhóm theo tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì của Tổ chức Y tế Thế giới (2000) cho người Châu Á Thái Bình Dương ở bảng 2.1 [48].

Bảng 2.2. Phân loại BMI

PHÂN LOẠI BMI

Gầy <18,5

Bình thường 18,5-22,9

Béo phì

Dư cân 23-24,9

Béo độ 1 25-29,9

Béo độ 2 ≥30

[

- Chỉ số WHR:

Đo vòng bụng (VB) ở eo bụng, là điểm giữa bờ dưới của

mạng sườn

và điểm trên mào chậu. Đối tượng đứng thẳng, tay buông

thõng, ngực ưỡn,

nhìn thẳng về phía trước và đo ở cuối thì thở ra

+ Đo vòng mông (VM) ở mức nhô nhất phía sau mấu chuyển lớn xương đùi chiếu ngang gò mu. Nếu khó xác định, để đối tượng cử động khớp hang rồi sờ vào đầu mấu chuyển lớn để xác định điểm mấu chuyển. Khi đó, đối tượng đứng thẳng, cơ mông chùng, bỏ hết vật dụng trong túi quần để có thể đo chính xác từng mm.

+ Khi đo dây không bị xoắn, bị lệch, thước phải nằm vuông góc với trục của thân (nghĩa là nằm song song với mặt đất).

Tính chỉ số WHR (waist hip ratio): WHR = VB/VM (Chỉ số

eo/mông):

Theo tiêu chuẩn WHO áp dụng cho khu vực châu Á - Thái Bình Dương

(2/2000): BMI ≥ 23 kg/m2 được gọi là thừa cân và béo; VB tăng

khi ≥ 90 cm

ở nam giới, ≥ 80 cm ở nữ giới hoặc WHR tăng khi ≥ 0,9 ở nam

giới, ≥ 0,85 ở

nữ giới được gọi là béo bụng [27].

2.2.2.9. Xét nghiệm cơ bản

- Hb giảm <12g/dl đối với nữ và < 13g/dl đối với nam;

bạch cầu tăng > 10.000/mm3 hay giảm < 4.000/mm3, tiểu cầu giảm < 100 x 109/L.

- Creatinin tăng > 1,6 mg/dl (giới hạn bình thường trên:

1,6 mg/dl)

- Glucose huyết đói tăng > 126 mg/dl 2.2.2.10. Xét nghiệm sinh hóa gan mật:

- ALT, AST tăng khi > 40 U/ L (giới hạn bình thường trên của bệnh viện Quốc tế Minh Anh là 40U/L)

- Phân nhóm ALT gồm 3 nhóm < 40 U/ L, 40 – 120 U/L và >

120 U/L.

- Bilirubin tăng khi > 1,2 mg/dl (giới hạn bình thường trên: 1,2 mg/dl)

- GGT tăng khi > 60 U/L (giới hạn bình thường trên: 60 U/L), ALP tăng khi > 306 U/L (giới hạn bình thường trên: 306 U/L).

- Albumin giảm khi < 3,5g/dl (giới hạn bình thường trên:

3,5).

2.2.2.11. Siêu âm gan:

Ghi nhận kết quả SA gan khi làm kỹ thuật ARFI gồm gan to, thô, nhiễm mỡ, bờ gan không đều, cấu trúc không đồng nhất.

Siêu âm gan được tiến hành tại khoa thăm dò chức năng Bệnh viện Quốc tế Minh Anh do bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh làm siêu âm.

Sử dụng máy siêu âm MEDISON SONOACE 8000 Live của Hàn Quốc, đầu dò 3,5MHz có dạng lồi cầu (Conver).

Chương trình thực hiện siêu âm 2 chiều.

Hình 2.1. Máy siêu âm MEDISON SONOACE 8000 Live của Hàn Quốc

* Chuẩn bị bệnh nhân:

Cho bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 6 giờ trước siêu âm. Tư thế bệnh nằm ngửa, 2 tay gối lên đầu và được vén áo đến ngang mũi ức để bộc lộ phần bụng cần thiết trong lúc siêu âm. Tư thế bệnh nhân có thể thay đổi nằm nghiêng trái hoặc phải trong quá trình siêu âm.

* Phương pháp siêu âm:

- Bệnh nhân được yêu cầu hít vào sâu và nín thở cho mỗi mặt cắt, gan được khảo sát với các mặt cắt sau:

- Mặt cắt dọc qua động mạch chủ bụng với đầu dò đặt ngay đưới mũi ức để đo chiều cao và đánh giá gan trái.

- Mặt cắt dọc qua đường giữa đòn phải với đầu dò đặt ngay dưới bờ sườn để đo chiều cao gan phải. Sau đó di chuyển đầu dò để quét tia về phía phải qua bình diện thận phải khảo sát vang âm nhu mô gan. Thực hiện mặt cắt dọc phải bên là mặt cắt quan trọng để đánh giá sự khác biệt độ vang âm giữa nhu mô gan và vỏ thận trên cùng một độ sâu.

- Mặt cắt ngang bắt đầu ngay dưới mũi ức để quan sát các tĩnh mạch gan và gan trái. Sau đó di chuyển đầu dò để thực hiện mặt cắt dưới sườn phải khảo sát sự phân đôi và các nhánh tĩnh mạch cửa trong gan, đánh giá vang âm nhu mô gan và sự giảm âm về phía sau gan.

- Mặt cắt kẽ liên sườn phải ngang bình diện thận phải quan sát tốt nhất cấu trúc vang âm của nhu mô gan.

- Các cấu trúc khác của gan cũng như các cơ quan khác trong ổ bụng cũng được khảo sát ở các mặt cắt và tư thế thích hợp. Thời gian trung bình cho một trường hợp siêu âm bụng là 15 phút. Kết quả siêu âm được ghi nhận theo một mẫu thống

nhất. Chúng tôi chỉ điều chỉnh bộ phận hiệu chỉnh biên độ âm vang biến thiên theo độ sâu (Time gain compensation). Sau khi GNM được đánh giá dương tính trên màn hình và hiện tượng giảm âm về phía sau nếu có, để hoàn tất việc khảo sát siêu âm.

Chẩn đoán GNM bằng siêu âm 2 chiều theo Hagen-Ansert.

Hình ảnh GNM qua siêu âm 2 chiều, thời gian thực có biểu hiện đặc trưng, tăng biên độ vang âm nhu mô gan với cấu trúc vang âm đồng nhất, kết cấu chặt chẽ và mịn hạt.

Mức độ nhiễm mỡ gan được đánh giá qua: sự tăng âm về phía sau, độ cách biệt vang âm giữa nhu mô gan và vỏ thận; sự rõ ràng, mờ đi hay biến mất vang âm của thành tĩnh mạch cửa trong gan. Vang âm nhu mô gan được so sánh với vang âm vỏ thận bình thường ở cùng một độ sâu qua mặt cắt dọc bên P. GNM được chia thành 3 mức độ: nhẹ, vừa và nặng, sau khi đã loại trừ các bệnh viêm gan và xơ gan [6],[61].

* GNM mức độ nhẹ:

Vang âm nhu mô gan tăng, cấu trúc vang âm đồng nhất, kết cấu chặt chẽ, mịn hạt.

Độ cách biệt vang âm giữa nhu mô gan và vỏ thận rõ.

Vang âm thành của tĩnh mạch cửa trong gan rõ ràng.

* GNM mức độ vừa:

Vang âm nhu mô gan tăng mạnh, cấu trúc vang âm đồng nhất, kết cấu chặt chẽ, mịn hạt.

Độ cách biệt vang âm giữa nhu mô gan và vỏ thận rõ.

Vang âm thành của tĩnh mạch cửa trong gan mờ.

Có giảm âm phía sau gan.

* GNM mức độ nặng:

Vang âm nhu mô gan tăng rất mạnh (có hình ảnh đặc trưng gan sáng), cấu trúc vang âm đồng nhất, kết cấu chặt chẽ, mịn hạt.

Độ cách biệt vang âm giữa nhu mô gan và vỏ thận rất rõ.

Mất vang âm thành của các nhánh chính và ngoại biên của tĩnh mạch cửa trong gan. Không thấy mạch máu.

Giảm âm về phía sau gan tăng.

2.2.2.12. Siêu âm dàn hồi gan -Thực hiện kỹ thuật ARFI

Các bệnh nhân được đo độ đàn hồi của gan tại Bệnh viện Quốc tế Minh Anh bằng máy Siemens ACUSON S2000 (ACUSON S2000, Virtual Touch tissue; Siemens Healthcare, Erlangen, Germany) có cài đặt tính năng ghi hình ARFI trên đầu dò cong 4C1, đa tần số 1- 4MHz và phần mềm định lượng sờ mô ảo (Virtual Touch Qualification: VTQ) (hình 2.1)

Hình 2.2. Máy siêu âm Siemens Acuson S2000 và đầu dò

4C1 có cài đặt tính

năng ARFI tại Bệnh viện Quốc tế Minh Anh

Hình 2.3. Thực hiện kỹ thuật ARFI tại bệnh viện - Các bước đo độ đàn hồi gan:

+ Bệnh nhân nằm ngữa, tay phải dạng tối đa để dưới đầu

và đầu nghiêng

qua trái. Đầu dò được bôi gel và để trên da bệnh nhân giữa các xương sườn từ đường nách trước đến đường trung đòn với hướng cắt dọc khoang gian sườn, tương ứng với thùy phải của gan (hình 2.2).

+ Điều chỉnh chế độ định lượng sờ mô ảo (VTQ) trên nút

‘Features’. Tại thời điểm này, nút ‘Update’ đã được kích hoạt.

+ Bấm nút ‘Select’, chọn ‘Liver Assessment’, chọn ‘Site’

ở thùy phải(chọn phân thùy VII, VIII) sau đó đặt ROI (5mm x 10mm) ở vị trí không có mạch máu, đường mật, thường cách mặt da 3-4 cm, tương ứng với cách bề mặt bao gan tối thiểu 1,5 cm. Đặt ROI ở vị trí này giúp sự khác biệt kết quả của các lần

đo rất thấp, độ sâu tối đa là 8 cm. Mặc dù SWV có thể khác nhau tùy mỗi độ sâu nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa.

+ Người khám không ấn đầu dò vào da bệnh nhân trong khi quét, yêu cầu bệnh nhân ngưng thở đồng thời bấm nút

‘update’ để đo khi đã chắc chắn trên hình SA B mode không có

hình ảnh di động của gan. Khi người khám ấn nút ‘update’, một lần đo đã được thu nhận. Máy sẽ liệt kê SWV (m/s) cũng như vùng ROI và độ sâu (hình 2.3). Khi kết quả đo không giá trị, màn hình sẽ hiển thị biểu tượng “X.XX”, nghĩa là mức tin cậy nội tại được xác định bằng thuật toán ước tính vận tốc biến dạng < 0,8 trong thang điểm 0-1. Điều này có nghĩa SWV được đánh giá bởi chùm SA theo dõi khác nhau quá nhiều và không đáng tin cậy. Đây là tính năng an toàn để đảm bảo kết quả đo có giá trị. Sau đó bấm nút ‘Select’ để lưu kết quả, bấm nút

‘Freeze’ để tiếp tục lần đo SWV thứ 2. Đo tổng cộng 10 lần, sau đó bấm nút ‘Report’ để có TB cộng và ĐLC của 10 lần đo, được tính theo đơn vị m/s

+ Đo thất bại khi không có lần nào thành công sau 10 lần đo hay tỷ lệ đo thành công < 60% hay IQR ≥ 30%.

- Đơn vị tính vận tốc sóng biến dạng (SWV) là m/s được đo bằng chùm siêu âm quy ước theo dõi cùng một đầu dò. Kết quả SWV là trung bình cộng của 10 lần đo.

* Các điểm cắt đánh giá XHG của nhà sản xuất máy Siemens S2000 đề nghị:

Bảng 2.3. Bảng phân độ xơ hoá gan với kỹ thuật siêu âm đàn hồi VTQ-SIEMENS (phân độ theo Metavir)

Mức độ xơ hoá

Ý nghĩa Vận tốc sóng ngang

Đơn vị

F0 Bình thường v < 1.23 m/s

F1 Xơ hoá nhẹ v = 1.23-1.34 m/s

F2 Xơ hoá vừa v = 1.35-1.55 m/s

F3 Xơ hoá nặng v = 1.56-1.86 m/s

F4 Xơ gan v > 1.86 m/s

- Kết quả thu được sau khi thực hiện siêu âm đàn hồi gan với kỹ thuật ARFI

Hình 2.4. Kết quả siêu âm đàn hồi gan với tính năng ARFI tại BVQT Minh Anh